楊凌云，黃鳳華，李家福

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科 430071)

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·論 著·

兇險(xiǎn)性前置胎盤92例臨床分析

楊凌云，黃鳳華，李家福

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科 430071)

目的 探討兇險(xiǎn)性前置胎盤與孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系，以及診斷及圍術(shù)期處理。方法 選取兇險(xiǎn)性前置胎盤92例，非兇險(xiǎn)性前置胎盤131例，與非兇險(xiǎn)性組比較在孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)的差異，分析兇險(xiǎn)性前置胎盤診療及結(jié)局。結(jié)果 (1)孕婦年齡大于或等于35歲，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組流產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)觀察組B超診斷胎盤植入敏感度為63.83%，MRI準(zhǔn)確率為100.00%。(3)觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率為40.22%，子宮切除率為13.04%；合并胎盤植入，產(chǎn)后出血發(fā)生率為68.09%。產(chǎn)后出血行介入治療成功保留子宮4例；胎兒娩出后保留胎盤，即行介入治療后保守治療成功2例。結(jié)論 兇險(xiǎn)性與非兇險(xiǎn)性前置胎盤中，高齡孕婦比例無明顯差異；2次及以上流產(chǎn)史，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率明顯增加；超聲可診斷胎盤植入，MRI可作為補(bǔ)充檢查；在病情允許的情況下，可保留胎盤行介入治療，否則果斷及時(shí)切除子宮。

前置胎盤； 胎盤植入； 產(chǎn)后出血； 介入治療

隨著二胎政策的開放，既往有剖宮產(chǎn)史的適育年齡的婦女再次妊娠分娩的數(shù)量逐漸增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率也隨之增加。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，產(chǎn)后大出血、子宮切除發(fā)生率也隨之增加，與圍生期母嬰的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)[1]。2011年本院統(tǒng)計(jì)兇險(xiǎn)性前置胎盤僅數(shù)例，2012年下半年開始明顯增多，2012年6月至2014年10月分娩共6 193例，前置胎盤發(fā)生率3.6%(223/6 193)，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率1.49%(92/6 193)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2014年10月本院收治的前置胎盤223例患者的臨床資料，選取兇險(xiǎn)性前置胎盤92例作為觀察組，非兇險(xiǎn)性前置胎盤131例作為對(duì)照組。觀察組年齡25～42歲，平均(32.63±4.32)歲，其中高齡(≥35歲)孕婦28例；妊娠次數(shù)2～8次，平均(3.95±3.11)次；流產(chǎn)2次及以上有47例。對(duì)照組平均年齡(29.68±4.21)歲，高齡(≥35歲)孕婦33例；妊娠次數(shù)1～9次，平均(2.63±3.43)次；流產(chǎn)2次及以上有45例。

1.2 治療 兩組均為手術(shù)治療。若子宮前壁有明顯血管怒張或高度懷疑胎盤植入，避開血管取子宮體部切口，娩出胎兒后，行保守性手術(shù)止血，否則果斷切除子宮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，設(shè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)與兇險(xiǎn)性前置胎盤的關(guān)系 見表1。兇險(xiǎn)性前置胎盤組高齡孕婦比率(30.43%，28/92)高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤組(25.19%，33/131)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.74，P>0.05)。兇險(xiǎn)性前置胎盤組流產(chǎn)次數(shù)(≥2次)比率(51.09%，47/92)高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤組(34.35%，45/131)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.25，P<0.05)。

表1 兩組孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)比較(n)

2.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷 觀察組術(shù)中及術(shù)后病理檢查證實(shí)有47例胎盤植入，其發(fā)生率為51.09%(47/92)。術(shù)前B超提示30例胎盤植入可能，其中誤診1例，漏診17例，其敏感度為63.83%(30/47)，特異度為97.83%(45/46)。5例懷疑胎盤植入者行MRI檢查，準(zhǔn)確率為100.00%。

2.3 產(chǎn)后出血的發(fā)生 觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率為40.22%(37/92)，是對(duì)照組7.63%(10/131)的5.3倍。觀察組產(chǎn)后出血者中僅5例未合并胎盤植入，兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者發(fā)生產(chǎn)后出血的概率為68.09%(32/47)。對(duì)照組僅1例是因行不全子宮縱隔切除術(shù)而致產(chǎn)后出血，其余9例均為胎盤植入所致。

2.4 兇險(xiǎn)性前置胎盤圍術(shù)期處理 見表2。術(shù)前評(píng)估產(chǎn)后出血可能性大，均采用腹部縱形切口。胎兒娩出后見胎盤剝離征象時(shí)即快速人工剝離，使用縮宮藥物(縮宮素和前列腺素類)，滲血?jiǎng)?chuàng)面給予八字縫合，出血兇猛者予止血帶套扎子宮下段接近宮頸處止血。B-lynch縫合7例，宮腔內(nèi)填塞紗布卷4例，雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎16例，4例保守性手術(shù)效果欠佳而行介入治療成功。術(shù)后返回病房再次出血者行介入治療3例。保守性手術(shù)無效時(shí)，術(shù)中果斷與家屬談話行子宮次全切除11例，其中4例子宮切除術(shù)后再行介入治療，2例因盆腔內(nèi)創(chuàng)面滲血嚴(yán)重給予第2次介入治療。14例可見子宮前壁下段血管怒張，交織成網(wǎng)狀，行子宮體部剖宮產(chǎn)，3例娩出胎兒后，觀察15 min，胎盤無剝離征象，還納臍帶至宮腔保留胎盤，禁用縮宮藥物，保留胎盤于宮腔內(nèi)，再行介入治療，待其胎盤自行吸收，1例于術(shù)后第6天大出血行第2次開腹急診子宮次全切除術(shù)，另2例成功保留子宮，產(chǎn)后復(fù)查B超胎盤逐漸吸收，5個(gè)月后均月經(jīng)復(fù)潮。

表2 兩組治療方法比較(n)

3 討 論

既往報(bào)道兇險(xiǎn)性前置胎盤與孕婦高齡、流產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)、吸煙、吸毒及輔助生育技術(shù)有關(guān)。但此研究中兩組孕婦高齡無明顯差異，可能與生育2胎年齡延后有關(guān)，2次以上流產(chǎn)在兩組的發(fā)生率有明顯差異，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果是一致的[2]。

B超診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并不困難，困難的是發(fā)現(xiàn)胎盤植入，術(shù)前診斷胎盤植入對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后搶救是否及時(shí)至關(guān)重要。本資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分胎盤植入病例并無產(chǎn)前出血，但產(chǎn)時(shí)植入部分往往剝離異常導(dǎo)致大出血而危及生命，這一點(diǎn)在產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需注意。目前術(shù)前診斷胎盤植入的依據(jù)主要有B超和MRI，MRI能夠確定局部解剖層次，但費(fèi)用較高，而且有報(bào)道MRI只有在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時(shí)才較超聲更具有優(yōu)勢(shì)[3]。因超聲安全、簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，是目前臨床的首選。胎盤植入者超聲影像表現(xiàn)為胎盤實(shí)質(zhì)明顯增厚，胎盤下局部肌層菲薄甚至消失，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血流紊亂，胎盤植入處血管異常豐富[4]。本資料觀察組B超診斷率63.83%，這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的特異度及敏感度超過85.00%有一定差距，可能與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及儀器分辨率相關(guān)，當(dāng)然不排除其他客觀因素，比如大多數(shù)孕婦不能接受經(jīng)陰道B超檢查，對(duì)于肥胖者或者后壁胎盤，漏診率較高。

做好兇險(xiǎn)型前置胎盤的預(yù)防、孕期保健與監(jiān)測(cè)，可最大限度降低對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害，改善妊娠結(jié)局[6]。首先要做好計(jì)劃生育，避免生育過多、多次人流，提倡陰道分娩，減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率。孕期定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤，糾正貧血，預(yù)約手術(shù)醫(yī)生提前入院待產(chǎn)，選擇手術(shù)方案，合理使用宮縮劑，對(duì)降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、減少輸血量及血液疾病的傳播有重要意義。兇險(xiǎn)型前置胎盤并切口部位植入直徑5 cm以上者手術(shù)止血多需要結(jié)合多種方法，主要有改良B-Lynch縫合等保守性縫合手術(shù)、縮宮藥物、輸血治療、介入治療、子宮切除術(shù)[7-8]。子宮切除術(shù)后女性卵巢功能有所下降，對(duì)年輕、希望保留生育功能的患者不易接受[9]。介入治療使保留子宮成為可能，在使用合適的栓塞劑、正常栓塞情況下，介入治療對(duì)卵巢功能的影響是輕微、短暫、可逆的[10]。本組資料中有4例產(chǎn)后大出血行介入治療成功挽救了子宮；子宮切除術(shù)后仍可發(fā)揮其強(qiáng)有力的止血效果，有4例子宮切除術(shù)后，盆、腹腔滲血而給予盆腔紗布填塞，行介入治療后成功取出紗布條；2例胎兒娩出后保留胎盤，再行介入治療后待胎盤自行吸收或排出，保守治療成功，此種治療方式可保留子宮，減少產(chǎn)后出血及輸血概率，有待臨床病例積累的進(jìn)一步研究。

[1]Daskalakis G,Simou M,Zacharakis D,et al.Impact of placenta previa on obstetric outcome[J].Int J Gynecoly Obstet,2011,114(3):238-241.

[2]黃鶯,孫海燕,隋霜.兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(5):603-604.

[3]張力,李萍,何國(guó)琳.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,12(41):799.

[4]黃安茜,譚艷娟,包凌云,等.超聲聯(lián)合磁共振檢查對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(5):567-569.

[5]嚴(yán)小麗,陳誠,常青,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(9):704-707.

[6]李小葉.32例兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特征及妊娠結(jié)局分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(1):137-139.

[7]游一平,唐雅兵,蔣玉蓉,等.兇險(xiǎn)型前置胎盤合并切口植入18例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(2):262-264.

[8]Du X,Xie X,Wang Y.Uterine artery suture:a preventive approach for pernicious placenta previa[J].Cell Biochem Biophys,2014，68(2):407-410.

[9]賈軍恒,馬海蓉,強(qiáng)莉,等.全子宮切除術(shù)后卵巢功能變化的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(3):400-401.

[10]孫曉龍,石紅春.介入栓塞治療產(chǎn)后大出血33例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(10):1002-1003.

Clinical analysis of 92 cases of pernicious placenta previa

YANGLing-yun,HUANGFeng-hua,LIJia-fu

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan,Hubei430071,China)

Objective To explore the relationship of pernicious placenta previa with maternal age and the times of abortion,as well as the diagnosis and perioperative management of pernicious placenta previa.Methods 92 cases of pernicious placenta previa (observation group) and 131 cases of non-pernicious placenta previa (control group) were selected.The maternal ages and times of abortion of two groups were compared,and the diagnosis,perinatal treatment,and pregnancy outcome of pernicious placenta previa were analyzed.Results The ratios of women with advanced maternal ages (≥35 years old) were not statistically different between two groups (P>0.05).In observation group,the ratio of women who aborted twice or more was significantly higher than control group (P<0.05).The sensitivity of ultrasound in the diagnosis of placenta implantation was 63.83%.The specificity of MRI was 100.00%.In observation group,the incidence of postpartum hemorrhage was 40.22%;the hysterectomy rate was 13.04%;among the patients complicated with placenta implantation,the incidence of postpartum hemorrhage was 68.09%;there were 4 cases of women with postpartum hemorrhage reserving uteruses via interventional therapy;and there were 2 cases of women being successfully treated by conservative treatment after interventional therapy,with their placentas retained after delivery.Conclusion Abortion history plays an important role in the incidence of pernicious placenta previa.Ultrasound can be used in the diagnosis of placenta implantation,and MRI can be used as a supplementary examination.If the conditions permit,placenta can be reserved by interventional therapy,otherwise timely hysterectomy should be done to save the lives.

placenta previa; placenta implantation; postpartum hemorrhage; interventional therapy

楊凌云，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事病理產(chǎn)科的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.016

A

1672-9455(2015)24-3653-02

2015-04-20

2015-06-18)