陶若冰，楊 翠

（安吉縣人民醫(yī)院，浙江安吉 313300）

自發(fā)性食管破裂并發(fā)液氣胸1例的護(hù)理

陶若冰，楊 翠

（安吉縣人民醫(yī)院，浙江安吉 313300）

食管破裂，自發(fā)性；液氣胸；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2015.03.038

自發(fā)性食管破裂（spontaneous rupture of esophagus，SER）又稱布爾哈夫綜合征（Boerhaave＇s syndrome，BS），系指健康人突然發(fā)生非外傷性的食管壁全層破裂［1］。劇烈嘔吐和急劇運(yùn)動(dòng)是最常見的病因，尤其是暴飲暴食及飲酒后易發(fā)生，也稱之為嘔吐性食管破裂［2］。該病由荷蘭內(nèi)科醫(yī)生Hermann Boerhaave于1724年最先報(bào)道［3］，是較為少見的急性胸部疾患，常易誤診或延誤治療，導(dǎo)致急性縱膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘺、膿胸、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重危及生命，是致死頻率較高的消化道穿孔性疾病之一。2012年3月本院外科成功救治1例SER并發(fā)液氣胸患者，現(xiàn)將急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男性，50歲，飲酒后4h出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐后出現(xiàn)胸悶、胸痛，呼吸急促，休息后無緩解，來院就診。入院查體：意識(shí)清，精神差，痛苦貌，呼吸急促28次/min，體溫36.5℃，脈搏112次/min，血壓110/70mmHg，聽診右肺呼吸音低。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路；行上腹部CT檢查顯示右側(cè)液氣胸（肺組織受壓約40%），立即急診行右胸腔閉式引流術(shù)，引流出食物殘?jiān)痛罅可詈稚后w；行食道造影后確診為食管破裂，立即在全麻下行“右側(cè)開胸探查、食管破裂修補(bǔ)術(shù)加胃空腸造瘺術(shù)”，術(shù)后送ICU，并給予抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療及護(hù)理，住院25d康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 全面評(píng)估病情 SER是一種少見的疾病，在我國的發(fā)病率僅為1/6 000［4］，且該病的隱匿性很強(qiáng)，文獻(xiàn)報(bào)道的誤診或漏診率達(dá)74%～84%［5］。本例患者在入院時(shí)急診醫(yī)生并未立即診斷SER，而是圍繞“胸痛、胸悶”的主訴考慮是否心肌梗死。在充分的護(hù)理評(píng)估后，尤其是追問病史發(fā)現(xiàn)，患者在胸痛發(fā)生前曾經(jīng)頻繁、劇烈嘔吐；患者既往身體健壯無高血壓、糖尿病、高血脂等心肌梗死的高危因素。這些資料的提供，為醫(yī)生明確診斷提供了很好的依據(jù)。

2.2 胸腔閉式引流 文獻(xiàn)報(bào)道［6］，SER的兇險(xiǎn)和致死原因?yàn)樾厍桓腥?，積極的搶救措施是胸腔閉式引流和控制胸腔感染。本例患者入院后立即行胸腔閉式引流，引流出食物殘?jiān)痛罅可詈稚后w約600ml，胸水常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞0.5×1012/L、淀粉酶280U/L、pH值呈酸性，明確診斷為食管破裂并考慮有出血。安置患者半臥位，用雙手固定患者胸壁，囑患者咳嗽，促使胸腔內(nèi)的食物殘?jiān)耙后w排出，減少感染的發(fā)生；引流管保持低位并妥善固定，防止脫出，觀察引流液的量、顏色、性狀，每30min擠壓管道1次，以防食物殘?jiān)氯艿烙绊懸?，如有出血、引流管堵塞等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理；嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，每天更換無菌引流瓶，換水時(shí)夾閉引流管，防止氣體經(jīng)引流管進(jìn)入胸腔。

2.3 胃腸減壓和空腸造瘺 本例患者發(fā)病前曾大量進(jìn)食和飲酒，積聚了大量胃內(nèi)容物，為了阻止胃內(nèi)容物繼續(xù)自食管破裂口進(jìn)入胸腔，給予胃腸減壓，引流出食物殘?jiān)吧詈稚后w300ml，考慮可能有出血，遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)恍g(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的食管破裂口在食管右側(cè)下段，直徑5～6cm，由于食管缺漿膜層，故裂口愈合較慢，禁食禁水時(shí)間較長，為預(yù)防術(shù)后營養(yǎng)不良，手術(shù)中加做胃空腸造瘺術(shù)，術(shù)后第3天，患者肛門排氣后，經(jīng)空腸造瘺管中交替注入溫開水及混合奶每次50～100ml，每2h 1次，注入后觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等情況發(fā)生，患者未發(fā)生上述情況，逐漸加量至100～200ml，并加入肉湯、果汁等，術(shù)后第19天食管造影顯示修補(bǔ)處無破裂滲漏造影劑征象，患者進(jìn)食后無不適，醫(yī)囑予停用造瘺管，該患者住院期間腸耐受性好，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥。

2.4 口腔護(hù)理和呼吸道護(hù)理 患者由于禁食、麻醉、藥物等原因，口腔內(nèi)的微生物大量繁殖，會(huì)出現(xiàn)口腔異味、口干、口腔pH值改變、口腔黏膜潰瘍等并發(fā)癥，不但引起患者不適，還易導(dǎo)致肺部感染［7］。為預(yù)防手術(shù)后肺部感染，減少胸腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，用0.12%氯己定做口腔護(hù)理4次/d，氯己定對革蘭陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌都有強(qiáng)殺菌力，常被用作皮膚、口腔黏膜消毒，具有滅菌、清除牙菌斑等作用［8］。術(shù)后第2天起，患者能自行刷牙，囑患者刷牙后用氯己定漱口，4次/d。因患者手術(shù)和胸腔置管使肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，呼吸功能受到影響，使肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，粘稠不易咳出，同時(shí)切口疼痛導(dǎo)致患者不愿咳嗽，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿肌內(nèi)注射，咳嗽時(shí)由兩人分別固定患者胸部及按壓切口，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛，同時(shí)做好呼吸道護(hù)理，用等滲鹽水20ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000U給予霧化吸入，并定時(shí)翻身叩背，通過背部震蕩使氣管、支氣管壁的痰液脫落易于咳出。

2.5 健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練 本例患者年齡50歲，平素體質(zhì)較好，依據(jù)“快速康復(fù)外科”9理念，給予早期康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，鍛煉四肢功能，改善患者全身組織器官的血液循環(huán)，提高心肺功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉和各器官功能的恢復(fù)，也促進(jìn)了肺擴(kuò)張和呼吸功能的恢復(fù)，從而有效預(yù)防和控制肺部感染的發(fā)生。術(shù)后患者留置管道比較多，下床活動(dòng)前做好導(dǎo)管的固定，同時(shí)教會(huì)患者活動(dòng)中維護(hù)管道的方法及發(fā)生導(dǎo)管滑脫后的處理方法。本例患者術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)，活動(dòng)中未發(fā)生導(dǎo)管滑脫情況。

2.6 出院指導(dǎo) 告知患者飲食上要少量多餐，避免油炸、辛辣、堅(jiān)硬食物，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，禁煙酒；不能躺著進(jìn)食，飯后不能馬上平臥；多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢；加強(qiáng)肺功能鍛煉，每日3次做深呼吸運(yùn)動(dòng)；保持良好的心態(tài)，勞逸結(jié)合，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，半年后復(fù)查。

3 小 結(jié)

SER病情緊急、危重、發(fā)展迅速，且具有一定隱蔽性，并發(fā)癥多、病死率高，早期診斷及正確的處理是治療食管破裂成敗的關(guān)鍵，一旦明確診斷，應(yīng)積極的給予控制感染、營養(yǎng)支持，護(hù)理上做好胸腔閉式引流、胃腸減壓和腸造瘺護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做好出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.56

B

1671-9875（2015）03-0296-02

陶若冰（1986-），女，本科，護(hù)師.

2014-10-10