王宏宇，王 超，胡建紅，彭 曦

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶400038）

谷氨酰胺（glutamine，Gln）是人體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，其可降低燒傷后高代謝反應(yīng)，維護(hù)燒傷后腸黏膜屏障功能，調(diào)理免疫并改善燒傷后機(jī)體免疫狀態(tài)［1］。目前，在重癥燒傷患者治療中Gln是一種重要及常用的輔助治療藥物。已有研究分析在腫瘤患者等治療中不同途徑給予Gln的差異性，但燒傷患者采用不同途徑補(bǔ)充Gln的療效是否存在差異少見(jiàn)報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)重癥燒傷患者治療中采用不同途徑補(bǔ)充Gln的療效進(jìn)行回顧性研究，分析其通過(guò)不同途徑Gln補(bǔ)充的臨床效果差異，為重癥燒傷患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性觀察2010年10月至2014年4月在本科室治療的重癥燒傷患者66例，其中男55例，女11例。腸外補(bǔ)充Gln患者35例，腸內(nèi)補(bǔ)充Gln患者31例，納入患者基本情況詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65周歲；（2）燒傷總面積50%～90%；或Ⅲ度燒傷20%～50%；（3）患者于傷后48h內(nèi)入院并接受正規(guī)治療。休克期后給予外源性Gln治療，劑量0.3～0.5g·kg－1·d－1，療程在2周以上的患者；（4）納入患者的燒傷原因?yàn)椋簾崃齻㈦姛齻?、化學(xué)燒傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡和燒傷損傷程度不在納入標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；（2）Gln使用時(shí)間過(guò)短，未達(dá)到2周的患者；（3）嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者。兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給 腸外補(bǔ)充Gln組患者在傷后一直通過(guò)靜脈給予谷氨酰胺二肽；腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組患者經(jīng)口服或鼻胃管管飼Gln，或先通過(guò)靜脈給予谷氨酰胺二肽，傷后5d內(nèi)開(kāi)始通過(guò)胃腸道補(bǔ)充外源性Gln，兩組患者使用Gln的劑量和療程基本一致。

1.2.2 患者基本治療和用藥情況 患者入院后按國(guó)內(nèi)通用公式予以液體復(fù)蘇，淺Ⅱ度創(chuàng)面清創(chuàng)后予包扎或半暴露處理，深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面于傷后3～4d實(shí)施自體皮移植或切削痂自體微粒皮移植、異種皮覆蓋，后期自體皮植皮。腸外補(bǔ)充Gln組加用靜脈用Gln 0.3～0.4g/kg，腸內(nèi)補(bǔ)充 Gln組使用 Gln顆粒0.3～0.5g/kg口服或管飼，療程均為2周以上。

1.2.3 觀察指標(biāo) 收集患者傷后第1、2、3、4周相關(guān)指標(biāo)：（1）能量攝入總量及比例，實(shí)際補(bǔ)充熱量/熱量消耗估算值；（2）血糖控制情況及胰島素使用量；（3）臟器損傷指標(biāo)，包括血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）；（4）病死率、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 能量攝入指標(biāo) 腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組患者能量攝入量高于腸外補(bǔ)充Gln組患者（P＜0.05）。糖、脂肪、蛋白質(zhì)等供能比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 血糖控制情況及胰島素使用量 腸外補(bǔ)充Gln組與腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組血糖控制情況及胰島素用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見(jiàn)表3。

2.3 臟器損傷指標(biāo) 不同途徑補(bǔ)充Gln的患者Cr、BUN等臟器損傷指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4 臨床結(jié)局指標(biāo) 兩組患者總住院天數(shù)及病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組患者ICU住院時(shí)間少于腸外補(bǔ)充Gln組（P＝0.04）。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者基本情況

表2 患者能量攝入相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 患者能量攝入相關(guān)指標(biāo)（±s）

a：P＜0.05，腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組患者能量攝入及腸內(nèi)能量攝入量高于腸外補(bǔ)充Gln組。

第1周 第2周 第3周 第4周項(xiàng)目 腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組能量攝入（kcal·kg－1·d－1） 35.6±5.1 42.3±3.6a37.0±7.5 44.0±8.4a38.8±8.2 44.9±7.9a39.7±6.6 45.4±7.4a腸外能量攝入（kcal·kg－1·d－1）24.0±4.2 27.0±2.6 27.0±5.4 29.0±3.1 28.0±4.9 30.0±5.4 28.0±6.1 29.0±3.4腸內(nèi)能量攝入（kcal·kg－1·d－1）12.0±3.4 16.0±1.8a13.0±3.2 17.0±2.2a15.0±3.1 19.0±3.7a16.0±2.3 20.0±2.8a攝入量/消耗量（%） 40.9±11.0 43.9±13.6 52.9±14.2 56.8±16.9 66.3±10.1 75.2±12.2 72.2±10.2 88.2±11.1糖供能比例（%） 67.3±14.2 68.3±13.2 58.5±10.9 55.5±11.8 55.7±13.3 56.4±12.0 56.4±7.9 55.7±8.7脂肪供能比例（%） 17.6±7.1 18.1±7.7 23.9±9.2 24.7±8.5 25.4±6.6 24.7±7.5 24.8±7.1 25.3±6.5蛋白供能比例（%） 14.3±7.6 15.0±8.3 18.9±7.8 19.8±7.6 18.5±7.8 19.0±7.2 18.7±5.0 19.0±5.1

表3 血糖控制情況和胰島素使用量（±s）

表3 血糖控制情況和胰島素使用量（±s）

項(xiàng)目 第1周 第2周 第3周 第4周血糖（mmol/L）腸外補(bǔ)充Gln組 7.84±3.54 7.42±2.62 7.23±1.80 6.84±0.75腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組 8.28±2.83 8.03±1.78 7.75±1.71 6.42±0.82 P 0.62 0.22 0.29 0.18胰島素（IU）腸外補(bǔ)充Gln組 49.38±15.60 43.77±5.68 44.15±2.48 41.54±22.44腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組 44.00±13.00 41.00±3.13 40.90±3.36 37.73±23.26 P 0.60 0.31 0.53 0.32

表4 臟器損傷指標(biāo)（±s）

表4 臟器損傷指標(biāo)（±s）

第1周 第2周 第3周 第4周項(xiàng)目 腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組腸外補(bǔ)充Gln組腸內(nèi)補(bǔ)充Gln 組Cr（μmol/L） 28.5±3.6 23.5±4.1 25.5±1.2 19.5±2.6 18.5±2.2 13.7±2.6 10.5±2.1 12.5±3.0 BUN（mmol/L） 123.5±11.1 156.8±13.6 111.5±9.6 137.5±8.9 101.1±12.2 92.5±10.2 72.1±8.6 66.2±9.1 AST（U/L） 59.2±2.1 55.1±1.6 50.5±1.3 47.8±1.7 42.5±1.0 40.5±1.1 32.1±2.6 28.5±2.0 ALT（U/L） 61.2±2.0 52.5±3.2 52.2±2.2 44.5±2.1 41.9±2.7 32.2±3.6 29.8±3.2 24.3±2.6 TBIL（μmol/L） 54.1±4.7 48.5±4.1 41.5±2.6 44.2±1.8 34.2±2.2 28.8±1.6 14.5±2.2 11.2±1.8 CK－MB（IU/L） 166.5±15.6 148.5±13.5 86.4±7.2 57.9±6.9 31.2±4.6 24.5±3.9 15.5±5.1 11.7±4.6 LDH（U/L） 352.5±34.4 328.5±30.6 201.5±26.6 234.5±23.6 141.8±20.6 167.4±18.4 138.5±19.6 159.3±15.6

表5 臨床結(jié)局指標(biāo)（±s）

表5 臨床結(jié)局指標(biāo)（±s）

組別 ICU住院時(shí)間（）］腸外補(bǔ)充Gln組 38.4±7.7 86.4±19.0 11（20.37）±s，d）總住院時(shí)間（±s，d）病死率［n（%腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組 28.3±5.9 77.5±12.5 9（21.95）P 0.04 0.34 0.77

3 討 論

Gln是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，其參與了機(jī)體多種代謝及生化反應(yīng)過(guò)程［2－3］。在嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，患者不僅皮膚組織毀損嚴(yán)重，同時(shí)也存在全身廣泛的組織缺血，缺氧及腸黏膜屏障破壞等損害。腸道是體內(nèi)Gln的主要消耗者，補(bǔ)充Gln有助于防止腸黏膜萎縮［4－5］。同時(shí)燒傷后機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的高代謝反應(yīng)，對(duì)Gln的需求量增加。研究表明適當(dāng)補(bǔ)充Gln能有效降低燒傷后的高代謝反應(yīng)，有效抑制機(jī)體負(fù)氮平衡［6－8］。重癥燒傷后存在過(guò)度炎性反應(yīng)及免疫抑制交錯(cuò)的復(fù)雜情況［9］，Gln不僅能提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，同時(shí)也能抑制過(guò)度的炎性反應(yīng)，減輕由于免疫功能亢進(jìn)和過(guò)度炎癥反應(yīng)所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）［10－11］。

補(bǔ)充Gln途徑有靜脈途徑及口服途徑，兩組途徑臨床中均有廣泛使用。有研究表明［12－13］燒傷患者補(bǔ)充Gln，血漿內(nèi)毒素、血二胺氧化酶（DAO）、血D乳酸及尿乳果糖/甘露醇比值有所下降，說(shuō)明Gln能有效改善腸黏膜屏障的通透性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腸黏膜屏障功能的保護(hù)。然而不同補(bǔ)充途徑對(duì)重癥燒傷患者預(yù)后的影響尚不明確。通過(guò)本研究說(shuō)明，患者腸內(nèi)補(bǔ)充Gln組能量攝入總量高于腸外補(bǔ)充Gln組，兩組間糖、脂肪、蛋白質(zhì)的供能比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能原因?yàn)殪o脈補(bǔ)充Gln繞過(guò)了其生理代謝途徑，腸內(nèi)給予Gln能更好地改善患者腸道功能。由于Gln水溶性差，性質(zhì)不穩(wěn)定加熱易分解［14］，故靜脈補(bǔ)充制劑為谷氨酰胺二肽。故靜脈補(bǔ)充Gln制劑時(shí)往往補(bǔ)入其他氨基酸，有不利于血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表面，兩組不同途徑補(bǔ)充Gln時(shí)，患者血糖控制及胰島素用量情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)不同補(bǔ)充途徑的患者心臟、肝臟及腎臟等臟器損傷指標(biāo)在連續(xù)觀察中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明短期內(nèi)靜脈使用Gln并未對(duì)主要臟器產(chǎn)生明顯損害。另外，本研究提示，腸內(nèi)補(bǔ)充Gln患者ICU住院時(shí)間少于胸外途徑患者，但總住院時(shí)間及病死率兩組患者間并無(wú)明顯差異。腸道和肝是代謝Gln的重要器官，從腸道補(bǔ)充Gln符合Gln的吸收、代謝規(guī)律，是Gln的生理代謝途徑，有利于維護(hù)腸黏膜屏障，降低傷后代謝率，維護(hù)機(jī)體免疫功能等，且毒副作用輕微［15］。所以，腸內(nèi)途徑可能更有利于燒傷患者。重癥燒傷患者脫離ICU后會(huì)面臨較長(zhǎng)的康復(fù)鍛煉，所以患者總住院時(shí)間可能差異并不明顯。同時(shí)影響重癥燒傷患者病死率的因素眾多，采用不同的途徑補(bǔ)充Gln不足以影響其病死率。

本研究結(jié)果提示，腸外及腸內(nèi)途徑對(duì)于重癥燒傷患者血糖控制及胰島素用量、臟器功能損傷、總住院時(shí)間及病死率等無(wú)明顯差異。但腸內(nèi)途徑補(bǔ)充Gln可能更加有利于患者改善腸道功能，維護(hù)腸黏膜屏障，縮短患者ICU住院時(shí)間。

［1］彭曦，汪仕良.谷氨酰胺在燒傷臨床的應(yīng)用及其存在的問(wèn)題［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005，12（6）：374－377.

［2］Coeffier M，Dechelotte P.The role of glutamine in intensive care unit patients：Mechanisms of action and clinical outcome［J］.Nutr Rev，2005，63（2）：65－69.

［3］Curi R，Lagranha CJ，Doi SQ，et al.Molecular mechanisms of glutamine action［J］.J Cell Physiol，2005，204（2）：392－401.

［4］周業(yè)平，蔣朱明，孫永華，等.谷氨酰胺雙肽改善燒傷患者切痂術(shù)后腸粘膜通透性、內(nèi)毒素血癥和預(yù)后的研究［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2003，11（1）：17－21.

［5］彭曦，尤忠義，黃顯凱，等.谷氨酰胺顆粒對(duì)創(chuàng)傷患者腸黏膜屏障功能的影響120例隨機(jī)，雙盲，多中心臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（8）：321－324.

［6］余斌，尤忠義，汪仕良，等.腸道補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重?zé)齻⌒拖阖i肌肉蛋白質(zhì)代謝的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1996，3（2）：38.

［7］彭曦，王風(fēng)君，尤忠義，等.谷氨酰胺治療嚴(yán)重?zé)齻颊叩鞍状x的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，23（12）：1393－1395.

［8］彭曦，尤忠義，黃顯凱，等.谷氨酰胺顆粒對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者免疫功能的影響［J］.中華外科雜志，2004，42（7）：569－571.

［9］Schneider H，Atk IS.Immunonutrition fact or fad［J］.J Nutr Health Aging，2000，4（2）：120－123.

［10］Calder PC，Yaqoob P.G lutamine and the immune system［J］.Amino Acids，1999，17（3）：227－241.

［11］Heyland D，Muscedere J，Wischmeyer PE，et al.A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2013，368：1489－1497

［12］陳蕾，王玉蓮，趙全，等.不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)燒傷患者腸屏障功能的影響［J］.中華燒傷雜志，2008，24（6）：455－456.

［13］Mori M，Rooyackers O，Smedberg M，et al.Endogenous glutamine production in critically ill patients：the effect of exogenous glutamine supplementation［J］.Crit Care，2014，18（2）：R72.

［14］Souba WW.Nutritional support［J］.N Engl J Med，1997，336（1）：41－48.

［15］Lin JJ，Chung XJ，Yang CY，et al.A meta－analysis of trials using the intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill patients with burn［J］.Burns，2013，39（4）：565－570.