張偉偉，何 松，康 冰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010）

炎癥性腸病是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。?］。隨著炎癥性腸病的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家逐漸上升，UC在我國(guó)亦成為一種較常見的疾病。UC以反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛、腹瀉等癥狀為主要表現(xiàn)，治療上以內(nèi)科藥物治療為主，可出現(xiàn)腸穿孔、結(jié)腸癌等并發(fā)癥［2－3］。但UC病情反復(fù)且病因不明確，這就給UC的治療帶來一定的難度［4－6］?，F(xiàn)在臨床上出現(xiàn)不同的治療方法，治療效果上亦有所差別。為觀察本院UC患者的診斷及治療效果，故收集本院77例UC病例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療方案，并參考炎癥性腸病治療規(guī)范的共識(shí)意見來觀察近5年本院針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的診治情況以規(guī)范及指導(dǎo)本院UC的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年11月至2014年10月住院治療的77例UC病例，其中反復(fù)住院治療的患者以其確診為UC的資料納入，并按照絕對(duì)值1例計(jì)算，其后住院資料作為隨訪資料以作參考。77例UC患者，男31例（40.3%），女46例（59.7%），男女比例為1.00∶1.48。年齡15～82歲，發(fā)病高峰為60～69歲（22.1%）及70～79歲（22.1%），平均（54.0±18.1）歲。男性年齡15～82歲，發(fā)病高峰為60～69歲（22.6%）。女性年齡18～79歲，發(fā)病高峰為70～79歲（28.3%）。見圖1。

圖1 UC的年齡及性別頻數(shù)分布圖

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)遵循中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見［1］。UC臨床類型可簡(jiǎn)單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。UC病變范圍采用蒙特利爾分類法分為直腸（E1）、左半結(jié)腸（E2）及廣泛結(jié)腸（E3）。UC活動(dòng)性嚴(yán)重程度采用改良Mayo評(píng)分，分為臨床緩解、輕度活動(dòng)、中度活動(dòng)及重度活動(dòng)。治療短期療效評(píng)定按其出院時(shí)臨床癥狀有無控制分為有效及無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)性描述方法，計(jì)數(shù)資料以百分率或絕對(duì)值表示，計(jì)量資料以±s表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 77例患者發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、便血、發(fā)熱、體質(zhì)量下降等，腸外表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)損害。其中33.8%有黏液膿血便，29.9%有便血，36.4%為腹痛和（或）腹瀉但無黏液血便，有關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)者2例，有盜汗表現(xiàn)者1例。

2.2 臨床診斷 本院的77例UC活動(dòng)期患者初發(fā)型45例（58.4%），慢 性 復(fù) 發(fā) 型 28例（36.4%），UC 緩 解 期 4例（5.2%）；病變范圍為E1有2例，病變范圍為E2有34例，病變范圍為E3有37例；輕度活動(dòng)17例，中度活動(dòng)51例，重度活動(dòng)5例，見表1。

表1 77例UC患者的臨床資料統(tǒng)計(jì)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 收集77例患者入院時(shí)Hb及清ALB檢測(cè)值，輕度 UC患者 Hb為（127.1±14.1）g/L，ALB為（42.6±3.5）g/L；中度 UC 患者 Hb為（116.5±27.4）g/L，ALB為（39.4±5.4）g/L；重度 UC患者 Hb為（86.2±18.4）g/L，ALB為（29.7±3.0）g/L；4例緩解期病例 Hb為（132.0±1.0）g/L，ALB為（41.0±0.6）g/L。Hb及ALB在不同程度 UC的變化趨勢(shì)見圖2。

2.4 腸鏡表現(xiàn) 于本院行腸鏡檢查者（不含外院腸鏡檢查）其腸鏡下表現(xiàn)主要為：（1）腸黏膜充血、腫脹、糜爛、血管紋理模糊11例；（2）有潰瘍形成2例；（3）腸黏膜充血、腫脹、糜爛及淺潰瘍形成44例；（4）腸黏膜出血者5例；（5）有腸黏膜息肉樣改變或結(jié)腸帶消失10例；（6）腸黏膜光滑或散在充血點(diǎn)4例。其中病變呈非連續(xù)性或節(jié)段性改變描述者5例，有裂隙樣潰瘍或阿弗他樣潰瘍改變者2例；病變呈鋪路石樣改變者2例。

2.5 組織活檢 在腸鏡下取腸黏膜組織活檢者35例，病理結(jié)果主要有以下表現(xiàn)：（1）慢性炎癥改變14例；（2）潰瘍4例；（3）炎癥改變伴糜爛和（或）潰瘍12例；（4）息肉樣改變2例；（5）腺瘤樣改變2例；（6）黏膜呈不典型增生1例。

2.6 合并癥 UC合并肛瘺3例；UC合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例；合并重疊綜合征1例；合并白塞病1例。

圖2 UC不同程度Hb及ALB平均值比較

2.7 治療方案 針對(duì)UC治療，共識(shí)意見［1］根據(jù)UC分期、分度及病變范圍的不同決定其治療方案。氨基水楊酸制劑是治療輕中度UC主要藥物，若其治療無效時(shí)需口服激素。重度UC除一般治療外，靜脈用激素為首選治療，若激素治療效果無效需換用免疫抑制劑或手術(shù)治療。本院73例活動(dòng)期UC患者均采用內(nèi)科治療。

2.7.1 輕度活動(dòng)UC治療及療效 17例輕度UC患者中使用氨基水楊酸制劑17例（100.0%），其中只口服5－ASA 6例（35.3%），5－ASA灌腸11例（64.7%）。使用地塞米松灌腸2例（11.8%），甲硝唑灌腸1例（5.9%）。17例患者除1例自動(dòng)出院，16例治療有效（94.1%）。電話隨訪8例輕度UC患者出院后均長(zhǎng)期堅(jiān)持使用5－ASA，平均服用時(shí)間22.0個(gè)月，余9例失訪。

2.7.2 中度活動(dòng) UC治療及療效 92.1%（47/51）中度 UC患者口服氨基水楊酸制劑，39.2%（20/51）使用5－ASA灌腸。糖皮質(zhì)激素灌腸5例（9.8%），靜脈使用糖皮質(zhì)激素3例（激素不敏感者2例）。慶大霉素灌腸1例，甲硝唑灌腸4例，血凝酶聯(lián)合去甲腎上腺素灌腸1例。86.3%（44/51）治療有效，2例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀無緩解轉(zhuǎn)院治療，5例經(jīng)對(duì)癥支持治療后自動(dòng)出院。電話隨訪22例患者11例患者堅(jiān)持使用5－ASA，平均使用時(shí)間30.9個(gè)月，11例患者未服用藥物。

2.7.3 重度活動(dòng)UC治療及療效 重度UC患者住院期間均口服使用5－ASA，5－ASA灌腸4例（80.0%）；地塞米松灌腸3例（60.0%），口服糖皮質(zhì)激素1例，靜脈使用糖皮質(zhì)激素2例；1例因使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效后加用硫唑嘌呤。5例治療均有效。電話隨訪3例患者，2例堅(jiān)持使用5－ASA，平均服用時(shí)間19.5個(gè)月，1例未堅(jiān)持藥物治療，見表1。

2.7.4 其他藥物治療 治療活動(dòng)期UC過程中除外其他感染而口服或靜脈使用抗菌藥物者33例（45.2%，33/73），所使用抗菌藥物主要是喹諾酮類、頭孢類及甲硝唑；口服和（或）灌腸使用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物33例（33/73，45.2%）?？祻?fù)新液、血凝酶灌腸、谷氨酰胺亦在臨床中較廣泛應(yīng)用。有研究［2］表明小劑量地塞米松聯(lián)合L－谷氨酰胺膠囊顆粒灌腸治療UC療效顯著。

2.8 治療總有效率 出院時(shí)患者癥狀得到控制即為治療有效，總體治療有效率為89.0%（55/73）。電話隨訪33例患者，21例患者長(zhǎng)期服用5－ASA，平均使用時(shí)間為26.4個(gè)月。

3 討 論

近年來炎癥性腸病在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)［2－3］。炎癥性腸病因尚不明確，遺傳、環(huán)境、免疫及感染等多因素可能參與了UC的發(fā)病過程［4－5］，這給炎癥性腸病的診斷及治療帶來一定的難度?？偨Y(jié)本院UC的診斷及治療并與共識(shí)意見對(duì)比以觀察本院針對(duì)UC的診療是否規(guī)范化及對(duì)將來的治療提供參考。對(duì)于本院77例UC患者男女患病比例為1.00∶1.48，女性稍多于男性。發(fā)病高峰為60～69歲及70～79歲，不同于我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料［1］。73例活動(dòng)期UC患者中輕度活動(dòng)者為23.3%（17/73），中度活動(dòng)者為69.9%（51/73），重度活動(dòng)者為6.8%（5/73）。病變范圍以 E2（34/73，46.6%）及 E3（37/73，50.7%）為主。77例 UC患者發(fā)病時(shí)主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及便血，關(guān)節(jié)疼痛是常見的腸外表現(xiàn)，66.2%（51/77）患者無黏液膿血便表現(xiàn)。腸鏡下UC活動(dòng)期主要表現(xiàn)為腸黏膜充血、腫脹、糜爛及潰瘍形成，腸鏡下取活檢結(jié)果多表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥和（或）糜爛。有4例患者腸鏡表現(xiàn)中除有上述表現(xiàn)外，同時(shí)合并有裂隙樣潰瘍（或）阿弗他樣潰瘍改變，有些醫(yī)生將其診斷為UC合并CD，但這并不符合共識(shí)意見［1，6］，同時(shí)，反映出臨床醫(yī)生能力有所差異。治療上所收集的本院73例UC活動(dòng)期患者均采用內(nèi)科治療，以ASA鹽制劑為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者病情使用激素或免疫抑制劑，輔以抗菌藥物、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物及康復(fù)新夜等治療?；顒?dòng)期UC患者病情程度越重，其相對(duì)應(yīng)的血清ALB平均值越低，提示在治療中應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。出院時(shí)患者癥狀得到控制即為治療有效，總體治療有效率為89.0%（55/73）。電話隨訪33例患者，21例患者長(zhǎng)期服用5－ASA，平均使用時(shí)間為26.4個(gè)月。但隨訪情況只是根據(jù)患者口述進(jìn)行記錄，無腸鏡等檢查追蹤患者腸道黏膜具體恢復(fù)情況。

ASA類藥物是治療UC的基礎(chǔ)藥物，國(guó)外的回顧性研究［7］顯示53.0%的初發(fā)型UC患者口服5－ASA治療。但臨床上以ASA制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫制劑為主的治療方案仍有其局限性。國(guó)內(nèi)有研究［8］表明糖皮質(zhì)激素對(duì)UC緩解率為60.0%，而免疫抑制劑則有較多不良反應(yīng)如骨髓抑制等［9］。近年來生物免疫治療逐漸應(yīng)用于炎癥性腸病治療［10］，腫瘤壞死因子單克隆抗體（抗TNF－α單抗）治療炎癥性腸病帶來了新的突破。Gunnar等［11］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明英夫利昔單抗（infliximab）是對(duì)于傳統(tǒng)治療無效的中重度UC患者有效且安全的治療方案，Halpin等［12］臨床研究亦表明英夫利昔對(duì)急性重度UC有效并可減少手術(shù)率。現(xiàn)臨床上出現(xiàn)糞菌移植的治療方法，對(duì)于難治性炎癥性腸病亦是一種新的嘗試，但療效尚需隨訪觀察［13－14］。UC的維持治療現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議，共識(shí)意見中ASA制劑維持治療在3～5年甚至更長(zhǎng)。有些研究表明激素不能作為維持治療藥物，而硫唑嘌呤等免疫抑制劑的療程現(xiàn)仍未有共識(shí)［3］。UC的并發(fā)癥較多，Higashi等［15］研究顯示作為 UC并發(fā)癥之一的結(jié)腸癌發(fā)病率為12.6%，因此UC患者的定期隨訪是至關(guān)重要的。

綜上所述，本院UC患者臨床特點(diǎn)與全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有所不同，基礎(chǔ)治療方案遵循共識(shí)意見，本院生物免疫治療尚未完全推廣。本院UC患者隨訪情況不完整，所以進(jìn)一步加強(qiáng)UC患者的隨訪對(duì)于觀察患者病情變化及臨床研究是必需的。

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