潘雨萍，馮素文

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)已在臨床廣泛開展并被醫(yī)患雙方所接受。雖然有研究認為婦科腹腔鏡手術(shù)后腸動力恢復較開腹手術(shù)快［1］，但由于麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腹腔內(nèi)CO2氣體殘留以及術(shù)后活動受限等原因，部分患者胃腸功能不能如期恢復，出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、排氣排便停止等腸麻痹癥狀，不僅降低了患者舒適度，更增加了術(shù)后腹壁切口愈合不良、腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥的風險，甚至可引發(fā)下肢深靜脈血栓形成［2］、心律失常等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后恢復。因此，促進患者術(shù)后腸道功能的早期康復是婦科手術(shù)患者順利度過術(shù)后恢復期的關(guān)鍵。在快速康復理念的影響下，國內(nèi)外許多學者在促進胃腸道功能恢復、預防術(shù)后腹脹方面進行了廣泛的研究，提出了多種干預方法。本文就近年來相關(guān)研究進行綜述，以期為臨床護理工作提供參考。

1 概 述

腹部或非腹部手術(shù)后，因腸道動力障礙、胃腸道內(nèi)氣體和液體蓄積，導致腸內(nèi)氣體傳輸變緩和術(shù)后排便延遲，稱為術(shù)后腸麻痹。術(shù)后腸麻痹是術(shù)后腸道協(xié)調(diào)運動的暫時性中斷，其持續(xù)時間也是腸道功能恢復的時間，是決定患者術(shù)后康復的主要因素之一。隨著麻醉藥物抑制作用的減弱、術(shù)后時間的延長等，患者胃腸道功能將逐漸恢復，其最先恢復的是小腸，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可蠕動；其次是胃，約24～48h；最后恢復功能的是結(jié)腸，約48～72h［3］，整個胃腸道功能一般于術(shù)后3d可基本恢復正常。

2 腹腔鏡術(shù)后胃腸康復的影響因素

2.1 術(shù)前胃腸道準備不理想 婦科腹腔鏡手術(shù)前腸道準備的目的是避免術(shù)中損傷，促進術(shù)后腸功能恢復，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)前胃腸道準備主要包括禁食以及腸道清潔。各種原因?qū)е碌慕巢灰?guī)范、清潔腸道不徹底或方式方法不正確，均可能影響術(shù)后胃腸功能的及時恢復。

2.2 麻醉方式 腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉，麻醉誘導期面罩正壓給氧，不適當?shù)母邏簹饬骺蓪е履c道脹氣［4］。同時，術(shù)后體內(nèi)殘留的麻醉藥物一定程度上抑制腸蠕動，從而加重腹脹程度。

2.3 手術(shù)刺激 腸道是子宮附件的鄰近器官，手術(shù)操作可使鄰近腸道受到機械刺激，也間接引起機體兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，兒茶酚胺可通過抑制胃動素、胃泌素的分泌而影響腸功能［5］。同時手術(shù)應激，可導致交感神經(jīng)興奮，對小腸運動產(chǎn)生抑制［6］。

2.4 CO2人工氣腹 腹腔鏡手術(shù)過程采用CO2行人工氣腹，CO2被腹膜吸收，可造成局部環(huán)境酸性改變，導致內(nèi)臟神經(jīng)損傷而抑制胃腸蠕動；手術(shù)時間越長，CO2的腹膜吸收越多，所造成的高碳酸血癥更促進了腎臟分泌H＋與重吸收HCO3－，導致機體代謝性堿中毒，間接引起低血鉀而引起或加重腹脹［7］。

2.5 低血鉀 細胞外液的鉀離子濃度對神經(jīng)沖動傳導起著決定性影響。低血鉀可引起腸蠕動減弱或消失，從而引起或加重腹脹。譚衛(wèi)紅［8］研究證實，血鉀濃度低于3.5mmol／L的患者腸蠕動較血鉀高于3.5 mmol／L 的患者恢復慢。而術(shù)前術(shù)后大量輸液、術(shù)前禁食、術(shù)后恢復正常飲食緩慢是導致圍手術(shù)期低血鉀的常見原因，使得圍手術(shù)期低血鉀現(xiàn)象屢見不鮮。

2.6 心理因素 住院期間精神過度緊張和外界環(huán)境改變的雙重刺激，可使患者腸道發(fā)生生理性改變，并產(chǎn)生相應的臨床變化，影響患者排氣［9］。

2.7 其他 術(shù)后疼痛、輸液、留置導尿以及心電監(jiān)護等常使手術(shù)患者術(shù)后活動受限，影響胃腸功能的恢復。

3 干預方法

3.1 規(guī)范術(shù)前腸道準備 術(shù)前腸道的合理化準備對術(shù)后腸蠕動的恢復及術(shù)后腹脹的減輕起著關(guān)鍵性的作用。婦科腹腔鏡術(shù)前腸道清潔方法有傳統(tǒng)灌腸法和口服導瀉法兩種。傳統(tǒng)灌腸法已沿用多年，腸道清潔效果已在臨床實踐中得到證實，但由于操作繁瑣、肛管插入不當可致直腸黏膜損傷［10］、部分患者灌腸時難以忍耐而致灌腸失敗以及電解質(zhì)紊亂等缺陷，目前已逐漸被口服導瀉法所取代。而口服導瀉法藥物選擇品種多樣，其中國產(chǎn)復方聚乙二醇電解質(zhì)散是我國新一代口服全腸道灌洗液，其腸道清潔效果滿意［11］，是目前婦科領(lǐng)域廣泛使用的腸道準備方法。但服用前，護理人員應與患者進行良好的溝通，強調(diào)腸道準備的重要性，協(xié)助配好服用量，指導服用方法和時間，避免過快飲入而致惡心、嘔吐、腹脹等［12］，或自行延長服用時間而影響腸道清潔效果。對個別不宜行該方法的患者，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的方法清潔腸道。

3.2 術(shù)后早期康復鍛煉 有研究表明［13］，腹部手術(shù)后的患者在無禁忌證的情況下，可以早期下床活動。早期下床活動通過體位的變化，可引起腸道反射而促進腸集團式蠕動，加快腸內(nèi)容物的排出［14］。秦秀芳等［15］通過對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后12h拔除導尿管的研究證實，早拔導尿管可以使患者早期起床活動，腸蠕動恢復更快。西方國家對手術(shù)后患者早期康復鍛煉極為重視，多數(shù)醫(yī)院配備有專業(yè)理療師團隊，專門負責圍手術(shù)期患者術(shù)后康復指導。腹腔鏡術(shù)后患者的早期活動應遵循循序漸進的原則，6h內(nèi)可指導家屬協(xié)助患者床上雙下肢被動活動，每小時數(shù)次，6h 后鼓勵患者床上翻身，做一些輕微的動作，如雙上肢伸展、屈腿運動和抬腿運動等，術(shù)后1d鼓勵患者床邊活動，從床邊站立到扶床行走再到室內(nèi)散步，活動量由少到多，2～3次／d，15min／次；也可教會患者一些適合腹腔鏡術(shù)后患者使用的專用康復操，使患者術(shù)后康復鍛煉更加系統(tǒng)化［16－17］。

3.3 加強術(shù)后飲食管理 術(shù)后6h進食流質(zhì)、排氣后進食半流質(zhì)飲食的過渡式飲食方案臨床上已沿用多年。而婦科腹腔鏡手術(shù)與其他腹部手術(shù)相比，其手術(shù)范圍多限于盆腔器官，而且術(shù)中常采用頭低足高位，使腸管滑向上腹部，手術(shù)干擾胃腸道相對較少，因此許多學者對該飲食方案提出了新的觀點。張萍芳等［18］對60例婦科腹腔鏡手術(shù)患者于全麻清醒后即給予進食半流質(zhì)飲食，結(jié)果證實早進食能有效促進胃腸蠕動的恢復，甚至有研究認為經(jīng)腹手術(shù)后患者首次飲食即恢復為普通飲食有利于胃腸功能恢復，且是安全可行的［19－20］。盡管如此，到目前為止仍缺乏可參照的權(quán)威性指南，婦科腹腔鏡手術(shù)后飲食模式的改進尚需進一步的探討。

3.4 采用非藥物干預刺激腸道功能

3.4.1 腹部按摩 患者取仰臥位，暴露腹部皮膚，按摩者在手心滴康撫精油后，輕輕按揉患者小腹3min，再以患者臍為圓心，按順時針方向畫圈按摩患者升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸3min，注意手法輕柔，避開患者手術(shù)部位［21］，注意觀察患者表情、意識，注意傾聽患者主訴，如有異常，立即停止按摩。同時，術(shù)后24h 行體位指導［21］，患者可采取俯臥位，頭低腳高，使臀部高于胸部，每次30min，2次／d；或患者平臥位，在患者臀部墊一軟枕，使殘留的CO2氣體擴散至下腹部并吸收。

3.4.2 咀嚼口香糖 Schuster等［22］嘗試給胃腸外科患者術(shù)后咀嚼口香糖，一方面直接通過迷走神經(jīng)反射，另一方面間接通過促進胃腸激素的釋放及增加唾液和胰液的分泌而促進胃腸激素的分泌和胃腸動力，從而有效加速胃腸功能的恢復。近年來，國內(nèi)也有該方法的研究報道。楊廣清等［23］將婦科微創(chuàng)手術(shù)患者160例隨機分為兩組，觀察組于麻醉清醒后即給予咀嚼無糖口香糖，與對照組（采用常規(guī)護理結(jié)合早期功能鍛煉）比較肛門排氣時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但上述研究存在觀察指標不夠全面等問題。另有研究結(jié)果顯示腹部手術(shù)后咀嚼口香糖對胃腸功能的恢復有促進效果，但單獨使用并無顯著影響［24］。因此，咀嚼口香糖對胃腸功能的恢復情況還有待進一步的認證。

3.4.3 中醫(yī)療法 腹腔鏡術(shù)后，CO2氣腹后濁氣壅滯于中焦不能下降，阻滯于腹部而引起腹脹。足三里是全身性強壯穴，具有理脾胃、和胃消滯功能。徐學森［25］對婦科腹腔鏡術(shù)后患者行利多卡因、地塞米松和維生素B1足三里穴位封閉，可以促進腸道功能恢復，降低腹脹的發(fā)生。穴位按摩能夠調(diào)和局部氣血，使氣血運行通暢，減輕腹脹。韓葉芬等［26］也指出，按摩足三里等穴位并輔以艾灸，作為無創(chuàng)性護理手段，可有效防治腹脹。但以上療法專業(yè)技術(shù)性較強，普遍實施可行性較差。足浴亦是中醫(yī)特色的外治方法之一，是通過水的理化作用及藥物的治療作用，配合足底相應穴位的手法刺激，從而達到治療多種疾病的目的。高志英［27］通過對婦科腹腔鏡術(shù)后患者采用溫水足浴，有效縮短了患者手術(shù)后第1次肛門排氣時間。該方法操作簡單易掌握，但對術(shù)后尚需臥床的患者使用不方便。

3.5 適時藥物干預

3.5.1 術(shù)后早期補鉀 術(shù)后常規(guī)檢查患者血鉀濃度，及時發(fā)現(xiàn)低鉀現(xiàn)象，維持血鉀在正常范圍。自手術(shù)日開始嚴密監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)測得的血鉀值結(jié)合患者的體質(zhì)量、尿量、進食及嘔吐情況等決定補鉀總量。對于術(shù)前血鉀濃度偏低和手術(shù)時間較長的患者加強術(shù)后觀察。

3.5.2 藥物納肛 納肛法是指將藥物塞入肛門，一方面通過直腸黏膜吸收藥物，使藥物發(fā)揮作用，另一方面藥物通過刺激直腸壁上的感覺器，將來自直腸的信號向上傳遞，反射性地引起排便反應以達到排出糞便的治療作用，這在倫雪萍等［28］的研究中已得到證實。該方法操作簡便，無不良反應，但由于制劑頭部較短，注入肛內(nèi)深度短，不能刺激、潤滑直腸深部，故不能將腸道內(nèi)空氣全部排盡?？ㄔ兴镻GF2a衍生物，在產(chǎn)科用于預防產(chǎn)后出血。孫蓮蓮等［29］認為卡孕栓用于治療婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹同樣有效，這為治療腹腔鏡術(shù)后腹脹提供了新的選擇。該研究為卡孕栓（0.5mg）在胃腸動力方面的應用打開了前景，但何種劑量的PGF2a衍生物其促胃腸動力的作用為最優(yōu)目前尚無定論。

3.5.3 西甲硅油口服 西甲硅油是一種穩(wěn)定的表面活性劑，即聚二甲基硅氧烷，可改變消化道中存在于食糜和黏液內(nèi)氣泡的表面張力，并使之分解，釋放出的氣體可以被腸壁吸收或通過腸蠕動而排出。Chen等［30］對局部黏連性小腸梗阻進行了非外科手術(shù)治療的隨機對照試驗，表明本品可有效、安全和簡單地預防腹脹，減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生。此后，陳萍等［31］在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的研究也發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后腹脹發(fā)生率及腹脹程度均明顯輕于對照組，腸蠕動恢復及肛門排氣的時間明顯提前。西甲硅油聯(lián)合磷酸鈉鹽液口服除了能較好地預防術(shù)后腹脹，還能解決磷酸鈉鹽口服導瀉法后術(shù)野充滿氣泡的缺點，而且對糖尿病患者和營養(yǎng)障礙患者亦適用［32］，但由于應用于臨床時間尚短，其安全性及臨床應用價值有待進一步研究。

3.5.4 中藥治療 加減六磨湯由木香、枳殼、烏藥、檳榔等12味藥組成，有行氣止痛、扶正通腑之功效。郭偉堃等［33］研究證實，術(shù)后口服六磨湯能促進患者胃腸功能的恢復，有利于術(shù)后康復。

3.6 加強心理干預 婦科手術(shù)常涉及女性內(nèi)、外生殖器官的切除，患者除具有一般手術(shù)患者共同的心理特征外，還具有女性特有的心理反應。護士應充分了解患者所掌握的疾病情況和對手術(shù)的期望，細心觀察患者情緒和心理變化，以便于采取相應的心理疏導措施，鼓勵患者表達自己的情緒和不愉快的感受，共同探討疾病的應對方法，引導其創(chuàng)造積極、自信、合理的信念。

4 結(jié) 語

心理因素、術(shù)前胃腸道準備不理想、CO2人工氣腹、麻醉抑制等均能影響婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸蠕動的恢復。術(shù)前加強心理干預、規(guī)范腸道準備，術(shù)后通過早期康復鍛煉和飲食干預、及時采取刺激胃腸蠕動的非藥物方法并適時地進行藥物干預，可以有效預防和治療術(shù)后腹脹，促進胃腸功能的恢復。鑒于藥物使用可能發(fā)生不良反應、中藥刺激胃腸道、靜脈輸液增加護理工作量等，護理人員應從影響患者胃腸蠕動恢復的不良因素著手，注重中西醫(yī)結(jié)合護理，并根據(jù)患者身體狀況、個體差異、疾病特點等多因素綜合考慮，盡量選擇適合患者的以預防為主的多聯(lián)合方法，以減少術(shù)后腹脹的發(fā)生，促進患者及早恢復。

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