陳 勇， 康樂燕， 李斌飛， 黃錫強(qiáng)

(廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 中山 528400)

右美托咪啶輔助椎管內(nèi)麻醉臨床鎮(zhèn)靜效果研究*

陳 勇， 康樂燕， 李斌飛， 黃錫強(qiáng)

(廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 中山 528400)

目的:探討右美托咪啶輔助椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效果。方法:選取筆者所在醫(yī)院2012年3月至2014年2月的下肢手術(shù)患者為本次試驗(yàn)的研究對(duì)象。抽取180例下肢手術(shù)患者并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各90例，兩組患者行相應(yīng)的椎管內(nèi)麻醉，之后均給予右美托咪啶負(fù)荷劑量靜脈泵注，0.4μg/kg;之后給予右美托咪啶泵注至手術(shù)結(jié)束，觀察組維持劑量和速度為0.2μg·kg－1·h－1。對(duì)照組維持劑量和速度為0.4μg·kg－1·h－1。結(jié)果:除時(shí)刻T0外，觀察組各時(shí)刻點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。觀察組寒戰(zhàn)，惡心，嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，但無顯著性差異(P＞0.05)，心動(dòng)過緩和呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:0.2μg·kg－1·h－1劑量的右美托咪啶具有較好的有效性和安全性。我們建議在椎管內(nèi)麻醉中，可從小劑量開始，根據(jù)需要酌情追加劑量。

右美托咪啶; 椎管內(nèi)麻醉; 鎮(zhèn) 靜

椎管內(nèi)麻醉患者在手術(shù)過程中可以保持清醒，患者術(shù)后盡快恢復(fù)，術(shù)中對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響也相對(duì)較小，相比于全身麻醉，具有更高的安全性［1］，在臨床應(yīng)用非常廣泛。但是由于椎管內(nèi)麻醉本身麻醉程度相對(duì)較淺的特點(diǎn)，加之患者在術(shù)中保持清醒，有時(shí)候手術(shù)環(huán)境對(duì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理身心應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響到血流動(dòng)力學(xué)［2］。因此，有必要給予鎮(zhèn)靜干預(yù)。右美托咪啶作為鎮(zhèn)靜劑在臨床上應(yīng)用較為普遍，因此，我們擬初步探討右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究對(duì)象為2012年3月至2014年2月在本院接受治療的180例下肢手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間均在60min以上，均無嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無相關(guān)的麻醉禁忌。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組均為90例。觀察組年齡(55.6±12.7)歲;男51例，女39例;麻醉方式:腰麻13例，硬膜外麻醉17例，腰硬聯(lián)合麻醉60例;ASAⅠ級(jí)76例，ASAⅡ級(jí)14例。對(duì)照組年齡(55.2±12.2)歲;男48例，女42例。麻醉方式:腰麻12例，硬膜外麻醉15例，腰硬聯(lián)合麻醉63例;ASAⅠ級(jí)75例，ASAⅡ級(jí)15例。兩組患者的年齡、性別、麻醉方式和ASA等級(jí)等一般資料組間比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組患者的不同用藥情況具有可比性。

1.2 方法:兩組患者均術(shù)前禁飲禁食12h，入室后給予鼻管吸氧，建立靜脈輸液通道，多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。兩組患者依據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行相應(yīng)的椎管內(nèi)麻醉，阻滯平面均控制在T6以下。麻醉成功后，兩組給予右美托咪啶負(fù)荷劑量靜脈泵注，0.4μg/ kg，10min內(nèi)泵注完，之后給予右美托咪啶泵注至手術(shù)結(jié)束，其中觀察組維持劑量和速度為0.2μg/·kg－1· h－1。對(duì)照組維持劑量和速度為0.4μg/·kg－1·h－1。

1.3 效果觀察:Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。6分:深睡，難以喚醒;5分:嗜睡，可喚醒，但反應(yīng)遲鈍;4分:嗜睡，易喚醒;3分:對(duì)指令反應(yīng)敏捷;2分:安靜合作;1分:煩躁不安。其中4分為鎮(zhèn)靜過度，1分為鎮(zhèn)靜不足，2～3分為鎮(zhèn)靜滿意。分別統(tǒng)計(jì)T0(麻醉前)，T1(給予右美托咪啶15min)，T2(給予右美托咪啶30min)，T3(給予右美托咪啶60min)，T4(手術(shù)結(jié)束)各時(shí)刻點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。不良反應(yīng):包括寒戰(zhàn)，惡心，嘔吐，心動(dòng)過緩(HR＜55次/分)和呼吸抑制(SpO2＜90%或呼吸頻率＜l0次/分)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:分別記錄T0(麻醉前)，T1(給予右美托咪啶15min)，T2(給予右美托咪啶30min)，T3(給予右美托咪啶60min)，T4(手術(shù)結(jié)束)各時(shí)刻點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，具體如表1所示。除時(shí)刻T0外，觀察組各時(shí)刻點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，且數(shù)值更接近于鎮(zhèn)靜滿意分?jǐn)?shù)范圍。

表1 兩組各時(shí)刻點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

2.2 不良反應(yīng):分別統(tǒng)計(jì)兩組患者不同用藥情況的不良反應(yīng)情況，具體如表2所示。觀察組寒戰(zhàn)，惡心，嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，但無顯著性差異(P＞0.05)，心動(dòng)過緩和呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。相關(guān)不良反應(yīng)均經(jīng)過對(duì)癥處理得到控制。

表2 兩組不良反應(yīng) n(%)

3 討 論

右美托咪啶是一種α2腎上腺能受體高效激動(dòng)劑，可以有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用。該藥物的半衰期短，終末半衰期是2h，分布半衰期是6min，因?yàn)槠漭^短的分布半衰期使得右美托咪啶作為臨床理想的靜脈麻醉藥。α2腎上腺素受體主要分布在外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自主神經(jīng)節(jié)突觸位置，通過與相應(yīng)的α受體激動(dòng)劑結(jié)合發(fā)揮作用。右美托咪啶是一種高選擇性的新型α2腎上腺素激動(dòng)劑［3］，其與脊髓后角突觸后膜的α2腎上腺素受體結(jié)合，可抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;其與腦橋和延髓的籃斑核的α2受體結(jié)合，可抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果;其與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜的α2受體，可導(dǎo)致副交感興奮和交感阻斷，降低血壓和心率，在臨床上應(yīng)用廣泛。

由于右美托咪啶的上述作用，因此在麻醉中可用于鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，有助于減少病人躁動(dòng)，降低能量消耗和術(shù)中出血量，有助于保持清醒的手術(shù)視野。目前關(guān)于右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用爭議不大，較為引起爭議是選擇最佳劑量，以達(dá)到有效性(鎮(zhèn)靜效果)和安全性(副反應(yīng))的最佳平衡［4，5］。趙博等同行對(duì)右美托咪啶進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析顯示［6］，椎管內(nèi)麻醉方式中，該藥可明顯縮短阻滯起效時(shí)間并延長其作用時(shí)間，但呼吸抑制和心動(dòng)過緩也會(huì)明顯增加。劑量越大，可能鎮(zhèn)靜過度，相關(guān)的副反應(yīng)增大;劑量過小，可能鎮(zhèn)靜不足。我們查閱了有關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)從0.2～0.7μg·kg－1·h－1的劑量都有同行涉及，其中(0.2～0.4)μg·kg－1·h－1較為普遍。因此我們選擇這兩個(gè)劑量進(jìn)行研究。

從觀察結(jié)果來看，觀察組各時(shí)刻點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，且數(shù)值更接近于鎮(zhèn)靜滿意分?jǐn)?shù)范圍，提示0.2μg/(kg·h)的劑量具有更好的鎮(zhèn)痛效果，當(dāng)然，對(duì)照組雖然有部分時(shí)刻點(diǎn)的數(shù)值屬于鎮(zhèn)靜過度，但并不嚴(yán)重，基本也可以接受。但若綜合安全性來考慮的話，從表2可以看到，觀察組寒戰(zhàn)，惡心，嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，但無顯著性差異(均P＞0.05)，心動(dòng)過緩和呼吸抑制顯著低于對(duì)照組，顯示了更高的安全性。賀顯建、俞虹等的報(bào)道顯示［7］，0.2μg·kg－1·h－1劑量的右美托咪啶具有更好的綜合有效性和安全性。從本次觀察結(jié)果來看，我們認(rèn)為，0.2μg·kg－1·h－1劑量的右美托咪啶雖然不一定是最佳劑量，但具有較好的有效性和安全性，因此我們建議在椎管內(nèi)麻醉中，可從小劑量開始，根據(jù)需要酌情追加劑量。

［1］楊進(jìn)輝，周利華，辛典，等.右美托咪啶用于老年全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)靜效果和安全性研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12 (8):33～34.

［2］劉明，孟秀麗，郭向陽.右美托咪定單次負(fù)荷量在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，l3(10):903～905.

［3］陳彬，肖曉山，聶瑞霞.右美托咪定在甲狀腺手術(shù)頸叢麻醉中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(12):101～102.

［4］奉光舉，張杰，羅怡君，等.鹽酸右美托咪啶在椎管內(nèi)麻醉下的鎮(zhèn)靜效應(yīng)分析［J］.西南軍醫(yī)，2011，13(3):476～478.

［5］趙若光.右美托味定用于腰硬聯(lián)合麻醉病人術(shù)中鎮(zhèn)靜的臨床觀察［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(6):30～32.

［6］趙博，馬虹.右旋美托咪啶用于椎管內(nèi)麻醉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(12):1419～1426.

［7］賀顯建，孟祥忠，焦向陽，等.右美托咪啶用于椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜的臨床觀察［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(6): 445～447.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.045

1006－6233(2015)04－0649－03

2014年廣東省中山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局科研立項(xiàng)課題，(編號(hào):2014J046)