吳天霞,徐凌燕,邵衛(wèi)娟
(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種主要發(fā)生在生育年齡女性的自身免疫性疾病,可累及全身所有臟器,是一種致死性的疾病。我國SLE 的患病率較高,大樣本的一次性調(diào)查顯示,我國SLE的患病率為70/10萬人,婦女中則高達113/10 萬人[1]。SLE 患者 的 生 育 能力正常,但對胚胎及胎兒均會產(chǎn)生不良影響。妊娠后母體處于高雌激素環(huán)境,可以誘發(fā)SLE 活動,10%~30%的SLE患者在妊娠期和產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情復(fù)發(fā)或加重。筆者通過對本院47 例妊娠合并SLE患者的分析,總結(jié)護理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 2008年1月至2014年7月,本院收治妊娠合并SLE 患者47例,均符合1997年美國風濕協(xié)會(ARA)修訂的診斷標準[1],孕前確診45例,本次妊娠中確診2 例。47 例患者年齡19~38歲,平均27.5歲;孕周25~39周,均為單胎;初 產(chǎn) 婦43 例,經(jīng) 產(chǎn) 婦4 例;45 例SLE 病 程1.5~14.0年,活動期21例,穩(wěn)定期26例。
1.2 結(jié)果 藥物流產(chǎn)1例,自然分娩7例,剖宮產(chǎn)39例;43 例患者病情控制相對穩(wěn)定,在產(chǎn)后4~7d出院,風濕科隨診;4 例患者病情危重,出現(xiàn)多臟器受累,于產(chǎn)后1~5d轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院進一步治療。1例因25周病情重度活動行乳酸依沙吖啶引產(chǎn),2例死胎,1例因為早產(chǎn)極低體重兒,家屬因經(jīng)濟原因放棄搶救,1例因新生兒合并嚴重唇腭裂、大量腹水放棄搶救,其余42例新生兒存活。
2.1 孕期護理 對SLE妊娠患者密切隨訪,監(jiān)測病情變化。建立患者檔案,記錄電話號碼,定期電話隨訪,督促患者用藥及返院復(fù)查。妊娠20周內(nèi)每4~6周隨訪1次,妊娠20~28周每2 周隨訪1次,在妊娠28周后每周隨訪1 次,直至分娩,出現(xiàn)病情活動隨時調(diào)整激素劑量。告知患者遵醫(yī)囑使用波尼松口服,持續(xù)整個孕期,勿突然停用糖皮質(zhì)激素,以免造成腎上腺皮質(zhì)功能衰竭[2-4]。妊娠易誘發(fā)病情活動,告知患者出現(xiàn)皮疹加重、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、下肢浮腫、尿中泡沫增多等病情活動的征象及腹痛、陰道流血流液隨時返院復(fù)診。SLE患者活動期血清中大量免疫復(fù)合物及補體在胎盤沉積,使血管內(nèi)皮細胞受損,并激發(fā)凝血系統(tǒng)形成局部微血栓,導致管壁增厚,宮腔狹窄,造成胎盤絨毛發(fā)育不良,胎盤血供受影響,妊娠早期容易流產(chǎn),晚期易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)生長受限。孕期可以通過B超、胎兒心電圖、超聲心動圖監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況,32周以上做胎心監(jiān)護。囑患者左側(cè)臥位,教會孕婦正確數(shù)胎動的方法,做好自我監(jiān)測,一旦發(fā)現(xiàn)胎動異常及時就診。本組孕前確診SLE的45例患者在孕期規(guī)則服藥者43 例,其中24例病情穩(wěn)定,19 例出現(xiàn)了病情活動,遵醫(yī)囑及時增加藥量后病情得以控制;本次妊娠中確診的2例患者分別在孕25周和孕28周發(fā)現(xiàn)血壓增高、蛋白尿,初步診斷為子癇前期重度,進一步的檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫痛、皮疹,實驗室檢查后明確診斷,此2例患者病情危重,出現(xiàn)多臟器受累;出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限15例,8例孕婦自我監(jiān)測感覺胎動減少就診發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫,經(jīng)及時剖宮產(chǎn),未發(fā)生新生兒窒息。
2.2 產(chǎn)時護理 因患者長期使用激素進行治療,在分娩時使用應(yīng)激劑量,分娩當天及產(chǎn)后3d調(diào)整加大激素用量,口服改為靜脈用甲強龍,靜脈滴注30min 以上,之后減少用量過渡至維持用藥量。患者病情控制良好,無頭盆不稱,無胎兒宮內(nèi)窘迫,可以陰道試產(chǎn)。須行剖宮產(chǎn)者術(shù)前充分準備,特別是處于活動期者,易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC),告知患者家屬有切除子宮的可能,術(shù)前制定大出血急救預(yù)案,備好急救物品藥品。對于溶血性貧血者,備洗滌紅細胞。麻醉前預(yù)留兩條靜脈通路,以備大出血時快速輸液、輸血。胎兒娩出后,每小時按壓宮底,評估子宮質(zhì)地,觀察宮底高度,用容積法或稱重法正確估計陰道流血量。塞碘仿紗條者,若陰道流血明顯,要考慮到宮腔里的紗條已經(jīng)浸濕,須及時匯報醫(yī)生,同時關(guān)注陰道流血的性狀,有無血凝塊,切口敷料滲血情況,腹腔引流液的量,抽血時針頭是否容易堵塞,全身皮膚黏膜淤點瘀斑等DIC 征象。本組7例成功陰道分娩,總產(chǎn)程4.0~12.5h;4例剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血800~2 000ml,在一次性出血達100ml時即報告醫(yī)生,經(jīng)輸液、促宮縮、輸濃縮紅細胞治療,愈后良好;2例剖宮產(chǎn)者因發(fā)現(xiàn)切口敷料滲血,及時發(fā)現(xiàn)DIC,經(jīng)積極補充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血漿后,DIC糾正。
2.3 新生兒護理 新生兒紅斑狼瘡是一種由于SLE 母親體內(nèi)的抗SSA 抗體或抗SSB 抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi),造成新生兒出生時出現(xiàn)面部蝶形紅斑、血液系統(tǒng)輕度異常以及心臟傳導阻滯的疾病。皮膚損害和其他非心臟表現(xiàn)是短暫的,常在出生后6個月左右消失[5]。出生后做好新生兒皮膚護理,注意觀察全身皮膚有無紅斑;保持局部清潔、干燥,盡量避免使用油浴及日曬。本組新生兒在本院住院期間未診斷有新生兒紅斑狼瘡;2例新生兒因心率偏慢,行心電圖檢查排除房室傳導阻滯;5例出現(xiàn)不同程度的貧血,輸注紅細胞后貧血糾正;1例以黃疸為主要表現(xiàn),有拒奶、嘔吐、興奮,經(jīng)頭顱CT 發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血,治療期間密切監(jiān)測生命體征,抬高床頭,保持氣道通暢,觀察前囟飽滿程度,減少搬動,操作盡量集中,減少刺激,經(jīng)治療護理后未發(fā)生后遺癥。
2.4 產(chǎn)褥期護理
2.4.1 血栓的預(yù)防與護理 SLE 患者除各種血管病變外,還存在異常的循環(huán)免疫復(fù)合物、補體及抗內(nèi)皮細胞抗體等易致血管內(nèi)皮損傷的因素,從而更易出現(xiàn)血栓形成和栓塞。產(chǎn)褥期是SLE 患者高危期,有發(fā)生血栓栓塞的風險,產(chǎn)后前4d應(yīng)嚴密監(jiān)測[6]。因此,指導患者正確穿戴加壓彈力襪,盡早床上翻身活動,主動被動活動雙下肢及上肢,關(guān)注肢體腫脹疼痛、腹痛、胸悶胸痛等情況;囑患者多飲水,防止血液濃縮;下肢水腫明顯者,予抬高下肢20~30°。當下肢靜脈血栓形成時,予臥床休息,避免用力;嚴禁擠壓下肢,每天在同一部位測量,比較周徑,髕骨上緣10cm 處為大腿周徑,髕骨下緣15cm 處為小腿周徑,并做好標記,使測量位置固定;皮下注射低分子肝素鈣,使用期間注意觀察有無牙齦出血、黑便、鼻衄等出血傾向;關(guān)注D-二聚體、出凝血時間、纖維蛋白原等實驗室指標。本組3例產(chǎn)后3~5d血栓形成,1例為腸系膜靜脈血栓,2例為下肢靜脈血栓,經(jīng)治療護理后好轉(zhuǎn),未發(fā)生肺栓塞。
2.4.2 感染的預(yù)防和護理 感染是威脅SLE 患者生命的重要原因之一。激素和免疫抑制藥的全身使用以及低蛋白血癥可導致多種細菌、病毒和條件致病菌感染[7]。加上患者產(chǎn)后抵抗力低,胎盤剝離面存在,非常容易發(fā)生感染。因此護士在日常護理過程中嚴格遵循無菌操作原則,做好手衛(wèi)生;保持環(huán)境的空氣流通,減少陪護;囑患者注意休息,不可過度疲勞;產(chǎn)褥期褥汗較多,及時更換衣褲,防止呼吸道感染;做好皮膚護理,保持口腔清潔和口腔黏膜完整;勤換護理墊,保持外陰清潔;每天測量體溫4次,關(guān)注體溫變化趨勢及CPR等實驗室指標。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,現(xiàn)配現(xiàn)用;產(chǎn)后不宜喂奶者,及早給予回奶,禁止使用含雌激素類回奶藥物,可用維生素B6和芒硝外敷,防止奶脹引發(fā)乳腺炎。本組患者產(chǎn)后最高體溫38.9℃,未發(fā)生嚴重感染。
SLE與妊娠相互影響,會導致一系列不良妊娠結(jié)局,加強對SLE病情與妊娠相互關(guān)系的認識,加強圍妊娠期管理,密切監(jiān)測妊娠后的病情變化,及時對癥治療,是避免SLE患者不良妊娠轉(zhuǎn)歸、改善SLE妊娠患者的預(yù)后、提高SLE 妊娠母嬰存活率的關(guān)鍵。護理的重點是教育患者加強對疾病的認識,提高孕期服藥的依從性,做好產(chǎn)時產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥的護理及新生兒護理。
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