終末期腎病透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植81例術后危重期的護理

翁峰霞，黃昉芳，衛(wèi)建華，戎丹青

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結81例終末期腎病透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢患者進行甲狀旁腺全切除加前臂移植術后危重期的護理。護理上注重對循環(huán)系統(tǒng)的嚴密監(jiān)護，盡早拔除氣管插管提高患者的舒適度，加強手術部位和移植側前臂的觀察，監(jiān)測鈣離子濃度，做好疼痛的護理,及時排解患者孤獨情緒和注意隱私保護，促進患者甲狀旁腺功能的恢復，使患者平穩(wěn)度過術后危重期。81例患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，均按時轉回?？七M行后續(xù)治療。

關鍵詞：終末期腎?。患谞钆韵俟δ芸哼M癥，甲狀旁腺移植；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.017

慢性腎衰竭最常見并發(fā)癥之一是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，幾乎所有的終末期腎病透析患者均可出現(xiàn)，我國的發(fā)病率為86.55%[1]。SHPT患者早期多采用磷結合劑及活性維生素D沖擊等治療，但沖擊治療可加重鈣磷代謝的紊亂，同時藥物治療亦加重礦物質(zhì)代謝紊亂，且不能停藥[2]。因此，許多患者需要通過手術來治療SHPT?，F(xiàn)階段常用的手術方式是甲狀旁腺全切除(Parathyroidectomy，PTX)加前臂移植術[3]。有研究表明[4]，血液透析3～10年的患者中約有20%需行PTX，血液透析20年的患者約有40%需行PTX。而術后的優(yōu)質(zhì)護理是患者恢復健康和改善生活質(zhì)量的有效保障，尤其在患者術后第1個24 h，是各類早期并發(fā)癥最易發(fā)生的時間，也是移植的甲狀旁腺能否成活、恢復功能的關鍵時期，是術后的危重期，需特別加強監(jiān)測和觀察。2012年3月至2014年6月，本院腫瘤外科為81例終末期腎病透析患者行PTX加前臂移植術，術后入住ICU，經(jīng)護理均安全渡過術后危重期，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組81例，男42例，女39例；年齡18～69歲，平均年齡(45.0±6.1)歲；伴有高血壓64例、糖尿病11例、心臟病3例、腦膜炎1例；12例接受腹膜透析，69例接受血液透析，其中動靜脈內(nèi)瘺患者67例，長期靜脈血液透析置管患者2例；透析時間2～14年，平均透析時間6.1年，透析時間≥10年9例(占比11.1%)，5～9年53例(占比65.4%)，2～4年19例(占比23.5%)；75例患者有骨痛，6例患者存在骨折或畸形，48例患者有皮膚瘙癢，14例患者有明顯的身高縮短。所有患者均接受活性維生素D3沖擊治療(骨化三醇2～4 μg，2次/周，4～8周)，無高鈣血癥者均服用碳酸鈣。所有患者均在術前行甲狀旁腺B超及頸、胸部發(fā)射型計算機體層攝影(ECT)檢查以評估甲狀旁腺的部位、大小及數(shù)目。血液透析患者行標準血液透析治療每周3次，4 h/次，部分患者每周加做血液透析濾過1次，手術前1 d加做血液透析1次；腹膜透析患者繼續(xù)行標準持續(xù)非臥床腹膜透析方案。

1.2手術方法患者全身麻醉，全身麻醉困難患者采用局部浸潤麻醉，采取頸部開放式切口行PTX加前臂移植術。仔細尋找并分離、取出全部甲狀旁腺腺體，術中快速冰凍切片用組織學檢查證實為甲狀旁腺。取相對較小呈彌漫性增生的腺體，置于4℃林格液中，切成約1 mm3的小塊，取30小塊種植于非動靜脈內(nèi)瘺側上肢前臂的肌肉中?；颊咝g后由手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生送至ICU進行監(jiān)護。

1.3結果本組27例患者在術后出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、血壓波動的情況；1例患者出現(xiàn)不能耐受氣管插管的情況；8例患者出現(xiàn)頸部切口少量滲血；2例患者剛開始說話時有聲音嘶啞的現(xiàn)象；1例患者術后發(fā)生移植側前臂腫脹不適；69例患者出現(xiàn)鈣離子濃度過低。全部患者均于術后第1天轉回?？撇》浚M行后續(xù)治療。

2護理

2.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理術后過高或過低的血壓都不利于移植部位甲狀旁腺功能的恢復。術后進行無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓的監(jiān)測，禁忌將袖帶纏繞在有動靜脈內(nèi)瘺或移植側的手臂上監(jiān)測無創(chuàng)血壓，可在下肢進行無創(chuàng)血壓的監(jiān)測。維持動脈收縮壓在90～160 mmHg，平均壓≥70 mmHg。本組20例患者術后動脈收縮壓≥160 mmHg，遵醫(yī)囑予鹽酸烏拉地爾或鹽酸尼卡地平進行降壓；7例患者出現(xiàn)動脈收縮壓≤90 mmHg，予林格氏液或人血白蛋白以擴容，其中有2例患者擴容效果不佳，予間羥胺升壓治療。經(jīng)治療后患者收縮壓均維持在90～150 mmHg之間。

2.2盡早拔除氣管插管患者手術期間大多采用經(jīng)口氣管插管接機械通氣，以保證手術的順利進行。多數(shù)患者麻醉清醒后不能耐受口插管，偶有躁動表現(xiàn)，不利于術后的恢復。當患者麻醉清醒后立即評估患者的呼吸功能，條件允許盡早拔除口插管，護士對拔管后的患者及時進行口腔護理，提高患者的舒適度。本組80例患者麻醉清醒后順利拔除口插管，1例患者因為不能耐受氣管插管，清醒后躁動，護士及時勸阻并講解口插管的作用及留置時間，患者情緒緩和，經(jīng)呼吸鍛煉后順利拔除口插管。

2.3手術切口及手術并發(fā)癥的觀察PTX采取的是頸部切口，部分患者留置頸部皮下引流管。術后第1個24 h是出血和窒息并發(fā)癥最易發(fā)生的時間，也是觀察是否存在頸部神經(jīng)損傷的關鍵時期。密切觀察切口出血及皮下引流管情況，若出現(xiàn)切口滲血或皮下引流量過多及時報告醫(yī)生，同時觀察患者是否有窒息的表現(xiàn)。在患者開始進食和說話時觀察是否有嗆咳和發(fā)聲嘶啞，及時發(fā)現(xiàn)因手術損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)而引起的并發(fā)癥[5]。本組81例患者均未出現(xiàn)窒息現(xiàn)象；8例患者頸部切口有少量滲血(出血量<5 ml)，予以外科換藥；58例患者留置皮下引流管，均未發(fā)生引流不暢的情況，其中2例患者引流量>50 ml，遵醫(yī)囑加用氨甲苯酸和酚磺乙胺等止血藥后，引流量減少；2例患者剛開始說話時有聲音嘶啞的現(xiàn)象，1例觀察數(shù)小時后聲音好轉，1例直至轉科時未見明顯好轉。

2.4甲狀旁腺功能的觀察

2.4.1移植部位的護理移植部位甲狀旁腺的成活是其功能恢復的關鍵，移植側前臂要避免受壓，除不能在該側測量無創(chuàng)血壓外，還應盡量減少不必要的動靜脈穿刺，以避免發(fā)生移植側手臂的血液供應不足。密切觀察移植側手臂有無腫脹、出血等情況，詢問患者是否有不適。本組1例患者主訴移植側前臂腫脹不適，經(jīng)外科醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)是因表皮縫合過緊，予重新縫合后，患者主訴腫脹消失。

2.4.2鈣離子濃度的監(jiān)測甲狀旁腺的切除會導致患者發(fā)生低血鈣[6-7]，表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、手足抽搐，嚴重時可出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息，而移植的甲狀旁腺恢復功能又需要一定的時間。因此維持鈣離子濃度在正常水平非常有必要，一般建議其濃度維持在1.00 mmol/L以上[8]，低于此濃度水平遵醫(yī)囑行靜脈補鈣，采用10%葡萄糖酸鈣30 ml+等滲鹽水20 ml微泵注入。本組69例患者鈣離子濃度<1.00 mmol/L,予以10%葡萄糖酸鈣靜脈補充后鈣離子濃度維持在1.00 mmol/L以上。

2.5疼痛護理疼痛作為患者不舒適的主觀感受，直接影響疾病的預后。終末期腎病透析患者術前大多存在骨痛現(xiàn)象，因長期的鈣磷代謝異常，骨骼中沉積的鈣游離進血液導致骨質(zhì)疏松和骨骼疼痛；而術后手術切口及移植側手臂的疼痛在術后第1個24 h表現(xiàn)尤為明顯。醫(yī)護人員告訴患者確實相信其疼痛的存在，因個體疼痛閾值的不同每例患者對疼痛的耐受能力亦不同，告知患者自主評估疼痛程度的方法，對于疼痛數(shù)字評分(NRS)>4分的患者及時給予止痛治療。本組12例患者術后VAS評分>4分，醫(yī)囑予鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射，其中2例患者肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多后疼痛未緩解，再予嗎啡肌內(nèi)注射后疼痛緩解。

2.6心理疏導與注重隱私保護患者入住ICU后由于家屬不能陪護身邊時常會感覺孤獨與寂寞，加之長期疾病和手術的影響，患者在心理上更具依賴性。護士給予適度的鼓勵和支持，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時告知患者空間和時間，詳細向患者解釋家屬不能陪護的最主要原因是控制感染，取得患者的理解和信任。在患者有生活上的需要時及時給予幫助，并與家屬做好電話聯(lián)系。少數(shù)患者因為長期鈣的異常分布導致面部或形體的畸形，護理中不應在患者面前表現(xiàn)出驚訝等負性情感，注意適當?shù)碾[私保護?；颊咝g后麻醉清醒時，ICU護理人員及時告知患者所處的空間與時間。本組81例患者未有明顯的恐懼與孤獨的表現(xiàn)；1例患者因面部畸形，不愿與醫(yī)護人員交流，護士主動詢問其生理及生活需求，保護其隱私，詳細交接注意事項，患者出科時對護理人員的工作給予充分肯定。

3小結

終末期腎病透析患者行PTX加前臂移植術后第1個24 h的危重期護理至關重要。護理上密切觀察病情變化，做好循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理，在病情允許情況下盡早拔除氣管插管，加強手術切口及手術并發(fā)癥的觀察，監(jiān)測鈣離子濃度，做好移植部位護理、疼痛護理及心理護理，使患者平穩(wěn)度過術后危重期。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0849-03

收稿日期：2015-05-22

作者簡介：翁峰霞(1983-)，女，碩士，主管護師.