劉小雄 齊 凱 熊漢鵬 熊國江

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院胸外科，南昌市 330006)

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡輔助行胸交感神經部分切斷術治療原發(fā)性手汗癥的報道已很多［1］，但我們在臨床實踐中發(fā)現，應用電視縱隔鏡行胸腔交感神經切斷術治療原發(fā)性手汗癥具有比胸腔鏡更為明顯的優(yōu)勢。我院自2005年10月至2013年9月應用電視縱隔鏡(video-mediastinoscopy，VM)行胸交感神經鏈切斷術治療原發(fā)手汗癥86例，取得較好療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者中男性51例，女性35例;年齡16～39歲，平均26.3歲。主要臨床癥狀為手掌、腋下多汗，部分病例合并腋窩、足底及顏面部多汗，一般以皮膚潮濕為主，在精神緊張等應激狀態(tài)下出汗不止，嚴重時出汗呈滴珠狀，嚴重影響患者的生活質量并對其心理產生較大的負面影響。手汗癥分級:［2］Ⅰ級(手掌皮膚潮濕細汗)13例;Ⅱ級(手掌皮膚出汗明顯伴汗皰癥)56例;Ⅲ級(雙手皮膚汗呈雨滴狀)17例。單純手汗癥43例，合并腋窩、足底多汗34例;合并面部多汗9例。病程5～31年，平均16.7年。

1.2 手術標準［3，4］①已明確診斷的中、重度病例，輕度不必考慮手術。②重度頭面部多汗、交感神經性肌營養(yǎng)不良、缺血性上肢綜合征如雷諾氏病、晚期胰腺癌癌性疼痛、長QT綜合征、肢端紅痛癥等也可通過胸交感神經切斷術進行治療。③不建議同期施行兩種手術，如附加肺大泡和肺結節(jié)切除等。排除病例標準［5～7］:繼發(fā)性多汗、嚴重心動過緩、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往胸腔手術史患者應為視手術禁忌，小兒接受手術的年齡建議在10歲以上，有神經質者最好不施行手術。

1.3 手術方法 本組病例均采用雙腔氣管插管全麻，單側肺通氣。麻醉成功后取平臥位，兩臂充分外展90°。手術一般先右后左側。溫度監(jiān)測器電極貼于手掌心，分別記錄手術前后手掌溫度值并對比變化。取腋前線第三肋間2～2.5cm小切口，分離胸壁各肌層進胸，麻醉師單肺通氣，手術側肺萎陷，置入電視縱隔鏡。沿胸椎旁溝尋找稍隆起的白色胸交感神經鏈，經鏡管放入帶吸引器的電灼或電鉤，確定胸段各交感神經節(jié)的位置。灼斷位于第2、3、4肋骨頭表面的交感神經節(jié)間束，同時電灼T2、T3、T4交感神經節(jié)，范圍稍寬;為防止損傷星狀交感神經干，處理T2時電灼范圍不要越過第二肋骨頭的上緣。檢查創(chuàng)面無出血后拔出電視縱隔鏡，于切口各肌層先置縫合線，暫不打結，插入吸引管，吸引管的另一頭放入盛生理鹽水的碗內，充分脹肺并維持氣道高壓十幾秒，以利于胸內積氣排盡，拔出吸引管，肌肉縫合線打結，皮內縫合切口，一般不留置胸腔閉式引流管。手術過程中，特別是切斷胸交感神經干時應嚴密觀察心電圖和血壓變化，并常規(guī)備好抗竇性心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮等，注意偶爾可能發(fā)生嚴重心律失常。采用同樣方法處理另一側。術中在交感神經干切斷后10min注意手掌溫度變化并記錄。術后第2天常規(guī)行胸部X光拍片或胸部CT排除肺膨脹不全或血、氣胸。

2 結 果

所有手術均在縱隔鏡輔助下順利完成。無一例術中大出血、心律失常和轉開胸手術。術后并發(fā)癥5例，包括2例皮下氣腫、1例切口感染、2例切口愈合延遲，無手術死亡、Horner綜合征。手術時間30～60min平均46min，住院時間5～10 d，平均6d。術后雙手掌溫度升高1.5℃～2℃，溫暖而干燥，單純手汗癥患者癥狀完全消失，22例合并腋窩和足底多汗消失或明顯減輕，4例合并面部多汗消失。全部病人出院后2周內基本恢復正常工作和學習，隨訪0.5～1年，無復發(fā)病例，但出現代償性多汗11例。

3 討 論

多汗癥(hyperhidrosis)是指交感神經系統(tǒng)自主功能障礙引起的身體汗腺分泌亢進的狀態(tài)，是一種外分泌腺過度分泌的功能性疾病，臨床上表現為手掌、腋窩、足底等處出汗過多，以手掌最多見，臨床上將手汗癥病變程度由輕到重分成三級，輕度:手掌潮濕;中度:手掌出汗時濕透一只手帕;重度:手掌出汗時呈滴珠狀。該分級對臨床診斷與治療起到一定的指導作用。多汗癥的發(fā)病原因尚不明了，有一定家族遺傳傾向［8］，大多手汗癥患者自幼兒時即出現癥狀，到青春期逐漸加劇。由于汗浸淋漓不盡，影響日常生活及工作、人際交往，并容易產生躲避、焦慮的心態(tài)［9］。

傳統(tǒng)的手汗癥治療方法很多，但常常無效。1920年，Kotzareff首次報道了應用開胸手術進行胸交感神經切除治療手汗癥并獲得成功，開創(chuàng)了用手術方法治療手汗癥的先河，使胸交感神經鏈切斷術成了治療多汗癥的經典方式，但該術式創(chuàng)傷大［10］。采用傳統(tǒng)胸腔鏡下行胸交感神經切除術的理念則由Hugh于1942年提出并應用于臨床。但該術式的手術入路和手術方法均較為復雜，創(chuàng)傷較大，得不到廣泛推廣應用。近十年來，電視胸腔鏡用于交感神經鏈切斷術發(fā)展迅速，該項技術操作簡單，僅需要胸部雙側分別作3個2cm的小切口［11］，并且手術時間短、創(chuàng)傷小、療效確切，患者痛苦輕、恢復快、安全性高等，適合在基層醫(yī)院開展，已成為治療多汗癥最常用的方法。而縱隔鏡手術開始于1959年，成為了許多縱隔疑難疾病診斷和鑒別診斷，以及肺癌術前分期和部分胸部相關疾病診斷和治療的最可靠手段［12］。就多汗癥的治療，電視縱隔鏡比胸腔鏡有明顯的優(yōu)勢。只需在胸部兩側腋前線分別僅作一個約2cm的小切口，電鉤可通過電視縱隔鏡的中空鏡管直接插入進行電灼等直接操作。我們認為應用電視縱隔鏡行胸腔交感神經切斷術具有手術切口少、創(chuàng)傷更小、瘢痕更隱蔽，患者更易接受。

臨床上胸交感神經切斷術治療手汗癥的切除范圍各家報道不一，絕大多數手部的交感神經支配來自T2、T3節(jié)段，腋部通常有T4、T5支配，一般認為僅切除T2、T3、T4交感神經節(jié)及其旁近的神經鏈之一即能有效治療手汗癥［13，14］。我們常規(guī)切斷T2～T4交感神經鏈及神經節(jié)并在T2、T3肋骨頭表面交感鏈外側2cm以內范圍進行電灼，用于切斷可能存在的部分上傳神經纖維以確保手術效果。

關于手術操作要點，首先要清晰顯露和正確定位胸交感神經鏈，胸膜頂最高能見到的常為第2肋骨，而第1肋及其表面的星狀神經節(jié)常被特征性黃色脂肪墊覆蓋，是我們要避免損傷的重要組織，也是防止出現重大并發(fā)癥Horner綜合征的關鍵。同時，在左側避免損傷交感神經鏈旁的鎖骨下動脈、主動脈弓、迷走神經及胸導管，右側要避免損傷上腔靜脈、奇靜脈。在電灼神經鏈時左右兩側都要注意電灼不要太深，以免損傷肋間動靜脈，避免中轉開胸，嚴重心律失常致心跳驟停是術中罕見的致命并發(fā)癥，主要發(fā)生于術中切斷或刺激交感神經鏈的瞬間。所以術中探查和電灼切斷神經鏈時要密切注意病人心率、血壓變化，并常規(guī)備好利多卡因等抗室性心律失常藥物。有學者主張由于左右交感神經對心臟生理調節(jié)作用不同，先行右側再行左側手術，可以減少或避免心律失常所致的心跳驟停［15］。本組病例未出現大出血、心臟驟停等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，電視縱隔鏡下部分胸交感神經切斷術治療原發(fā)性手汗癥是理想、安全、有效的方法。

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