孟慶江

(開封市中心醫(yī)院心胸血管外科 河南開封 475000)

甲狀腺良性腫瘤在臨床上比較常見，主要表現(xiàn)為頸部可觸及的圓形或橢圓形腫塊，以女性多見，常在患者體檢或不經(jīng)意觸摸時發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除腫塊為該病的有效治療方式之一，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)在患者頸部留下較大瘢痕，易引起頸部皮膚感覺異常，給患者造成較大的心理壓力。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，患者對此類手術(shù)的要求也相應(yīng)提高，特別是對美容要求較高的患者，要求手術(shù)能夠達(dá)到微創(chuàng)、不留瘢痕的效果。目前甲狀腺手術(shù)發(fā)展到了應(yīng)用腔鏡的階段，力求最大程度降低患者術(shù)后瘢痕的形成。在腔鏡下進行的甲狀腺手術(shù)也有不同的方式及入路，為了研究不同方式及入路下的腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床效果，本研究對完全腔鏡下與腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)方式進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月在開封市中心醫(yī)院診治的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者52例，所有患者均自愿加入研究并要求行腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前檢查患者頸部腫塊大小不超過6 cm，為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床診斷提示腫塊性質(zhì)為良性。排除疑似惡性腫塊者、既往有放化療病史者、凝血功能異常者、嚴(yán)重臟器功能障礙者。將所有患者隨機分為完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)組(A組)與腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)組(B組)，各26例。A組中男4例，女22例，年齡22～35歲，平均(27.2±9.4)歲，腫塊單發(fā)者19例，多發(fā)者7例，腫塊直徑(3.1±1.2)cm;B組中男3例，女23例，年齡23～36歲，平均(28.7±10.1)，腫塊單發(fā)者17例，多發(fā)者9例，腫塊直徑(3.3±1.1)cm。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 行完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，患者全麻下氣管插管，于乳暈上方0.5 cm處做操作入口切口，于乳溝約1.2 cm處做腔鏡入口切口。在乳頭及胸鎖乳突肌之間的皮下注射稀釋過的腎上腺素生理鹽水，切開至深筋膜淺層，分離出置管通道并放置腔鏡，注入二氧化碳?xì)怏w，保持約7 mm Hg壓力。適當(dāng)擴大手術(shù)操作空間，于頸中線處切開深筋膜，切斷帶狀肌并體外牽引，暴露患者甲狀腺。根據(jù)患者的腫塊情況行甲狀腺部分切除術(shù)或次全切除術(shù)。切除后排出皮下氣體，連接引流管及負(fù)壓球，常規(guī)加壓包扎。

1.2.2 B組 行腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)，患者全麻下氣管插管，于胸骨切跡上方約1 cm處做約2 cm長的橫行切口，分離切口處皮膚，切開白線，開放甲狀腺外科被膜，拉開肌群，置入腔鏡，暴露甲狀腺腫物，行甲狀腺部分切除術(shù)或次全切除術(shù)。切術(shù)后放置引流管連接負(fù)壓球，不進行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、美容滿意度等指標(biāo)進行記錄分析。其中美容滿意度采用分級法，由患者選擇，分為非常不滿意、不滿意、滿意、較滿意、非常滿意5個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料采用(±s)表示，組間比較采用方差分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組中所有患者手術(shù)均順利進行，術(shù)中及術(shù)后無喉返神經(jīng)損傷、聲嘶、甲狀旁腺損傷、皮下氣腫、空氣栓塞、胸悶、呼吸困難等并發(fā)癥出現(xiàn)。A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間均高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組之間的住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。經(jīng)過3個月的隨訪，兩組患者對術(shù)后美容滿意度的評價A組高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較(±s)

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表2 兩組患者美容滿意度比較(n)

3 討論

甲狀腺腫塊多見于女性，往往需要手術(shù)將腫塊切除，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為頸部弧形切口入路，術(shù)后會在頸部形成明顯的瘢痕組織，嚴(yán)重影響美觀。目前，甲狀腺的手術(shù)方式已經(jīng)發(fā)展為腔鏡下進行，縮小了術(shù)后疤痕的范圍，達(dá)到了患者對于美觀的追求。腔鏡下進行的甲狀腺手術(shù)根據(jù)入路的不同又分為完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)與腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)［1］，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)避免了頸部切口，應(yīng)用建立皮下氣道的方式由胸壁入路，腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)只在頸部開放小切口，避免了人工氣道的建立。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)均獲得了成功，無轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)具有切口距術(shù)區(qū)近、皮瓣分離少的優(yōu)點，在腔鏡的光照作用下，術(shù)野暴露清晰，更有利于術(shù)者的手術(shù)操作與組織、血管的保護，且避免了頸部皮神經(jīng)的斷離及患者頸部感覺不適的出現(xiàn)［2］。相對于完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間短、引流時間短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少。雖然完全腔鏡下手術(shù)未在頸部留下瘢痕，患者整體的美容滿意度較高，但是其手術(shù)入口距手術(shù)切除部位路徑較長，且需要廣泛皮下分離及充氣，有造成患者皮下氣腫及縱膈氣腫的風(fēng)險。此外，由于在進行完全腔鏡手術(shù)時不能直接觸摸到腫塊，術(shù)中遺漏甲狀腺小結(jié)節(jié)的風(fēng)險較高。

目前隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)器械及技術(shù)水平的不斷提高，其手術(shù)適應(yīng)證也相應(yīng)放寬，有學(xué)者認(rèn)為直徑達(dá)6 cm的腫塊亦可行腔鏡下甲狀腺手術(shù)［3］。我們此次進行手術(shù)的甲狀腺腫塊最大直徑為4.5 cm。筆者認(rèn)為進行腔鏡下甲狀腺手術(shù)的術(shù)者一定要具備扎實的喉部神經(jīng)及甲狀旁腺解剖學(xué)知識，具備熟練的腔鏡操作技巧，在術(shù)中對血管進行處理時要注意快切慢凝，避免術(shù)后出血。超聲刀在術(shù)中應(yīng)用時應(yīng)避免連續(xù)使用，并注意降低刀頭溫度，防止對周圍組織神經(jīng)的熱損傷［4］。如患者腫塊較大，需常規(guī)游離喉返神經(jīng)并注重其保護。

綜上所述，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)雖手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，但在頸部未留瘢痕，患者美容滿意度高，腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)切口小，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念［5］，雖頸部遺留瘢痕較小，但也能夠兼顧到患者美容的要求，對美容要求較低的患者應(yīng)首選腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)。因此我們應(yīng)該針對不同患者對手術(shù)的要求制定個性化的手術(shù)方案，提高患者的整體滿意度。

［1］ Chou M.The present situation and outlook of endoscopic thyroid surgery［J］.Chin J Pract Sur，2005，25(10):634－635.

［2］ 虞貞鳳，張學(xué)利，姚國相，等.經(jīng)乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)13例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7):647－649.

［3］ 袁松林.腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(11):1186－1188.

［4］ Wang C C，Su C.The prevention of the injury of recurrent larygeal nerve in endoscopic thyriodectomy surgy［J］.Chin J Pract Sur，2007，27(9):706－708.

［5］ 朱江帆.內(nèi)鏡輔助的甲狀腺切除手術(shù)技巧［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(3):165－167.