呂南千，費 青，張麒云，鄭為成，鄭萬平

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院 200333)

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·臨床探討·

交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合經(jīng)皮空心釘治療脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折的臨床效果

呂南千，費 青△，張麒云，鄭為成，鄭萬平

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院 200333)

目的 探究交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干聯(lián)合經(jīng)皮空心釘治療同側(cè)合并后踝骨折的臨床效果。方法 選擇2012年4月至2014年9月于上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的脛骨干骨折合并后踝骨折患者34例，分為觀察組與對照組各17例。觀察組患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干鋼板聯(lián)合經(jīng)皮空心釘固定后踝，對照組則采用交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干聯(lián)合切開復(fù)位鋼板固定后踝。隨訪兩組患者骨折愈合情況、骨折愈合時間、術(shù)后感染發(fā)生情況，并根據(jù)美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)對患者踝關(guān)節(jié)功能進行評價。結(jié)果 所有參與研究的患者骨折均骨性愈合，兩組患者骨折愈合時間及術(shù)后感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者AOFAS評分優(yōu)良率與對照組患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折中，后踝骨折無移位，骨折大小小于關(guān)節(jié)面的1/3時，采用空心釘內(nèi)固定；若發(fā)生后踝粉碎性骨折或者骨折大小超過關(guān)節(jié)面的1/3，骨折線較長，空心釘復(fù)位不成功時，則采用鋼板內(nèi)固定。

脛骨干骨折； 后踝骨折； 空心釘； 鋼板

脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折是一種復(fù)合骨折，其中后踝骨折常表現(xiàn)為隱匿性骨折。因其骨折線一般不會在X線片中顯示，造成其較高的漏診率。因治療不及時引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給患者以后的生活造成較大的影響[1]。同時，因脛骨干骨折合并后踝骨折中，后踝骨折無明顯移位，因此，其治療方案與常規(guī)單純性后踝骨折有所不同。臨床上治療脛骨干合并后踝骨折的方法主要有交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干、空心釘固定后踝或交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干、切開復(fù)位鋼板固定后踝等，空心釘固定后踝能夠減少損傷，而鋼板固定則具有更堅強、可靠的固定[2]。本研究就交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合空心釘治療脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折的臨床效果進行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年4月至2014年9月收治的脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折患者34例分為觀察組與對照組。觀察組17例，其中男10例，女7例；年齡29～74歲，平均(40.3±6.9)歲；因交通事故受傷患者7例，意外摔倒患者6例，其他原因4例。對照組17例，其中男11例，女6例；年齡28～73歲，平均(41.1±6.6)歲；因交通事故受傷患者9例，意外摔倒患者6例，其他原因2例。所有患者均在X線片或CT下確認為脛骨干骨折合并后踝骨折，且均為閉合性骨折，所有患者均確診無骨質(zhì)疏松。兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨密度等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)不同患者不同的骨折部位，對脛骨中下1/3骨折患者進行根骨骨牽引，其余部位骨折患者不予骨牽引處理。后踝骨折則予以簡單石膏固定，完善入院相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后于腰麻下進行手術(shù)。根據(jù)患者X線片及CT顯示骨折的部位及骨折程度進行髓內(nèi)釘選擇，之后在C臂機引導(dǎo)下進行脛骨骨干復(fù)位及內(nèi)固定，必要時加以人工骨填塞。觀察組患者后踝給予手法或術(shù)中撬撥復(fù)位，包括透視下撬撥、對擠等手法，使用布巾鉗協(xié)助調(diào)整，使復(fù)位達到滿意。C臂透視后踝位置滿意后進行由后向前置入導(dǎo)針，置入導(dǎo)針后使用空心鉆擴孔，根據(jù)患者不同情況置入1或2枚空心釘。對照組患者沿外踝后緣和跟腱外緣連線的中點作一垂直且長約6 cm縱向切口，切開過程中保護腓腸神經(jīng)，觀察骨折部位及骨折嚴重程度，對移位的骨塊進行復(fù)位并用克氏針臨時固定，利用透視確定復(fù)位情況，復(fù)位滿意后根據(jù)患者不同情況置入不同長度的鋼板，C臂機確定置入鋼板位置滿意后固定并縫合創(chuàng)口。術(shù)后對傷口按時換藥，術(shù)后3 d患肢進行功能訓(xùn)練，術(shù)后12周復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。

1.3 觀察與評價指標 觀察兩組患者骨折愈合情況、骨折愈合時間及術(shù)后感染發(fā)生情況。同時采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)對兩組患者術(shù)后康復(fù)情況進行評價[3]。根據(jù)其9個項目共100分進行評價：優(yōu)(>90～100分)、良(>75～90分)、一般(>50～75分)、差(0～50分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究結(jié)果進行處理及統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疾病康復(fù)情況 見表1。所有參與研究的患者骨折均骨性愈合，觀察組患者骨折愈合時間為6～8周，平均(7.1±0.2)周，對照組平均(7.1±0.3)周，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.143，P>0.05)；觀察組患者共有1例患者發(fā)生術(shù)后感染，感染發(fā)生率為5.9%，對照組共有2例患者發(fā)生術(shù)后感染，感染發(fā)生率為11.8%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者骨折愈合時間、術(shù)后感染發(fā)生情況對比

2.2 兩組患者功能恢復(fù)情況 見表2。觀察組患者AOFAS評分優(yōu)良率為88.2%，對照組為82.4%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者AOFAS評分情況

3 討 論

脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折中因后踝骨折為隱匿性骨折，導(dǎo)致其常被漏診，而臨床上對其的治療也未出現(xiàn)較權(quán)威的治療方案[4]。其漏診的原因很多，包括對其致傷機制相關(guān)知識的欠缺，臨床醫(yī)生憑借經(jīng)驗讀片，發(fā)現(xiàn)脛骨干的明顯骨折后忽略后踝的損傷，X線片清晰度也會影響醫(yī)生的判斷等。脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折主要原因是患者因不同原因造成外傷時，整個身體的重量壓于患肢上，患肢同側(cè)足部外翻著地，引起復(fù)合骨折，此類患者脛骨干骨折多為螺旋形骨折。交鎖髓內(nèi)釘有作用力均勻、作用強度足夠，同時保持肢體的長度和骨折斷端的穩(wěn)定性等優(yōu)點。同時其還有微創(chuàng)的特點，對骨折斷端周圍組織及血運傷害較小，對骨折的愈合、術(shù)后感染的發(fā)生及骨折斷端的再損傷均有一定程度改善。因此，選用髓內(nèi)釘對患者脛骨干骨折進行固定。脛骨干骨折合并后踝骨折現(xiàn)無較權(quán)威的治療方案，臨床上多采用治療三踝骨折中后踝骨折的治療方案對其中存在的后踝骨折進行治療。臨床上一般認為，后踝骨折累及超過25%的負重面時，需進行解剖復(fù)位及內(nèi)固定，當后踝骨折累及少于25%的關(guān)節(jié)面，一般不需處理，僅保守治療，但是當骨折塊距骨相對于脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生后脫位，即使骨折塊再小也要進行切開復(fù)位內(nèi)固定[5-6]。本研究中，為防止患者在術(shù)后功能鍛煉中骨折發(fā)生移位，對所有患者的后踝骨折采取內(nèi)固定治療。由于后踝骨折大部分無移位，因此，置入空心釘時多采用由前向后經(jīng)皮置入。這樣置入同時能夠減少空心釘與髓內(nèi)釘置入時的相互影響?？招尼?shù)闹萌氤３Ｓ捎跓o法透視觀察是否進入關(guān)節(jié)腔的原因，需要在置入前用幾枚克氏針進行固定，同時鉆孔也要突破后踝皮質(zhì)。若骨塊較小，空心釘螺紋不能完全穿過骨折線，達不到加壓的作用。此時需要去除空心釘?shù)牟糠致菁y，使螺紋全部通過骨折線，達到加壓的作用。或者采用從后向前置入空心釘，這樣操作能夠避免從前向后置入時造成骨折移位，能夠起到更好的加壓作用。置入空心釘時，要多次、多角度進行透視，避免螺釘進入關(guān)節(jié)腔[7]。近些年來，后踝骨折使用鋼板固定的報道逐漸增多。唐自銀等[8]報道，后踝骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定時，由于骨折近端為皮質(zhì)骨，能夠使鋼板牢固貼附于脛骨后。其原因主要是骨折近端為骨皮質(zhì)，能夠使鋼板牢固貼于脛骨遠端，通過鋼板與螺釘?shù)碾p重固定效果，使骨折部位能夠獲得堅強的固定效果，減少了遠端拉力螺釘達不到強力拉力效果造成的影響。同時，鋼板的牢固固定能夠使復(fù)位后的骨折斷端有更好的愈合效果。在提高了固定穩(wěn)定性的同時，還能夠使患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練，對骨折愈合有良好的作用。而且，對于粉碎性骨折，鋼板固定有更好的固定效果。

本研究中所有參與研究的患者骨折均骨性愈合，兩組患者骨折愈合時間及術(shù)后感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者AOFAS評分優(yōu)秀率與對照組患者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與黃俊伍等[9]的研究結(jié)果基本一致。有研究表明，鋼板固定后踝與空心釘固定后踝相比，能夠輔以石膏等外固定，因此更有早期功能鍛煉的優(yōu)點[10]。鋼板內(nèi)固定在生物力學(xué)上有明顯的優(yōu)勢，同時，鋼板對患者早期功能鍛煉也存在一定作用，而空心釘因其微創(chuàng)的特點，能夠在保證有效固定斷端的同時減少對患者組織、肌肉及骨的損害。術(shù)后引起傷口感染的原因較多，通常包括閉合傷口的方法不正確，手術(shù)過程中未遵循無菌原則，以及術(shù)后護理不完善等。本研究中術(shù)后感染主要發(fā)生的原因是因為術(shù)后護理及換藥過程中未完全按照無菌操作進行處理，引起傷口感染。

綜上所述，脛骨干骨折合并同側(cè)后踝骨折中，后踝骨折無移位，骨折大小小于關(guān)節(jié)面的1/3時，采用空心釘內(nèi)固定；若發(fā)生后踝粉碎性骨折或骨折大小超過關(guān)節(jié)面的1/3，骨折線較長，空心釘復(fù)位不成功時，則采用鋼板內(nèi)固定。

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