劉超霞,張克強(qiáng),肖凌志

(湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤三科,長(zhǎng)沙 410013)

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·論 著·

早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后影響因素分析

劉超霞,張克強(qiáng),肖凌志

(湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤三科,長(zhǎng)沙 410013)

目的 探討臨床早期(Ⅰ～Ⅱ期)子宮內(nèi)膜癌初治患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的影響因素。方法 回顧性分析2008年2月至2014年2月204例在湖南省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，隨訪截止日期2015年3月1日。記錄復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，分析復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素；采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，預(yù)后影響因素的單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用COX回歸模型。結(jié)果 204例患者中有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移20例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率9.8%，其中有65.0%(13/20)的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面:年齡超過(guò)50歲者明顯高于年齡小于或等于50歲者，漿液性腺癌者高于子宮內(nèi)膜樣腺癌者，病理分級(jí)G3者高于G1～G2者，肌層浸潤(rùn)深度大于或等于1/2者高于無(wú)肌層浸潤(rùn)和肌層浸潤(rùn)深度小于1/2者，腫瘤長(zhǎng)徑超過(guò)2 cm者高于小于或等于2 cm者、腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者高于陰性者、ER陰性者高于陽(yáng)性者、PR陰性者高于陽(yáng)性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；204例患者1、3、5年總生存率分別為100.0%、92.1%、84.3%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、病理分級(jí)、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果、ER、PR表達(dá)是Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)；COX回歸分析結(jié)果顯示，肌層浸潤(rùn)深度(OR=2.473，95%CI： 1.322～5.982,P=0.002)、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果(OR=3.456，95%CI： 1.498～7.394,P=0.001)及病理類型(OR=3.764，95%CI： 1.545～6.364,P=0.001)是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 高齡、腫瘤體積較大、肌層浸潤(rùn)較深、漿液性腺癌、病理分級(jí)較高、腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、ER陰性、PR陰性的Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌初治患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多集中于術(shù)后5年內(nèi)，對(duì)于此類高?；颊咴诔踔魏?年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

子宮內(nèi)膜癌； 早期； 手術(shù)； 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移； 預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌是臨床常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年升高，在部分國(guó)家已經(jīng)超過(guò)宮頸癌，成為最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。目前，我國(guó)約有80%的子宮內(nèi)膜癌患者在早期即可獲得診斷。手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌患者的首選治療方法，經(jīng)手術(shù)治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者遠(yuǎn)期生存情況較好。但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有10%左右的早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致病死[2]。因此，探討Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響因素具有重要臨床意義。本研究回顧性分析204例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者臨床和隨訪資料，分析術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)后的影響因素，希望能為降低早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年2月至2014年2月湖南省腫瘤醫(yī)院收治的Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者204例，年齡27～72歲，平均56.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜癌，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為Ⅰ～Ⅱ期的初治患者；(2)年齡18～75歲；(3)臨床及隨訪資料完整。

1.2 方法

1.2.1 病例資料采集方法 在湖南省腫瘤醫(yī)院病案室，采用電子病例系統(tǒng)采集患者資料，在診斷中輸入子宮內(nèi)膜癌，采集時(shí)間為2008年2月至2014年2月。有317例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后共有204例患者納入本研究。

1.2.2 治療方法 204例患者中162例患者行筋膜外子宮廣泛或次廣泛性切除術(shù)+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，42例患者行子宮全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。55例漿液性腺癌等特殊病理類型、病理分級(jí)高、侵犯子宮頸、肌層浸潤(rùn)較深、淋巴脈管有癌栓的患者行術(shù)后輔助放療；63例深肌層浸潤(rùn)、腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、淋巴管癌栓、特殊病理類型的患者行術(shù)后輔助化療；44例ER和(或)PR陽(yáng)性的患者行術(shù)后輔助孕激素治療。

1.2.3 隨訪 術(shù)后通過(guò)門(mén)診和電話隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，2年后每6個(gè)月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。隨訪截止日期為2015年3月1日。記錄患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，包括復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間、部位、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后接受治療及生存情況?？偵嫫?OS)從術(shù)后第1天起至隨訪截止日期或患者死亡日期的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 204例患者中有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移20例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為9.8%；30.0%(6/20)的患者在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，65.0%(13/20)的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。盆腔復(fù)發(fā)15例，陰道下段、腸道、乳腺、肺、肝轉(zhuǎn)移各1例。4例盆腔復(fù)發(fā)患者再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后給予多柔比星+順鉑(AP方案)或異環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑(IAP方案)化療4個(gè)周期和全量放療；其余16例患者均行AP方案或IAP方案或紫杉醇+順鉑(TP)方案化療，聯(lián)合或不聯(lián)合放療。20例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中有5例患者無(wú)瘤生存至今，1例患者帶瘤生存至今，13例患者病死。

2.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素分析 見(jiàn)表1。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面，年齡超過(guò)50歲者明顯高于年齡小于或等于50歲者，漿液性腺癌者高于子宮內(nèi)膜樣腺癌者，病理分級(jí)G3者高于G1～G2者，肌層浸潤(rùn)深度大于或等于1/2者高于無(wú)肌層浸潤(rùn)和肌層浸潤(rùn)深度小于1/2者，腫瘤長(zhǎng)徑超過(guò)2 cm者高于小于或等于2 cm者，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者高于陰性者，ER陰性者高于陽(yáng)性者，PR陰性者高于陽(yáng)性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素分析(n=204)

2.3 術(shù)后生存及預(yù)后影響因素分析 見(jiàn)表2。204例患者1、3、5年總生存率分別為100.0%、92.1%、84.3%；1、3、5年無(wú)病生存率分別為95.2%、80.3%、73.4%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、病理分級(jí)、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果、ER、PR表達(dá)是Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)；COX回歸分析結(jié)果顯示，肌層浸潤(rùn)深度(OR=2.473，95%CI： 1.322～5.982，P=0.002)、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果(OR=3.456，95%CI： 1.498～7.394，P=0.001)及病理類型(OR=3.764，95%CI： 1.545～6.364，P=0.001)是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

表2 早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后多因素分析

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是臨床常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，由于子宮內(nèi)膜癌臨床癥狀出現(xiàn)較早，臨床上多數(shù)患者確診時(shí)尚處于疾病的早期階段，積極配合治療預(yù)后較好。部分患者在積極治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道早期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率在5.0%～18.0%,且大多發(fā)生于術(shù)后5年內(nèi)[3]。本研究結(jié)果顯示，204例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移20例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率9.8%；30.0%(6/20)的患者在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，65.0%(13/20)的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，與以往的報(bào)道基本一致[4]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者往往具有某些導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素[5]。不少文獻(xiàn)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行過(guò)報(bào)道，Kuroki等[6]報(bào)道子宮內(nèi)膜癌患者年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)，年齡大于60歲是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，是預(yù)后的影響因素。但也有研究報(bào)道年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡大于50歲的早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于小于或等于50歲的患者，并且預(yù)后分析結(jié)果顯示年齡也是5年OS和無(wú)病生存期(DFS)的影響因素，與姚遠(yuǎn)洋等[7]的報(bào)道基本一致。

王志啟等[8]報(bào)道病理類型和病理分級(jí)與早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌中漿液性腺癌和透明細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是子宮內(nèi)膜樣腺癌的4.299倍，病理分級(jí)G3患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是G2患者的2.672倍，是G1患者的5.263倍。本研究結(jié)果顯示，漿液性腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于其他類型，病理分級(jí)G3患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于G1～G2級(jí)患者，并且不同病理類型和病理分級(jí)的5年OS和DFS具有顯著差異，說(shuō)明病理類型和病理分級(jí)是影響Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)后的重要因素。 王敏等[9]回顧性分析324例早期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，肌層浸潤(rùn)深度是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，肌層浸潤(rùn)深度大于或等于1/2的早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于肌層浸潤(rùn)深度小于1/2的患者，并且不同肌層浸潤(rùn)深度患者的5年OS和DFS具有顯著差異，說(shuō)明肌層浸潤(rùn)深度是早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的重要影響因素。雖然最新FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性并不影響子宮內(nèi)膜癌的分期，但任玉蘭等[10]對(duì)25例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于陰性患者，并且陰性患者的5年OS和DFS明顯優(yōu)于陽(yáng)性患者，說(shuō)明腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性是Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的影響因素。Dewdney和Mutch[11]報(bào)道腫瘤長(zhǎng)徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和子宮外轉(zhuǎn)移相關(guān)，腫瘤長(zhǎng)徑小于或等于2 cm患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和子宮外轉(zhuǎn)移率明顯低于腫瘤長(zhǎng)徑大于2 cm的患者。Milgrom等[12]認(rèn)為，與肌層浸潤(rùn)深度相比，腫瘤長(zhǎng)徑更適合作為預(yù)測(cè)早期子宮內(nèi)膜癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)后的臨床因素。本研究結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)徑大于2 cm的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高于小于或等于2 cm的患者，并且腫瘤長(zhǎng)徑是5年OS和DFS的影響因素，說(shuō)明病灶大小是預(yù)測(cè)早期子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的臨床指標(biāo)。

分子標(biāo)志物是預(yù)測(cè)早期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的有效指標(biāo)已獲得了廣泛認(rèn)可。Chattupadhyay等[13]報(bào)道，ER、PR是預(yù)測(cè)Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)后的分子標(biāo)志物，與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示，ER、PR陰性患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于ER、PR陽(yáng)性患者，并且ER、PR表達(dá)是Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者5年OS和DFS的影響因素，說(shuō)明ER和PR表達(dá)是預(yù)測(cè)早期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的臨床因素。Nakamura等[14]報(bào)道，血清CA125水平與子宮內(nèi)膜癌的病理分期、分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。Chen等[15]報(bào)道，術(shù)前血清CA125≤35 kU/L患者的5年OS和DFS明顯高于CA125>35 kU/L的患者。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CA125≤35 kU/L患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與CA125>35 kU/L患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)前CA125水平不是5年OS和DFS的影響因素，說(shuō)明術(shù)前CA125水平不會(huì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)后。

綜上所述，術(shù)后5年內(nèi)年齡大于50歲、漿液性腺癌、病理分級(jí)G3、肌層浸潤(rùn)深度大于或等于1/2、腫瘤長(zhǎng)徑大于2 cm、腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性、ER及PR陰性的早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，同時(shí)以上因素也是預(yù)后的危險(xiǎn)因素。應(yīng)加強(qiáng)此類患者術(shù)后5年內(nèi)的隨訪觀察，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并給予及時(shí)處理，以改善患者預(yù)后。

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The influence factors analysis of postoperative recurrence,metastasis and prognosis in patients with early endometrial carcinoma

LIUChao-xia，ZHANGKe-qiang，XIAOLing-zhi

(ThirdDepartmentofGynaecologicalOncology,HunanProvincialTumorHospital/TumorHospitalAffiliatedtoXiangyaMedicalCollegeofCentralSouthUniversity,Changsha,Hunan410013,China)

Objective To explore the influence factors of postoperative recurrence,metastasis and prognosis in patients with early endometrial carcinoma (stage Ⅰ-Ⅱ).Methods The clinical data of 204 cases patients with early endometrial carcinoma (stage Ⅰ-Ⅱ) treated by surgery from February 2008 to February 2014 in Hunan Provincial Tumor Hospital were retrospectively analyzed,and these patients were followed up until March 1，2015.The situations of recurrence and metastasis were recorded,and the influence factors were analyzed.Kaplan-Meier method was used to calculate the survival rate.Log-rank test was used for the univariate analysis of the influence factors of prognosis,and COX regression was used for the multivariate analysis.Results Among 204 cases of patients,there were 20 cases with recurrence and metastasis (9.8%),and 65.0%(13/20) of them occurred recurrence and metastasis within five years after surgery.The rates of recurrence and metastasis in patients >50 years old were higher than patients ≤50 years old,which in patients with serous adenocarcinoma were higher than patients with endometrial adenocarcinoma,which in patients of pathologic grade G3 were higher than patients of pathologic grade G1 and G2,which in patients with depth of myometrial invasion ≥1/2 were higher than patients with depth of myometrial invasion <1/2 and patients without myometrial invasion,which in patients with tumor diameter >2 cm were higher than patients with tumor diameter ≤2 cm,which in patients with positive ascites cytology were higher than patients with negative ascites cytology,which in patients with negative ER were higher than patients with positive ER,and which in patients with negative PR were higher than patients with positive PR,with statistical differences (P<0.05).1-,3- and 5-year overall survival rates of 204 patients respectively were 100.0%,92.1% and 84.3%.The results of univariate analysis showed that age,tumor diameter,pathological type,depth of muscular infiltration,pathologic grade,ascites cytology,ER and PR expressions were influence factors of prognosis for patients with early endometrial carcinoma in stage Ⅰ-Ⅱ (P<0.05).The results of COX regression showed that the depth of muscular infiltration (OR=2.473,95%CI：1.322-5.982,P=0.002),ascites cytology (OR=3.456,95%CI:1.498-7.394,P=0.001) and pathological types (OR=3.764,95%CI：1.545-6.364,P=0.001) were independent influence factors of prognosis.Conclusion The patients with early endometrial carcinoma in stage Ⅰ-Ⅱ who had advanced ages,bigger tumors,deeper myometrial invasion,advanced pathologic grades,positive ascites cytology,and negative ER and PR were more prone to recurrence and metastasis of tumor after surgery,with poor prognosis.Recurrence and metastasis were more concentrated in the 5 years after surgery,and follow-up should be strengthen for these high-risk patients within 5 years after their initial treatments.

endometrial carcinoma; early; surgery; recurrence and metastasis; prognosis

劉超霞，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.025

A

1672-9455(2015)24-3676-03

2015-05-07

2015-07-01)