顏 科，杜成友

(1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院普外科 400060；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016)

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·臨床探討·

不同膽管重建縫合方法膽道吻合口并發(fā)癥觀察

顏 科1，杜成友2

(1.重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院普外科 400060；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016)

目的 探索肝移植術(shù)后發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥的相關(guān)原因，以期降低其發(fā)生率。方法 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(重慶市器官移植中心)2005年1～3月的140例肝移植患者移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)10例患者的臨床資料，分別對其膽管重建縫合方法(后壁連續(xù)前壁間斷縫合和全程間斷縫合)、膽道吻合口并發(fā)癥類型、治療方案及預(yù)防措施等進(jìn)行回顧性病例分析。結(jié)果 10例肝移植術(shù)后發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥患者發(fā)生吻合口膽道狹窄7例(5.00%)、膽瘺3例(2.14%)?？偰懙牢呛峡诓l(fā)癥發(fā)生率為7.14%，后壁連續(xù)前壁間斷縫合組發(fā)生率為7.08%，全程間斷縫合組發(fā)生率7.41%，統(tǒng)計兩種膽管重建縫合方法對膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 肝移植術(shù)中兩種膽管端端吻合的方法對膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中不留置“T”形管是可靠的。膽道吻合口并發(fā)癥一旦發(fā)生，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵，以非手術(shù)治療為主的介入治療是首選。

肝移植； 膽管重建； 膽道吻合口并發(fā)癥

在中國，肝臟疾病影響了約3億人口,以病毒性肝炎(主要是乙型、丙型肝炎)、非酒精性脂肪性肝病及酒精性肝病為主，其中乙型肝炎病毒攜帶者超過1億人，慢性乙型病毒性肝炎患者超過3 000萬。據(jù)統(tǒng)計，我國每年肝病患者進(jìn)展到終末期肝病者超過30萬，而現(xiàn)在肝移植已經(jīng)被確認(rèn)為是治療終末期肝病的唯一有效手段。20世紀(jì)60年代初美國學(xué)者施行第1例原位肝移植術(shù),90年代中期我國學(xué)者開始獨立開展肝臟移植手術(shù)。目前，隨著肝移植技術(shù)的提高及免疫抑制劑的更新，我國肝移植的臨床效果已經(jīng)接近國際先進(jìn)水平。據(jù)統(tǒng)計，目前我國許多肝移植中心圍術(shù)期病死率已降至5%，5年生存率大于70%[1]。然而,膽道并發(fā)癥卻始終是影響肝移植患者術(shù)后長期生存的重要原因，已經(jīng)成為肝移植患者術(shù)后一個主要的死亡原因，被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”。國內(nèi)多個移植中心報道的膽道并發(fā)癥發(fā)生率在9.0%～33.3%,而近年國外報道最高發(fā)生率達(dá)36.0%，病死率將近10.0%[2]。肝移植后膽道并發(fā)癥的病理機(jī)制復(fù)雜、臨床處理棘手，不僅增加患者的生理、心理痛苦及醫(yī)療費用，并且嚴(yán)重患者需要二次移植，甚至導(dǎo)致死亡。膽道并發(fā)癥又分為吻合口并發(fā)癥和非吻合口并發(fā)癥。吻合口并發(fā)癥主要包括膽漏、吻合口膽管狹窄；非吻合口并發(fā)癥包括膽總管迂曲、膽管出血、膽管感染、膽管結(jié)石殘留或形成等。發(fā)生膽道并發(fā)癥最主要的原因有肝臟移植手術(shù)方式、膽道重建方法及技術(shù)、冷熱缺血時間、排斥反應(yīng)、術(shù)后感染。不同文獻(xiàn)報道的可能原因還包括有膽道支架的使用、器官保存[3]、肝動脈血栓形成[4]、供受體特性、丙肝病毒感染[5]、自身免疫性疾病等。肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥最為常見，約占70%，主要發(fā)生在肝移植術(shù)后早期，普遍認(rèn)為一般與膽道重建技術(shù)有關(guān)，而隨著近年手術(shù)技術(shù)水平的提高，其發(fā)生率也逐漸下降。本文回顧分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(重慶市器官移植中心)肝移植病例140例，以期降低肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1～3月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(重慶市器官移植中心)肝移植病例共140例，男88例，女52例，年齡24～75歲，其中采用改良背馱式肝移植122例，經(jīng)典原位肝移植術(shù)18例。肝移植患者中乙肝后肝硬化失代償98例，占到總病例數(shù)的70.00%，如前所述，符合我國終末期肝病的病因分布。所有肝移植患者對該治療方案均知情同意，而且得到了醫(yī)院倫理道德委員會的批準(zhǔn)。

1.2 分組 按照不同的膽管重建縫合方法進(jìn)行分組，分為后壁連續(xù)前壁間斷縫合組和全程間斷縫合組，兩組均未留置“T”型管。各組性別、年齡、手術(shù)時間、感染等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。分組后比較兩種手術(shù)技巧的改進(jìn)對減少膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率的作用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察肝臟移植后膽道吻合口并發(fā)癥的發(fā)生情況及類型，包括：膽漏、吻合口膽道狹窄。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 因各種終末期肝病行肝臟移植手術(shù)的成年(18歲及以上)患者。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往肝臟膽道手術(shù)史患者；術(shù)中行膽腸吻合患者及施行膽道整形患者；聯(lián)合移植患者；肝移植術(shù)后2周內(nèi)因非膽道吻合口并發(fā)癥死亡患者。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.5.1 手術(shù)類型及膽管重建方法 所有病例均采用原位肝移植術(shù)。手術(shù)時間平均7 h。膽管重建均采用6-0 Prolene 縫線行膽管端端吻合，吻合過程中113例患者采取后壁連續(xù)前壁間斷縫合未留置“T”形管方法，27例患者采取全程間斷縫合未留置“T”形管方法。

1.5.2 術(shù)后處理 肝移植術(shù)后均采用麥考酚酸酯(MMF)聯(lián)合他克莫司(FK506)及糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍/潑尼松)三聯(lián)免疫抑制方案預(yù)防排斥反應(yīng)。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用派拉西林/他唑巴坦或頭孢克肟、奧硝唑及更昔洛韋預(yù)防細(xì)菌和病毒感染2周。伴有乙肝的患者加用恩替卡韋、拉米夫定或阿德福韋酯等抗乙肝病毒治療，慢性乙肝病毒攜帶者術(shù)中無肌肉注射人乙型肝炎免疫球蛋白4 000 U。術(shù)后常規(guī)以彩色多普勒超聲檢查移植肝的形態(tài)、膽管的通暢程度、肝動脈的血流情況、門靜脈和下腔靜脈的通暢程度等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 參與者數(shù)量分析 本組患者均全程隨訪，因觀察指標(biāo)均在術(shù)后早期發(fā)生，故140例患者均進(jìn)入結(jié)果分析。

2.2 膽道并發(fā)癥發(fā)生情況 140例肝移植患者共發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥10例，其中術(shù)后發(fā)生膽瘺3例(2.14%)，發(fā)生膽道狹窄7例(5.00%)。各組具體膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況見表1?？偰懙牢呛峡诓l(fā)癥發(fā)生率7.14%，后壁連續(xù)前壁間斷縫合組發(fā)生率為7.08%，全程間斷縫合組發(fā)生率7.41%，見表2。兩種膽管重建方法對膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.48，P>0.05)。

表1 不同膽管重建方法下的膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩種膽管重建方法下膽道吻合口并發(fā)癥結(jié)果比較

3 討 論

肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)供體不同而有所差別。Duailibi 和Ribeire[6]對最近10年有關(guān)肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的文獻(xiàn)進(jìn)行分析顯示，尸體供肝術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為6.30%～25.20%，活體肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為11.34%～23.31%，其中6.00%～13.00%需要再次肝移植，病死率近10.00%。影響肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生因素較多，部分與手術(shù)技術(shù)及手術(shù)方式相關(guān)的因素需要臨床醫(yī)生盡量避免，以降低其發(fā)生率。但如保存性損傷、排斥反應(yīng)、冷缺血時間[7]、熱缺血時間等因素則難以規(guī)避。

3.1 供肝獲取 供肝的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)，熱缺血時間對肝臟功能恢復(fù)及膽道吻合口并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[8]。國外學(xué)者一般認(rèn)為將熱缺血時間嚴(yán)格控制在5 min以內(nèi)較理想。他們通過回顧性分析尸體供肝和活體供肝的受體術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，前者明顯高于后者，其主要原因就是前者移植過程中熱缺血時間及冷保存時間均長于后者，由此認(rèn)為熱缺血時間過長是術(shù)后高膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。本組患者熱缺血時間均控制在5 min以內(nèi)，故對吻合口并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響。此外，膽道灌洗也是影響供肝質(zhì)量的重要因素[9]。肝內(nèi)殘余的含膽酸的膽汁不僅對膽管上皮細(xì)胞有強(qiáng)烈的毒性作用，而且殘余膽汁中的膽鹽成分可加重冷缺血對膽道的損害。灌注時機(jī)決定了冷保存期間肝內(nèi)殘余膽汁的量，有報道提出可在供肝切取過程中及封裝前采用UW液分別灌洗1次膽道系統(tǒng)，盡量減少膽道殘存膽汁成分，可明顯降低膽道吻合口并發(fā)癥，特別是吻合口膽管狹窄的發(fā)生率。

3.2 膽管重建 膽管重建是肝移植的重要組成部分，選擇合適的膽管重建方法及良好的膽管重建技術(shù)是減少肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率的重要條件?；铙w肝移植早期，Roux-en-Y膽總管空腸吻合是膽管重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，至今仍有采用。但Roux-en-Y膽總管空腸吻合有其固有的缺點，如術(shù)中空腸內(nèi)容物容易污染腹腔、手術(shù)時間長、腸道功能延遲恢復(fù)等，并且不符合正常人體的解剖、生理功能，尤其是對于術(shù)后遠(yuǎn)期新發(fā)膽管結(jié)石的患者，需要行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石時造成困難。端端吻合的膽管重建方式由Wachs等在1998年首先提出，并逐漸被許多學(xué)者廣泛采用。有研究顯示，端端吻合及Roux-en-Y膽總管空腸吻合這兩種膽管重建方式在術(shù)后出現(xiàn)吻合口膽管狹窄及膽漏方面無顯著差異[10]。目前，對于既往無肝臟及膽道手術(shù)病史的終末期肝病患者，端端吻合已成為多數(shù)移植中心所接受的最主要的膽管重建方式，有研究表明較小口徑的膽管端端吻合也是安全的。

本中心140例肝移植均采用膽管端端吻合的重建方式，且均未留置“T”形管。本文總結(jié)的經(jīng)驗是：(1)修剪供肝膽管時的長度以至左右肝管匯合處下方1 cm左右合適，過長則會影響膽管血供，極少數(shù)患者甚至術(shù)后會并發(fā)膽總管迂曲，過短則不利于吻合。(2)吻合時注意膽管兩端的方向，避免扭轉(zhuǎn)，同時要保證吻合口沒有張力，以避免吻合口被牽拉后局部血供差。(3)要保證膽管的血液供應(yīng)。肝動脈較為常見，為避免其損傷，應(yīng)盡量多保留肝門部的軟組織及腹腔干的各個分支，從而保證膽管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的完整性。盡量使用鉗子和剪刀鈍銳性結(jié)合分離切斷膽管，少用超聲刀及電刀，以減少膽管血供的損傷和膽管本身的熱損傷，膽管斷端切緣若有滲血表明膽管血供良好。對于膽管端端吻合的方法，目前主要有后壁連續(xù)前壁間斷縫合、全程間斷縫合及全程連續(xù)縫合3種。本中心主要采用前兩種吻合方法，且本文統(tǒng)計這兩種膽管重建吻合方法對術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。對于肝移植術(shù)中是否需要留置“T”形管仍有爭議。Scatton等[11]建議在肝移植中不留置“T”形管。其通過對180例肝移植患者采取前瞻性對照研究來比較膽管端端吻合時留置“T”形管與不留置“T”形管的膽道并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不留置“T”形管組膽道并發(fā)癥發(fā)生率要比對照組低。目前國內(nèi)外多數(shù)中心認(rèn)為，未留置“T”形管的膽道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于留置“T”形管，本中心也趨向于不留置“T”形管。此外，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，明顯降低了肝移植術(shù)后膽漏及吻合口膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。主要有以下優(yōu)勢：可以保持深而小的手術(shù)野的穩(wěn)定，針距嚴(yán)密而規(guī)律，減少了膽漏發(fā)生；顯微鏡下放大的手術(shù)野非常清晰，能做到精準(zhǔn)吻合，減少吻合口膽管梗阻發(fā)生。

3.3 膽道吻合口并發(fā)癥的診斷和處理 本中心140例肝移植患者術(shù)后出現(xiàn)3例膽漏，其中2例通過行經(jīng)皮穿刺置管引流治愈，1例通過開腹手術(shù)修補吻合口治愈；7例吻合口膽道狹窄，4例通過ERCP行球囊擴(kuò)張狹窄部位然后置入支架治愈，3例行ERCP失敗，通過開腹手術(shù)行膽腸吻合治愈。膽道吻合口并發(fā)癥的臨床癥狀各不相同。并發(fā)膽漏的患者，一般有較明顯腹痛腹脹等腹部癥狀，腹腔引流管內(nèi)可以看到膽汁樣金黃色液體引出，因膽汁對腹腔臟器及壁層腹膜的刺激性較大，故可出現(xiàn)明顯的腹膜刺激體征。并發(fā)吻合口膽道狹窄時患者以黃疸為主要表現(xiàn)，但小部分患者可以沒有明顯的肉眼黃疸。實驗室檢查是肝移植術(shù)后早期需要嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，就要警惕膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生，必須進(jìn)一步檢查膽道系統(tǒng)。目前，膽道造影被認(rèn)為是診斷膽道吻合口并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中留置“T”形管的患者，可行經(jīng)“T”形管膽管造影，對于未留置“T”形管或者已拔除“T”形管患者，則可行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)或者行 ERCP,均能夠顯示膽管腔的形態(tài)、內(nèi)徑和膽道病變的部位、類型及嚴(yán)重程度。但不管是ERCP還是PTC，均為有創(chuàng)的檢查手段。近年隨著科技的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，無創(chuàng)的磁共振膽胰管成像已成為首選的診斷肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的方法,而ERCP和PTC則是可供選擇的后續(xù)治療方法。肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥一旦發(fā)生，早期診斷、治療顯得非常重要，治療一般分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療，目前大多數(shù)中心首先考慮介入治療，若不成功或有禁忌證者再考慮手術(shù)治療。

膽道并發(fā)癥是影響肝移植術(shù)后患者生存率及生活質(zhì)量的重要原因之一，分為吻合口并發(fā)癥及非吻合口并發(fā)癥。其中吻合口并發(fā)癥占一半以上，包括膽漏及吻合口膽道狹窄，主要與膽道重建方法及技術(shù)有關(guān)，其他報道的原因有冷和熱缺血時間、慢性排斥反應(yīng)、肝動脈血栓形成、供受體特性、感染等。

本研究結(jié)果表明，肝移植術(shù)中采用的后壁連續(xù)前壁間斷縫合和全程間斷縫合兩種膽管端端吻合的方法對膽道吻合口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中不留置“T”形管是可靠的。膽道吻合口并發(fā)癥一旦發(fā)生，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵，以非手術(shù)治療為主的介入治療是首選[13]。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.057

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1672-9455(2015)24-3748-03

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