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(廣西柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，柳州市 545002)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因?qū)δI臟創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點已在全國廣泛開展，但出血是該手術(shù)的常見并發(fā)癥，而通道建立致大出血更為常見。我院自2005年5月至2014年3月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)350例，在通道建立時發(fā)生大出血18例，現(xiàn)總結(jié)分析原因如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例通道建立時發(fā)生大出血患者中男10例，女8例;年齡24～70歲，平均42歲;術(shù)前B超、腎盂靜脈造影及CT示腎臟無或輕度積水11例，中度積水7例;合并腎功能不全有2例，合并感染3例，3例有多次體外沖擊波病史。在通道建立過程中表現(xiàn)為:在通道建立時自腎造瘺口、工作鞘內(nèi)或周圍向外涌出大量鮮血或血塊，輸尿管鏡進入腎集合系統(tǒng)內(nèi)視野不清，大量血塊形成，無法行手術(shù)操作。尿管內(nèi)有鮮紅血液引出，膀胱內(nèi)有血塊，堵塞尿管?；颊叱霈F(xiàn)面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，脈壓差縮小，血壓下降。

1.2 方法 18例患者均于全麻下先行患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，再改俯臥位，腹部墊起，術(shù)中彩超或C臂X線定位，選11肋間或12肋下向下盞、中盞穿刺。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)腎內(nèi)注入生理鹽水造成人工腎積水后用18號腎穿刺針穿刺，穿刺成功，見尿液流出后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴張器至F16、F18及F20的Peel-Away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。8/9.8F輸尿管鏡通過通道進入腎集合系統(tǒng)。出現(xiàn)大出血時首先放置同等型號筋膜擴張器壓迫止血，觀察15～20min，予壓迫止血或在壓迫止血失敗后，給予電凝鉤在腎鏡直視下電凝止血，仍無法止血，中止手術(shù)。

2 結(jié) 果

18例中有12例經(jīng)置入擴張器壓迫等處理后繼續(xù)碎石手術(shù)，但術(shù)后有2例繼發(fā)性大出血，行超選擇性腎動脈栓塞治療。3例出血者馬上中止手術(shù)，予輸血和導(dǎo)管壓迫止血等保守治療，二期手術(shù)取石;3例保守治療無效后立行超選擇性腎動脈栓塞治療，術(shù)中見動靜脈瘺1例，假性動脈瘤2例。止血效果好，無腎切除病例。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)共同成為尿石癥的現(xiàn)代主流治療方法，已徹底改變了上尿路結(jié)石傳統(tǒng)開放手術(shù)處理的外科治療方法。但出血是該手術(shù)最常見和最主要的并發(fā)癥，對患者和患腎腎功能造成極大損害，而通道建立致大出血較為常見，也是比較難以預(yù)測的。

通過對18例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在通道建立時發(fā)生大出血的病例進行分析，得出經(jīng)皮腎穿刺術(shù)通道建立致大出血原因:①穿刺點位置不佳，不在Brodel腎無血管區(qū)穿刺。腎臟血液供應(yīng)豐富，僅在腎動脈前后支之間的連接部位于腎外側(cè)后方1～2cm處，即Brodel線上，血管分布明顯減少。在數(shù)字減影技術(shù)對工作通道大小對腎臟血管的損傷試驗性研究中證實，經(jīng)在Brodel線腎無血管區(qū)穿刺出現(xiàn)動靜脈瘺及假性動脈瘤少。②不經(jīng)腎盞直接穿刺腎盂，穿刺點過高或低使穿刺通道過長，本組有7例術(shù)后通過腎盂造影證實與之有關(guān)。③盲目反復(fù)多次穿刺和擴張操作失當(dāng)、動作粗魯。該組中有3例由多次穿刺及導(dǎo)絲脫出后的擴張不當(dāng)造成。④管過深、擴張過大及穿刺通道過多。數(shù)字減影技術(shù)對工作通道大小對腎臟血管的損傷試驗性研究中，通道大小對腎血管損傷有不同程度影響，而24F是一個臨界值，臨床上盡量不要選擇大于24F的通道。Resorlu等［1］采用26～30 F三種不同通道和直徑的碎石器械行PCNL時出血明顯增多，輸血率較高，但三者之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。國內(nèi)多中心大樣本報道經(jīng)常采用的經(jīng)皮腎工作通道是14～24 F，大出血發(fā)生率僅有0.71%～1%，遠(yuǎn)低于較大通道(26～30 F)經(jīng)皮腎取石術(shù)。王宇雄等［2］通過豬腎的腎血管鑄形研究，發(fā)現(xiàn)較大的經(jīng)皮腎通道(大于24F)會對豬腎造成撕裂傷，損傷腎血管的級數(shù)及數(shù)目都會增加。⑤腎實質(zhì)越厚，腎臟血供也相應(yīng)增加，手術(shù)更容易損傷增生的血管，從而使出血量增加;而腎積水壓迫腎實質(zhì)，腎臟血供受影響，術(shù)中的出血量也相應(yīng)地減少［3］。本組病例多數(shù)是腎實質(zhì)較厚，易于出血。而有腎中重度積水時出血少。⑥工作鞘置入時緣切割小血管;腎臟隨呼吸上下活動時穿刺針切割腎臟出血。

經(jīng)皮腎穿刺術(shù)通道建立致大出血的處理方法:①出血呈持續(xù)性血尿或突然血尿顏色加深，Peel-Away塑料薄鞘內(nèi)大出血時，置入擴張器壓迫止血，或讓腎內(nèi)出血靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止;或者在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，放置剪去頭端的Foley氣囊尿管至腎實質(zhì)的出血部位，氣囊注水4～8mL，用微力牽引固定，壓迫止血［4］。另外在腎鏡直視下用電凝鉤止血，可達(dá)到很好的止血效果。術(shù)中有12例采用此辦法后出血停止，視野清晰，順利完成取石手術(shù)。②出血量大，伴有血塊較多，夾管后仍有活動性出血、膀胱填塞表現(xiàn)，中止手術(shù)，采用輸液、止血藥、輸血和腎造瘺管壓迫止血等保守治療，無再出血表現(xiàn)，7 d后改二期取石;③經(jīng)過保守治療后仍有出血表現(xiàn)，如活動性出血、膀胱填塞，以及生命體征如血壓、脈搏、呼吸等不穩(wěn)定的情況，要果斷行超選擇性腎動脈栓塞治療。何永忠等［5］報道12例PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的腎動脈造影情況，發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺5例，假性動脈瘤7例，應(yīng)用選擇性腎動脈介入栓塞治療成功。在治療方面超擇性腎動脈介入栓塞治療能有效地控制出血，最大限度保留患腎功能，已成為經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)后大出血的處理金標(biāo)準(zhǔn)［6］。本組研究中，數(shù)字減影技術(shù)對工作通道大小對腎臟血管的損傷試驗性研究可以清楚地顯示損傷血管的部位，為行超選擇栓塞治療術(shù)后出血提供直接的依據(jù)。

經(jīng)皮腎穿刺術(shù)通道建立致大出血的預(yù)防對策:①穿刺定位要準(zhǔn)確:穿刺部位應(yīng)選擇在腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門的“無血管區(qū)”，而為達(dá)到這一目的可選擇使用彩超或C臂X線定位，或者兩者聯(lián)合使用。采用靈敏度高度的彩超可顯示腎各級腎血管，因此通過彩色多普勒超聲顯示腎內(nèi)血流是準(zhǔn)確、可靠的。也可以通過三維CT重建確定通道的位置及指導(dǎo)術(shù)中穿刺的方向。關(guān)鍵是穿刺針應(yīng)對著腎盞穿刺，避免直接穿過腎柱進入腎盂，或者斜行經(jīng)過腎盞頸，這樣容易穿破血管引起大出血。更要避免盲目穿刺和穿刺過程的不可直視性所導(dǎo)致的術(shù)中術(shù)后出血。②腎通路的擴張應(yīng)沿工作導(dǎo)絲，導(dǎo)絲要保持呈直線，筋膜擴張器要逐級進行操作，同時要持續(xù)“人工腎積水”，為擴張?zhí)峁┳銐蚩臻g，寧淺勿深，防止擴張至對側(cè)腎實質(zhì)。在擴張時切記“寧淺勿深”的原則［7］，盡快置入適當(dāng)?shù)墓ぷ鲗?dǎo)絲并夾閉30～60min壓迫止血，并使用止血藥，多可止血［8］。注意保護好斑馬導(dǎo)絲不要脫出;擴張時斑馬導(dǎo)絲不慎滑出后仍在操作，很容易損傷血管;擴張器進入后大幅度擺動，也可能撕裂腎實。對于腎實質(zhì)較厚的患者，應(yīng)注意術(shù)中大量失血的可能，術(shù)前常規(guī)行三維CT檢查，了解血管的分布，有利于減少出血的風(fēng)險［9］。③盡量減少穿刺的針數(shù)，工作鞘置入時要輕柔及掌握麻醉深度以減少切割機會;出血量大、經(jīng)置入擴張器壓迫等處理效果不佳時果斷中止手術(shù)，術(shù)后保守治療仍出血時，及時行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為穿刺引起的出血不常見，多因多次穿刺或集中多次在某一區(qū)域反復(fù)穿刺引起，一般局部壓迫、更改穿刺部位都可止血。④合并有感染、腎功能不全、體外沖擊波碎石史者要謹(jǐn)慎行之。本研究與汪金榮等［10］認(rèn)為的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道建立致大出血原因相同，且對出血的處理一致。

總之，建立通道時發(fā)生大出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常見并發(fā)癥，提高定位技巧，遵循擴張原則，可以減少發(fā)生幾率，通道過大有增加出血的幾率。超選擇性腎動脈栓塞是大出血保守?zé)o效時的好方法。

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