柳 琳，陳彩央

（1.紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000；2.麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

頸動(dòng)脈狹窄是一種由頸動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致的管腔狹窄，是引起腦缺血性腦卒中的重要原因之一［1］，腦卒中是危害中老年人生命和健康的常見(jiàn)疾病。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是預(yù)防斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施［2］。CEA 的手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、技巧性強(qiáng)，手術(shù)室護(hù)士只有充分了解病情和手術(shù)方案，才能保障手術(shù)安全、順利地完成。2010年5月至2013年10月，麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)15例頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA，取得較好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例；年齡58～82歲，平均（65±5）歲；15例患者均有不同程度的頭暈、視物模糊、一側(cè)肢體麻木和偏癱等臨床癥狀，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%（均較左側(cè)嚴(yán)重）；既往有高血壓10例、冠心病3 例。均擇期進(jìn)行CEA，手術(shù)時(shí)間67～113min，術(shù)中均未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血、腦梗死和心搏驟停等并發(fā)癥。術(shù)后1～24個(gè)月隨訪，患者頭暈、視物模糊、耳鳴、短暫性腦缺血發(fā)作明顯改善。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉后行氣管插管，頭偏向左側(cè)，手術(shù)醫(yī)生按手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣部位斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣分離頸內(nèi)靜脈，并逐一將其分支結(jié)扎，面靜脈用強(qiáng)生4－0可吸收線縫扎，沿頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)仔細(xì)分離并顯露右頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，分別置阻斷帶備用。按0.8 mg／kg肝素給予全身肝素應(yīng)用，檢測(cè)激活血凝時(shí)間（ACT）達(dá)200s以上，依次阻斷右頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，切開(kāi)頸總動(dòng)脈并延長(zhǎng)切口至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，術(shù)中見(jiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，剝除右側(cè)頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊和病變的血管內(nèi)膜。稀肝素溶液反復(fù)沖洗，清除漂浮碎片，檢查確定無(wú)漂浮物后縫合血管，取7－0Prolene血管縫線縫合內(nèi)膜3針，用帶橡皮血管鉗固定，之后用同樣血管縫線從動(dòng)脈遠(yuǎn)端連續(xù)縫合動(dòng)脈切口，排氣后，依次開(kāi)放頸總、頸外及頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷帶，恢復(fù)動(dòng)脈血流。魚(yú)精蛋白40mg中和肝素使ACT 達(dá)140s。最后清點(diǎn)紗布、縫針、器械無(wú)誤后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口并放置負(fù)壓引流裝置，手術(shù)結(jié)束。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士訪視患者，向患者和家屬介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)成功率等，消除患者的顧慮和恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 物品及器械準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級(jí)凈化手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，除常規(guī)頸部手術(shù)器械外，另準(zhǔn)備血管特殊器械1 套、中號(hào)乳突撐開(kāi)器2 只、肝素液（500ml靜脈用等滲鹽水＋肝素12 500IU）備用、轉(zhuǎn)流管、7－0Prolene血管縫線、血管補(bǔ)片、血管阻斷帶、20ml注射器、套管針、電刀、雙極電凝。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 建立靜脈通道及術(shù)前用藥 患者進(jìn)手術(shù)室后做好接待和安全核查。為便于手術(shù)醫(yī)生操作和術(shù)中用藥，取20號(hào)靜脈留置針在下肢建立2路外周靜脈通道，1路供靜脈輸液及術(shù)中用藥，并輸入術(shù)前抗生素，另1路供血管活性藥物的應(yīng)用。

2.2.1.2 物品管理 由于手術(shù)在頸部，手術(shù)者和護(hù)士須站在患者頭頸側(cè)完成，正確合理擺放顯微鏡、電刀、器械托盤和器械臺(tái)，有利于術(shù)者操作和術(shù)中病情觀察，手術(shù)開(kāi)始前保證各個(gè)機(jī)器及設(shè)備的正常使用。認(rèn)真觀察手術(shù)過(guò)程，熟悉手術(shù)步驟，積極主動(dòng)提供手術(shù)當(dāng)中所需的一切物品［3］。

2.2.1.3 擺放手術(shù)體位 麻醉成功后，將患者安置仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，頭下墊橡膠頭圈防止頭部擺動(dòng)，肩背部墊軟枕使頸部伸直，使患側(cè)頸動(dòng)脈切口部位暴露清晰［4］，上半身手術(shù)床抬高20～30°，將患者的雙手固定在身體的兩側(cè)，患者的骶尾部、雙足跟等骨突處貼上壓瘡貼，避免發(fā)生壓瘡。

2.2.1.4 遵醫(yī)囑正確使用藥物 手術(shù)醫(yī)生分離頸動(dòng)脈后在阻斷動(dòng)脈前，按醫(yī)囑協(xié)助麻醉師應(yīng)用血管活性藥物，以提升血壓保證腦組織灌注，同時(shí)協(xié)助麻醉師靜脈注射肝素（0.8 mg／kg）使患者全身肝素化；在開(kāi)放頸動(dòng)脈時(shí)，按醫(yī)囑30min內(nèi)靜脈滴注20%甘露醇250ml，降低顱內(nèi)壓以防止腦組織過(guò)量灌注引起腦出血。

2.2.1.5 病情觀察 觀察患者血壓、心率、脈搏、氧飽和度和手術(shù)過(guò)程出血情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。本組患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)順利。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前30min洗手上臺(tái)，將普通器械與血管外科器械分開(kāi)放置，整理并檢查器械是否齊全和完好，尤其是檢查動(dòng)脈阻斷鉗閉合是否完好。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后，醫(yī)生沿胸鎖乳突肌前緣斜切口依次切開(kāi)頸部組織，遞乳突撐開(kāi)器暴露血管，分離頸內(nèi)靜脈，遞絲線逐一將分支結(jié)扎，遞強(qiáng)生4－0可吸收縫線縫扎面靜脈，游離暴露頸動(dòng)脈竇時(shí)，遞1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈竇，避免對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激引起心律失常后發(fā)生低血壓，游離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，準(zhǔn)備血管阻斷帶備用，遞動(dòng)脈阻斷鉗依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，切開(kāi)頸總動(dòng)脈并延長(zhǎng)切口至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，遞轉(zhuǎn)流管遠(yuǎn)端插入頸內(nèi)動(dòng)脈、近心端插入頸總動(dòng)脈，建立轉(zhuǎn)流。遞剝離子剝離頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈的粥樣斑塊和病變的血管內(nèi)膜，同時(shí)遞稀肝素液反復(fù)沖洗，檢查并清除漂浮碎片，確定無(wú)漂浮物，遞7－0Prolene血管縫線由遠(yuǎn)端連續(xù)縫合動(dòng)脈切口，排氣后依次開(kāi)放頸總、頸外及頸內(nèi)動(dòng)脈的阻斷鉗，恢復(fù)血流。清點(diǎn)紗布、縫針、器械無(wú)誤，逐層關(guān)閉手術(shù)切口并放置負(fù)壓引流裝置。術(shù)中醫(yī)護(hù)配合默契，使手術(shù)順利進(jìn)行，保證手術(shù)安全［5］，無(wú)1例意外發(fā)生。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢清理手術(shù)野，器械護(hù)士整理保護(hù)好血管顯微器械，包扎切口固定引流管，評(píng)估患者，生命體征平穩(wěn)后協(xié)同麻醉師、醫(yī)生將患者抬至轉(zhuǎn)運(yùn)車，搬運(yùn)過(guò)程動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)頭頸，檢查患者皮膚受壓情況，巡回護(hù)士清潔整理顯微鏡、電刀等醫(yī)療設(shè)備，放回固定位置。

3 小 結(jié)

CEA 治療頸動(dòng)脈狹窄是目前最有效的治療方法。護(hù)士術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通，緩解患者緊張情緒，并做好手術(shù)物品準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士認(rèn)真做好核對(duì)，正確安置手術(shù)體位，做好物品管理，密切觀察病情變化，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中用藥；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，以確保手術(shù)順利完成。

［1］王文革，尹風(fēng)任.頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（3）：142－144.

［2］王桂卿，張玉玲，宋玲.128 例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護(hù)理配合［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（10）：41－42.

［3］汪明芬.腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（5）：438－439.

［4］張麗茹.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護(hù)理配合［J］.山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2010，26（4）：58－59.

［5］梁勰.乳房纖維腺瘤微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（1）：94－95.