谷尚武，姜黔峰△，鞏 亮，趙鴻彥，盛 瑾，方明亮，彭格紅，陶文鴻

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.超聲科，貴州遵義563000）

先天性心臟病的發(fā)病率約占全部活產(chǎn)嬰兒的0.7%～0.9%，據(jù)此估計我國每年出生先天性心臟病患兒9～14萬［1］，有報道顯示提高對兒童先天性心臟病的內(nèi)外科治療技術(shù)可大大改善其成活率［2～3］，Tutarel等［4］研究顯示老年先天性心臟病患者死亡率高，且需花費巨大的醫(yī)療資源。因此推薦對先天性心臟病患者施行早期干預。先天性心臟病房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，本病約占所有先天性心臟病的10.0%，占成人先天性心臟病的20.0%～30.0%，女性多見，男女發(fā)病率之比為1.0∶（1.5～3.0）［5］。近年來由于醫(yī)療水平的提高，ASD在兒童期的檢出率逐漸提高，但貴州遵義處于偏遠不發(fā)達地區(qū)，仍有相當大部分患者在成人期才檢查出ASD，更有一部分患者在老年期才檢查出來。已有研究表明在早期進行干預效果較好，而晚期則效果欠佳［2－4］。本研究主要通過觀察介入封堵閉合ASD后右心結(jié)構(gòu)改變的影響及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討兒童和成人ASD患者在介入封堵后是否均能受益，且與并發(fā)癥發(fā)生率有何關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部數(shù)據(jù)來源于本院2010～2013年術(shù)前經(jīng)心臟彩超確診并成功行介入封堵的111例先天性心臟病ASP患者，其中男38例，女73例，兒童（＜15歲）36例，成人（15～65歲）75例。

表1 36例小于15歲介入封堵前后右心室結(jié)構(gòu)的比較（±s）

表1 36例小于15歲介入封堵前后右心室結(jié)構(gòu)的比較（±s）

a：P＜0.05，與術(shù)前相比；b：P＞0.05，與術(shù)后1個月相比；c：P＞0.05，與術(shù)后3個月相比。

個月RVOT 21.86±5.03 19.67±4.67a 19.77±4.11ab 19.64±3.55組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6 abc RVD 25.91±6.77 22.50±4.39a 22.51±3.69ab 21.99±3.05abc RAD 32.38±7.88 26.91±6.32a 26.62±4.32ab 26.81±2.32abc PA 17.46±2.77 16.55±2.06a 16.05±2.00ab 16.70±1.96abc

表2 75例15～65歲介入封堵前后右心室結(jié)構(gòu)的比較（±s）

表2 75例15～65歲介入封堵前后右心室結(jié)構(gòu)的比較（±s）

a：P＜0.05，與術(shù)前相比；b：P＜0.05，與術(shù)后1個月相比；c：P＜0.05，與術(shù)后3月個相比。

個月RVOT 30.63±5.99 27.06±5.89a 26.06±4.05ab 26.00±3.49組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6 abc RVD 36.56±6.65 30.82±6.27a 29.08±4.27ab 27.82±3.49abc RAD 45.34±6.51 35.69±8.06a 33.69±5.06ab 31.67±4.16abc PA 23.92±5.70 22.89±4.79a 21.87±3.59ab 20.59±2.00abc

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 術(shù)前經(jīng)心臟彩超確診并記錄兒童及成人右心房內(nèi)徑（RAD）、右心室內(nèi)徑（RVD）、肺動脈內(nèi)徑（PA）、右心室流出道（RVOT）的數(shù)據(jù)，及定期1、3、6個月復查心臟彩超，并記錄上述相關(guān)數(shù)據(jù)。應(yīng)用心電圖記錄術(shù)前、術(shù)后心律失常發(fā)生情況，采用心臟彩超觀察封堵器脫落、瓣膜關(guān)閉不全、殘余分流等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.2 納入、排除標準 納入經(jīng)心臟彩超確診的ASD患者，排除ASD合并其他心臟畸形，如ASD合并室間隔缺損、ASD合并動脈導管未閉等，以及合并高血壓、冠心病、風濕性心臟病、心肌病等ASD患者，以及有手術(shù)禁忌ASD患者。

1.2.3 手術(shù)方法 遵循ASD介入指南，嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，采用 Amplatzer法［6－7］，對患者實施全身麻醉（年齡小于8歲）或局部麻醉，在X線透視和超聲心動圖以及心電監(jiān)護的監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺股靜脈建立血管通道，實施心導管檢查，根據(jù)心臟彩超所測ASD大小選擇合適封堵器（較缺損直徑加大4～6 mm），以心臟彩超及X線影像學證據(jù)作為介入封堵成功的評估。封堵器選擇上海記憶合金公司生產(chǎn)鎳鈦合金房間隔封堵器。手術(shù)以后給予患者常規(guī)阿司匹林口服6個月進行血小板預防血栓治療，對于用大封堵器封堵的患者給予華法林（監(jiān)測INR）抗凝預防血栓治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

封堵后RAD、RVD、PA以及RVOT均較術(shù)前減小，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨訪過程中小于15歲年齡組在1、3、6個月以上指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），15～65歲年齡組在1、3、6個月以上指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。隨訪觀察到17例患者心律失常，4例瓣膜關(guān)閉不全，4例殘余分流，但無惡性心律失常的發(fā)生，封堵器脫落以及影響血流動力學的殘余分流，也無動脈脈瘺和死亡，且上述并發(fā)癥均在隨訪過程中逐漸消失，見表3，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 介入封堵治療后并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

3 討 論

ASD由于存在左向右分流，導致右心系統(tǒng)高容量負荷及肺動脈高動力循環(huán)狀態(tài)，長期高容量負荷可導致心肌細胞肥大，當失代償后右心室結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為心房、心室腔增大，導致心室功能的變化，從而表現(xiàn)出氣促、耐力差等心力衰竭癥狀。在右心室及肺動脈壓力增高時，也可引起室間隔運動異常，左心室受壓變形，對左心室的舒縮功能產(chǎn)生影響，使ASD患者存在一定程度的左心室形態(tài)改變和功能減退［8］。然而當右心系統(tǒng)壓力等于甚至大于左心系統(tǒng)壓力時，會出現(xiàn)雙向分流乃至右向左分流，導致艾森曼格綜合征，給患者帶來巨大的危害。通過介入封堵缺損，能迅速終止心腔分流，進而改善心腔結(jié)構(gòu)，從而進一步改善心臟功能。有研究表明先天性心臟病患者在兒童期進行干預效果最明顯，在老年期則獲益較少。

本研究在小于15歲和15～65歲患者中均觀察到介入封堵術(shù)后RAD、RVD、RVOT、PA較術(shù)前減小，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻報道相似［9～11］，表明 ASD介入封堵對兒童和成人均獲益。在隨訪過程中觀察到小于15歲年齡組在1、3、6個月以上指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而15～65歲年齡組在1、3、6個月以上指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮原因為在小于15歲年齡組右心結(jié)構(gòu)在術(shù)前未明顯增大，ASD對血流動力學影響相對較小，而在15～65歲年齡組見到右心結(jié)構(gòu)在術(shù)前增大明顯，ASD對血流動力學影響較大，在其封堵缺損后血流動力學得到逐漸改善有關(guān)。本研究結(jié)果看似15～65歲患者在封堵后獲益較明顯，但與國內(nèi)外的研究結(jié)果并不矛盾，因為在小于15歲患者ASD沒有導致嚴重的右心室結(jié)構(gòu)改變，因此封堵后隨訪過程中不會進一步減小。但封堵后改變了異常血流動力學，保護了心臟結(jié)構(gòu)的改變，對患兒有積極的療效。Nyboe等［12］研究顯示，雖然老年（＞50歲）ASD患者右心室擴張程度和癥狀比較明顯，但與年輕（≤50歲）患者在封堵缺損后有相同的可逆轉(zhuǎn)性，封堵ASD老年患者同樣獲益。楊天和等［13］研究顯示不同年齡段ASD封堵6個月后其心臟結(jié)構(gòu)和功能得以改善，且兒童組（≤7歲）效果最顯著。隨訪過程中術(shù)前有氣促、心悸、心功能不全患者的癥狀逐漸緩解，乃至消失?？梢夾SD在介入封堵后患者心腔分流消失，右心的血流量較術(shù)前減小，從而右心容量負荷減小、肺動脈高動力循環(huán)改善，左心室回心血量增加，進而收縮和舒張功能得以改善。Kort等［14］認為經(jīng)導管ASD封堵術(shù)后右心容量改善，早期是由于左向右分流的解除使血流動力學改善，右心容量負荷減輕，右心幾何構(gòu)型發(fā)生改變，后期則得益于心肌重構(gòu)。

介入封堵后可能會引起輕微瓣膜關(guān)閉不全、少量殘余分流以及竇性心動過緩、竇性心動過速、房性早搏、良性心律失常等并發(fā)癥，也可并發(fā)封堵器脫落、惡性心律失常、心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥［15］，但少見。國家衛(wèi)生計劃委員會先天性心臟病介入治療信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，2012～2013年全國地方醫(yī)院先天性心臟病介入治療成功率為97.7%（24 028例），嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.14%，死亡率僅有0.02%，遠較外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，充分證實先天性心臟病介入治療是安全有效的［16］。本研究觀察到在小于15歲與15～65歲患者中均見介入封堵后所致并發(fā)癥的發(fā)生，但未觀察到封堵器脫落、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，且在隨訪過程中并發(fā)癥逐漸消失。就發(fā)生率而言，＜15歲與15歲～65歲年齡段兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見并發(fā)癥的發(fā)生率受年齡的影響可能不大，術(shù)后可導致較高的心律失常發(fā)生，其機制可能與容量負荷過重、心肌正向重構(gòu)的潛在可能性部分喪失有關(guān)，也可能由于封堵器成為電屏障、作為異物引起局部炎性反應(yīng)等有關(guān)，經(jīng)治療后大部分均能轉(zhuǎn)復為竇性心律。表明ASD介入封堵安全性高。

綜上所述，先天性心臟ASD介入封堵治療后，右心系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)得以改善，延緩并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而進一步可改善患者心臟功能，療效肯定，安全性高。

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