朱建舉,蔡衛(wèi)東

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 518105)

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·論 著·

Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢測在骨創(chuàng)傷致深靜脈血栓形成中的應用實效性

朱建舉,蔡衛(wèi)東

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 518105)

目的 探討Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢測在骨創(chuàng)傷致深靜脈血栓形成中的應用實效性，為臨床提供參考。方法 選擇2012年1月至2014年7月收治的100例骨創(chuàng)傷患者作為觀察組，其中20例深靜脈血栓(DVT)患者作為DVT組；同時選取同期健康者40例作為對照組，分別檢測3組研究對象的D-二聚體水平。結果 DVT組與對照組患者的D-二聚體水平相比，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.821，P<0.05)。多發(fā)骨折組、下肢骨折組、骨盆骨折組患者D-二聚體陽性率均明顯高于上肢骨折組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。若Wells評分低于2分，且D-二聚體為陰性，基本排除DVT。若Wells評分高于或等于2分，D-二聚體為陽性，基本判斷為DVT。結論 D-二聚體的檢測對創(chuàng)傷性骨折致DVT的治療能夠發(fā)揮有效的臨床價值，尤其是能夠對DVT進行排除，是DVT無創(chuàng)傷檢查的首選。

D-二聚體； 骨創(chuàng)傷； 深靜脈血栓

D-二聚體是一種繼發(fā)性纖溶的分子標志物，而深靜脈血栓(DVT)是骨創(chuàng)傷造成的一種常見并發(fā)癥狀，在下肢骨折、骨盆骨折及關節(jié)置換手術患者中的發(fā)生率較高，嚴重情況下能夠造成肺栓塞(PE)的發(fā)生[1-2]。研究表明，51%～71%的肺栓塞患者的血栓栓子源自DVT[3-4]。本次研究檢測骨創(chuàng)傷DVT患者D-二聚體的水平及Wells評分，對其臨床意義進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2014年7月收治的100例骨創(chuàng)傷患者為觀察組，其中20例DVT患者為DVT組，納入標準[5-6]：患者經(jīng)過彩色多譜勒超聲確診為DVT。對照組40例，為同期在本院體檢的健康者，經(jīng)過檢查后并沒有創(chuàng)傷及血栓栓塞性疾病、腫瘤、心血管疾病。觀察組患者中，年齡18～82歲，其中下肢骨折患者為35例，全身多發(fā)骨折患者為27例，骨盆及關節(jié)置換手術患者為16例，上肢骨折患者為22例。DVT組中，男12例，女8例；年齡31～76歲，平均(44.9±15.9)歲。對照組中，男22例，女18例；年齡18～76歲，平均(38.2±11.3)歲。各組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 采集入院當時及入院后第3天、第7天對D-二聚體水平檢測，檢測儀器為意大利IL公司生產(chǎn)的全自動血凝儀器ACL ADVANCE，然后以相應的增強型乳膠對D-二聚體進行定量檢測。標本的采集需嚴格按照操作章程，患者需在清晨空腹取得1.8 mL靜脈血，以1.091 mol/L的枸櫞酸鈉9∶1進行抗凝，轉速為3 000 r/min，離心時間為10 min，分離血漿后進行D-二聚體水平檢測，結果高于0.5 mg/L為陽性。采用Wells評分表進行評分[7]，總評分若低于2分為陰性，臨床診斷DVT的可能性較低，總評分不低于2分時為陽性，臨床診斷為DVT的可能性高。

2 結 果

2.1 對照組與DVT組D-二聚體檢測結果 對照組D-二聚體濃度平均為(0.06±0.03)g/L，DVT組D-二聚體濃度平均為(2.24±1.54)g/L，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=15.821，P<0.05)。

2.2 不同部位骨折創(chuàng)傷患者D-二聚體陽性率比較 上肢骨折組D-二聚體陽性2例(9.09%)，多發(fā)性骨折組D-二聚體陽性15例(55.56%)，下肢骨折組D-二聚體陽性19例(54.29%)，骨盆骨折組D-二聚體陽性5例(31.25%)；多發(fā)性骨折組、下肢骨折組、骨盆骨折組D-二聚體陽性率均高于上肢骨折組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.3 Wells評分聯(lián)合D-二聚體診斷結果 單獨以Wells評分進行診斷時，漏診率為15.0%(3/20)，而單獨以D-二聚體進行檢測時，漏診率為10.0%(2/20)。在20例DVT患者及100例骨創(chuàng)傷患者中，Wells評分聯(lián)合D-二聚體診斷結果見表3。若Wells評分低于2分，且D-二聚體為陰性，基本排除DVT疾病。若Wells評分不低于2分，D-二聚體為陽性，基本判斷為DVT疾病，Wells評分聯(lián)合聯(lián)合D-二聚體的漏診率為5%(1/20)，比單獨Wells評分、D-二聚體檢測時更低，見表1、2。

表1 Wells評分與D-二聚體單獨診斷結果(n)

表2 Wells評分聯(lián)合D-二聚體診斷結果(n)

3 討 論

人體正常的血液循環(huán)一般都會保持凝血與抗凝的動態(tài)平衡，同時促使血液維持在液體形態(tài)。此時，若凝血系統(tǒng)的優(yōu)勢更大時，人體內(nèi)部的纖維蛋白原會出現(xiàn)交聯(lián)纖維蛋白，造成血小板及紅細胞的異常凝聚，使血栓形成。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。臨床上，D-二聚體水平可以作為人體內(nèi)部血液高凝情況的重要標志物。

患者經(jīng)過骨創(chuàng)傷手術之后常會出現(xiàn)血栓，靜脈血栓常發(fā)生于下肢、盆腔、陰道旁等部位的靜脈血中，而大約50%的患者缺少癥狀[8-9]。靜脈血栓的診斷主要通過靜脈造影確診[10-12]，但靜脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，更會造成患者血栓栓子出現(xiàn)脫落，對患者的健康產(chǎn)生危害。以往，D-二聚體檢測方法的敏感性及可靠性較低，操作較為麻煩。近年來，隨著自動化免疫學檢測方法的發(fā)展，臨床上在凝血、血栓性疾病的治療中檢測血漿D-二聚體水平已經(jīng)得到了廣泛應用[13-15]。

患者在發(fā)生血液凝固的過程中，在凝血因子Ⅻb發(fā)揮作用時，纖維蛋白單體可以形成交聯(lián)纖維蛋白，然后患者將出現(xiàn)凝血。之后在纖溶酶的作用下，交聯(lián)纖維蛋白能夠出現(xiàn)D-二聚體。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，其特點是具有穩(wěn)定性及特異性，能夠反映患者體內(nèi)的高凝狀況，是纖溶活化的分子標志物。健康人血液中基本沒有D-二聚體，但當人體內(nèi)部發(fā)生凝血反應而且出現(xiàn)繼發(fā)纖溶時，血液中將會出現(xiàn)大量的D-二聚體，故能夠將其作為人體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀況及纖溶亢進的標志物，定性或者定量檢測人體血漿中的D-二聚體水平對血栓形成性疾病具有較好的預防作用及早期診斷意義。

骨創(chuàng)傷常常會使血管出現(xiàn)損傷，創(chuàng)傷嚴重程度越高，血管的損傷程度就越大，而患者出現(xiàn)血管損傷之后，其血管及血管下組織中的組織因子將會得到釋放，同時發(fā)生活化，而活化的組織因子與血中的凝血因子Ⅶ相互接觸，使患者的凝血系統(tǒng)發(fā)揮作用，還可使血栓的危險性大大升高，同時創(chuàng)傷還會使患者局部或全身出現(xiàn)應激反應，而應激反應劇烈程度與創(chuàng)傷的嚴重程度有關。本次研究結果表明，DVT組患者D-二聚體水平與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多發(fā)性骨折組、下肢骨折組、骨盆骨折組D-二聚體陽性率均高于上肢骨折組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，這表明創(chuàng)傷骨折后極易出現(xiàn)血栓。對20例DVT患者進行分析，對Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢查后，能夠幫助醫(yī)師確認或者排除創(chuàng)傷后DVT疾病。二者互相檢測后，能夠一定程度上減少一些不必要的創(chuàng)傷患者，減少檢查方式，降低費用。

綜上所述，D-二聚體水平的檢測對創(chuàng)傷骨折致DVT的治療能夠發(fā)揮有效的臨床價值，尤其是能夠對DVT進行排除，是DVT無創(chuàng)傷檢查的首選。

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Application effectiveness of Well score combined with D-dimer detection in deep vein thrombosis caused by bone trauma

ZHUJian-ju,CAIWei-dong

(SonggangPeople′sHospitalofBaoanDistrict,Shenzhen,Guangdong518015,China)

Objective To investigate the application effectiveness of Well scores combined with D-dimer detection in deep vein thrombosis(DVT) caused by bone trauma in order to provide reference for clinic.Methods 100 patients with bone trauma in our hospital from January 2012 to July 2014 were selected as the observation group,among them 20 cases were DVT(DVT group),while contemporaneous 40 individuals undergoing the healthy physical examination were selected as the control group.The D-dimer level was detected in the three groups.Results The D-dimer level had statistical difference between the DVT group and the non-DVT control group(t=15.821,P<0.05).The D-dimer levels in the multiple fractures,lower limb fractures and pelvic fractures groups were significantly higher than that in the upper limb fracture group,the differences were statistically significant(P<0.05).If the Wells score was less than 2 points,moreover D-dimer was negative,the DVT disease was basically ruled out.If the Wells score was not less than 2 points,moreover D-dimer was positive,the DVT disease was basically judged.Conclusion D-dimer testing could play the effective clinical value for the treatment of traumatic fracture caused DVT,especially DVT can be ruled out,which is the first choice for non-invasive examination of DVT.

D-dimer; bone trauma; deep vein thrombosis

朱建舉，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.037

A

1672-9455(2015)24-3709-02

2015-05-25

2015-10-15)