何麗楊， 張?zhí)毂螅?張 磊

(河北省平泉縣醫(yī)院， 河北 平泉 067500)

彩超引導(dǎo)孕囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的臨床研究*

何麗楊， 張?zhí)毂螅?張 磊

(河北省平泉縣醫(yī)院， 河北 平泉 067500)

目的:探討孕囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠(CSP)的臨床臨床療效。方法:通過彩超引導(dǎo)妊娠內(nèi)介入甲氨蝶呤(MTX)殺胚再在靜脈麻醉下行宮腔鏡剝離電切術(shù)。結(jié)果:總有效率達(dá)96%，治愈率達(dá)94%。結(jié)論:彩超引導(dǎo)妊娠囊內(nèi)介入聯(lián)合宮腔鏡治療切口妊娠方法安全有效經(jīng)濟(jì)無痛苦療效顯著。

切口妊娠(CSP); 彩超引導(dǎo); 介 入; 宮腔鏡

受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕處，稱子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠，簡(jiǎn)稱切口妊娠(CSP)。CSP是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，胚胎一旦著床于子宮下段瘢痕部位發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入這個(gè)基層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入、甚至穿透子宮壁，隨著妊娠的進(jìn)展可導(dǎo)致子宮穿孔、破裂、大出血，嚴(yán)重者甚至危及生命被迫切除子宮，因此切口妊娠(CSP)一旦確診必須及時(shí)治療［1］。我院通過應(yīng)用彩超引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)甲氨蝶呤(MTX)介入聯(lián)合宮腔鏡剝離電切術(shù)，對(duì)切口妊娠(CSP)患者進(jìn)行聯(lián)合治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院自2005年書8月至2014年2月收治的切口妊娠(CSP)患者102例，年齡22～35歲，妊娠 6～14周之間，血 β－HCG水平在 1000～15000IU/L之間。隨機(jī)分組的原則分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組51例。觀察組行彩超引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)穿刺介入甲氨蝶呤(MTX)再聯(lián)合靜脈麻醉下宮腔鏡電切剝離術(shù)。對(duì)照組行甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射再行傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法:觀察組:在彩超引導(dǎo)下以12號(hào)穿刺針，經(jīng)陰道行孕囊內(nèi)穿刺注入甲氨蝶呤(MTX)45mg，用藥4d化驗(yàn)血β－HCG水及彩超，見血β－HCG水平成倍下降，彩超顯示胚胎停育原始胎心搏動(dòng)消失甚至妊娠囊萎縮，此時(shí)在靜脈麻醉下行宮腔鏡直視下的妊娠囊剝離、電切治療;對(duì)于血β－HCG水平過高，一次介入效果不明顯者，可在彩超引導(dǎo)下，行第二次MTX介入，介入劑量為35mg，第二次介入4d后再次復(fù)查β－HCG水平及彩超，此時(shí)胚胎停育妊娠囊萎縮，再次靜脈麻醉下行宮腔鏡直視下的妊娠囊剝離與電切;術(shù)后隨訪，每周來院復(fù)查血β－HCG，隨訪至血β－HCG恢復(fù)正常水平。對(duì)照組:給予肌注甲氨蝶呤1次25mg，每日1次，連續(xù)5d，肌注4d復(fù)查血β－HCG及彩超，然后行傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo):治愈:胚胎停育，妊娠囊被完全清除，血β－HCG水平恢復(fù)正常者。有效:血β－HCG水平下降不顯著、治療期間出現(xiàn)自發(fā)流產(chǎn)、中轉(zhuǎn)其他治療方法甚至手術(shù)者、治療后血β－HCG水平長時(shí)間高于正常水平恢復(fù)延遲者。無效:妊娠囊清除失敗、甚至發(fā)生大出血、子宮穿孔、中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果:兩組患者臨床療效對(duì)照:觀察組:有效51例，治愈49例，無效0例，1例子宮下段楔形切除，1例子宮次全切除術(shù)有效率100%，治愈率96.07%。對(duì)照組:有效38例，治愈 29例，無效 13例，有效率 74.50%，治愈56.86%，其中13例中轉(zhuǎn)手術(shù)，4例行子宮下段楔形切除術(shù)9例行子宮次全切除術(shù)。

表1 兩組患者不同治療方案療效對(duì)比

2.2 不良反應(yīng):治療組除6例患者出現(xiàn)惡心上腹不適外無其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而對(duì)照組大部分患者均出現(xiàn)了嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)惡心嘔吐腹痛腹其中15例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔潰瘍，13例出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，3例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，上述并發(fā)癥經(jīng)積極對(duì)癥治療均治愈。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠由Larsen and Solomon 1978年首次報(bào)道，屬于異位妊娠的一種，是異位妊娠中的罕見類型［2］，而近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，CSP的發(fā)生率也不斷增高。1997年，F(xiàn)odin等［3］最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。目前對(duì)于CSP的早期主要治療方法是通過經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺介入明膠海綿顆粒子宮動(dòng)脈栓塞，或介入甲氨蝶呤(MTX)佛尿嘧啶等，但此項(xiàng)技術(shù)操作難度大，所需設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用高，基層醫(yī)院不具備這樣的治療設(shè)備及技術(shù)，目前單純要求治療主要是甲氨蝶呤(MTX)、四氫葉酸米非司酮等，但療效并不可靠，且療程長，毒副作用大，甚至中轉(zhuǎn)手術(shù)治療切除子宮，不能再孕［4］。

研究組采用彩超引導(dǎo)下的妊娠囊內(nèi)直接介入甲氨蝶呤(MTX)劑量45mg，其療效可靠，并且大大減少了甲氨蝶呤(MTX)的應(yīng)用劑量，因MTX通常被廣泛用于輸卵管妊娠及繼發(fā)腹腔妊娠的全身用藥以及經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈介入等，應(yīng)用劑量一般在 50～200mg，并且經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)難度大，所需設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院即無此經(jīng)濟(jì)實(shí)力更難以掌握其操作技術(shù)，并且給患者增加例不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而本研究中治療組只需45mg通過彩超引導(dǎo)經(jīng)陰道妊娠囊內(nèi)穿刺介入即可，方法簡(jiǎn)單普通基層醫(yī)生均可掌握。MTX作為一種葉酸拮抗劑，通過抑制二氫葉酸還原酶干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA的合成，從而阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎停育、壞死、甚至脫落［5］。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈麻醉下宮腔鏡剝離、吸出、電切妊娠囊對(duì)切口妊娠進(jìn)行治療，這種靜在脈麻醉下進(jìn)行的妊娠囊剝離剝、吸出及電切操作，使患者在無痛下接受清宮術(shù)，極大減輕例患者的痛苦。治療組在宮腔鏡直視下的妊娠囊剝離、吸出及植入部位的電切，保證例妊娠囊清除的徹底性，同時(shí)對(duì)植入部位進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的直視下電切點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的電凝止血，明顯地減了少了術(shù)中大出血的發(fā)生，研究中治療組出血一般在50～300mL，而對(duì)照組出血量則在100～1200mL，其出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)照組。本研究治療組有效率100%，治愈率96.07%，而對(duì)照組有效率74.50%，治愈率僅為56.86%，因此本療法安全療效好。本研究對(duì)照組僅6例出現(xiàn)惡心上腹不適等不良反應(yīng)，并無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，其經(jīng)對(duì)癥治療均很快緩解，而對(duì)照組大部分患者均出現(xiàn)了嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)惡心嘔吐腹痛腹等不良反應(yīng)，其中15例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔潰瘍，13例出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，3例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，隨經(jīng)積極治療均獲治愈，但明顯增加了患者的痛苦，因此本治療遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，具有安全毒副作用小，無痛苦。對(duì)照組中療程在10～26d不等，平均療程長，而治療組療程在6～16d，平均療程遠(yuǎn)小于對(duì)照組，可見此研究療程短見效快。

參考文獻(xiàn):

［1］鄒玉梅，袁輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠50例分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(11):28.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy with a cesarean scar:a review［J］.Obstct Gyncoo1 Survey，2002，157(8):537～543.

［3］Fodin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar［J］.Fertil Steril，1997，67 (2):398～400.

［4］伍軍平，張黎敏，黃新可.子宮瘢痕部位妊娠18例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(6):476～478.

［5］陳龍，耿鸝姝，壽堅(jiān)，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療輸卵管妊娠68例分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(6): 453～455.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.040

1006－6233(2015)04－0638－03

河北省承德市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):201422060)