吳天霞，徐凌燕，邵衛(wèi)娟

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種主要發(fā)生在生育年齡女性的自身免疫性疾病，可累及全身所有臟器，是一種致死性的疾病。我國SLE 的患病率較高，大樣本的一次性調(diào)查顯示，我國SLE的患病率為70／10萬人，婦女中則高達113／10 萬人［1］。SLE 患者 的 生 育 能力正常，但對胚胎及胎兒均會產(chǎn)生不良影響。妊娠后母體處于高雌激素環(huán)境，可以誘發(fā)SLE 活動，10%～30%的SLE患者在妊娠期和產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情復(fù)發(fā)或加重。筆者通過對本院47 例妊娠合并SLE患者的分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2014年7月，本院收治妊娠合并SLE 患者47例，均符合1997年美國風濕協(xié)會（ARA）修訂的診斷標準［1］，孕前確診45例，本次妊娠中確診2 例。47 例患者年齡19～38歲，平均27.5歲；孕周25～39周，均為單胎；初 產(chǎn) 婦43 例，經(jīng) 產(chǎn) 婦4 例；45 例SLE 病 程1.5～14.0年，活動期21例，穩(wěn)定期26例。

1.2 結(jié)果 藥物流產(chǎn)1例，自然分娩7例，剖宮產(chǎn)39例；43 例患者病情控制相對穩(wěn)定，在產(chǎn)后4～7d出院，風濕科隨診；4 例患者病情危重，出現(xiàn)多臟器受累，于產(chǎn)后1～5d轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院進一步治療。1例因25周病情重度活動行乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，2例死胎，1例因為早產(chǎn)極低體重兒，家屬因經(jīng)濟原因放棄搶救，1例因新生兒合并嚴重唇腭裂、大量腹水放棄搶救，其余42例新生兒存活。

2 護 理

2.1 孕期護理 對SLE妊娠患者密切隨訪，監(jiān)測病情變化。建立患者檔案，記錄電話號碼，定期電話隨訪，督促患者用藥及返院復(fù)查。妊娠20周內(nèi)每4～6周隨訪1次，妊娠20～28周每2 周隨訪1次，在妊娠28周后每周隨訪1 次，直至分娩，出現(xiàn)病情活動隨時調(diào)整激素劑量。告知患者遵醫(yī)囑使用波尼松口服，持續(xù)整個孕期，勿突然停用糖皮質(zhì)激素，以免造成腎上腺皮質(zhì)功能衰竭［2－4］。妊娠易誘發(fā)病情活動，告知患者出現(xiàn)皮疹加重、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、下肢浮腫、尿中泡沫增多等病情活動的征象及腹痛、陰道流血流液隨時返院復(fù)診。SLE患者活動期血清中大量免疫復(fù)合物及補體在胎盤沉積，使血管內(nèi)皮細胞受損，并激發(fā)凝血系統(tǒng)形成局部微血栓，導致管壁增厚，宮腔狹窄，造成胎盤絨毛發(fā)育不良，胎盤血供受影響，妊娠早期容易流產(chǎn)，晚期易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)生長受限。孕期可以通過B超、胎兒心電圖、超聲心動圖監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，32周以上做胎心監(jiān)護。囑患者左側(cè)臥位，教會孕婦正確數(shù)胎動的方法，做好自我監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)胎動異常及時就診。本組孕前確診SLE的45例患者在孕期規(guī)則服藥者43 例，其中24例病情穩(wěn)定，19 例出現(xiàn)了病情活動，遵醫(yī)囑及時增加藥量后病情得以控制；本次妊娠中確診的2例患者分別在孕25周和孕28周發(fā)現(xiàn)血壓增高、蛋白尿，初步診斷為子癇前期重度，進一步的檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫痛、皮疹，實驗室檢查后明確診斷，此2例患者病情危重，出現(xiàn)多臟器受累；出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限15例，8例孕婦自我監(jiān)測感覺胎動減少就診發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，經(jīng)及時剖宮產(chǎn)，未發(fā)生新生兒窒息。

2.2 產(chǎn)時護理 因患者長期使用激素進行治療，在分娩時使用應(yīng)激劑量，分娩當天及產(chǎn)后3d調(diào)整加大激素用量，口服改為靜脈用甲強龍，靜脈滴注30min 以上，之后減少用量過渡至維持用藥量。患者病情控制良好，無頭盆不稱，無胎兒宮內(nèi)窘迫，可以陰道試產(chǎn)。須行剖宮產(chǎn)者術(shù)前充分準備，特別是處于活動期者，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC），告知患者家屬有切除子宮的可能，術(shù)前制定大出血急救預(yù)案，備好急救物品藥品。對于溶血性貧血者，備洗滌紅細胞。麻醉前預(yù)留兩條靜脈通路，以備大出血時快速輸液、輸血。胎兒娩出后，每小時按壓宮底，評估子宮質(zhì)地，觀察宮底高度，用容積法或稱重法正確估計陰道流血量。塞碘仿紗條者，若陰道流血明顯，要考慮到宮腔里的紗條已經(jīng)浸濕，須及時匯報醫(yī)生，同時關(guān)注陰道流血的性狀，有無血凝塊，切口敷料滲血情況，腹腔引流液的量，抽血時針頭是否容易堵塞，全身皮膚黏膜淤點瘀斑等DIC 征象。本組7例成功陰道分娩，總產(chǎn)程4.0～12.5h；4例剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血800～2 000ml，在一次性出血達100ml時即報告醫(yī)生，經(jīng)輸液、促宮縮、輸濃縮紅細胞治療，愈后良好；2例剖宮產(chǎn)者因發(fā)現(xiàn)切口敷料滲血，及時發(fā)現(xiàn)DIC，經(jīng)積極補充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血漿后，DIC糾正。

2.3 新生兒護理 新生兒紅斑狼瘡是一種由于SLE 母親體內(nèi)的抗SSA 抗體或抗SSB 抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，造成新生兒出生時出現(xiàn)面部蝶形紅斑、血液系統(tǒng)輕度異常以及心臟傳導阻滯的疾病。皮膚損害和其他非心臟表現(xiàn)是短暫的，常在出生后6個月左右消失［5］。出生后做好新生兒皮膚護理，注意觀察全身皮膚有無紅斑；保持局部清潔、干燥，盡量避免使用油浴及日曬。本組新生兒在本院住院期間未診斷有新生兒紅斑狼瘡；2例新生兒因心率偏慢，行心電圖檢查排除房室傳導阻滯；5例出現(xiàn)不同程度的貧血，輸注紅細胞后貧血糾正；1例以黃疸為主要表現(xiàn)，有拒奶、嘔吐、興奮，經(jīng)頭顱CT 發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血，治療期間密切監(jiān)測生命體征，抬高床頭，保持氣道通暢，觀察前囟飽滿程度，減少搬動，操作盡量集中，減少刺激，經(jīng)治療護理后未發(fā)生后遺癥。

2.4 產(chǎn)褥期護理

2.4.1 血栓的預(yù)防與護理 SLE 患者除各種血管病變外，還存在異常的循環(huán)免疫復(fù)合物、補體及抗內(nèi)皮細胞抗體等易致血管內(nèi)皮損傷的因素，從而更易出現(xiàn)血栓形成和栓塞。產(chǎn)褥期是SLE 患者高危期，有發(fā)生血栓栓塞的風險，產(chǎn)后前4d應(yīng)嚴密監(jiān)測［6］。因此，指導患者正確穿戴加壓彈力襪，盡早床上翻身活動，主動被動活動雙下肢及上肢，關(guān)注肢體腫脹疼痛、腹痛、胸悶胸痛等情況；囑患者多飲水，防止血液濃縮；下肢水腫明顯者，予抬高下肢20～30°。當下肢靜脈血栓形成時，予臥床休息，避免用力；嚴禁擠壓下肢，每天在同一部位測量，比較周徑，髕骨上緣10cm 處為大腿周徑，髕骨下緣15cm 處為小腿周徑，并做好標記，使測量位置固定；皮下注射低分子肝素鈣，使用期間注意觀察有無牙齦出血、黑便、鼻衄等出血傾向；關(guān)注D－二聚體、出凝血時間、纖維蛋白原等實驗室指標。本組3例產(chǎn)后3～5d血栓形成，1例為腸系膜靜脈血栓，2例為下肢靜脈血栓，經(jīng)治療護理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生肺栓塞。

2.4.2 感染的預(yù)防和護理 感染是威脅SLE 患者生命的重要原因之一。激素和免疫抑制藥的全身使用以及低蛋白血癥可導致多種細菌、病毒和條件致病菌感染［7］。加上患者產(chǎn)后抵抗力低，胎盤剝離面存在，非常容易發(fā)生感染。因此護士在日常護理過程中嚴格遵循無菌操作原則，做好手衛(wèi)生；保持環(huán)境的空氣流通，減少陪護；囑患者注意休息，不可過度疲勞；產(chǎn)褥期褥汗較多，及時更換衣褲，防止呼吸道感染；做好皮膚護理，保持口腔清潔和口腔黏膜完整；勤換護理墊，保持外陰清潔；每天測量體溫4次，關(guān)注體溫變化趨勢及CPR等實驗室指標。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用；產(chǎn)后不宜喂奶者，及早給予回奶，禁止使用含雌激素類回奶藥物，可用維生素B6和芒硝外敷，防止奶脹引發(fā)乳腺炎。本組患者產(chǎn)后最高體溫38.9℃，未發(fā)生嚴重感染。

3 小 結(jié)

SLE與妊娠相互影響，會導致一系列不良妊娠結(jié)局，加強對SLE病情與妊娠相互關(guān)系的認識，加強圍妊娠期管理，密切監(jiān)測妊娠后的病情變化，及時對癥治療，是避免SLE患者不良妊娠轉(zhuǎn)歸、改善SLE妊娠患者的預(yù)后、提高SLE 妊娠母嬰存活率的關(guān)鍵。護理的重點是教育患者加強對疾病的認識，提高孕期服藥的依從性，做好產(chǎn)時產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥的護理及新生兒護理。

［1］中華醫(yī)學會風濕病學分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（5）：342－346.

［2］Ritchie J，Smyth A，Tower C，et al.Maternal deaths in woman with lupus nephritis：a review of published evidence［J］.Lupus，2012，21：534－541.

［3］Chabbert－Buffet N，Amoura Z，Scarabin PY，et al.Pregnane progestin contraception in systemic lupus erythematosus：a longitudinal study of 187patients［J］.Contraception，2011，83：229－237.

［4］Bertero MT.Primary prevention in antiphospholipid antibody carriers［J］.Lupus，2012，21：751－754.

［5］楊閔，劉毅.風濕疾病與妊娠［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，4（7）：5.

［6］陳適，趙楚楚.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠問題值得關(guān)注［J］.中華風濕病學雜志，2014，18（1）：2.

［7］Huang JW，Hung KY，Yen CJ，et al.Systemic lupus erythematosus and peritoneal dialysis：outcomes and infectious complications［J］.Perit Dial Int，2001，21（2）：143－147.