林家威 鄧洪強 馮澤榮 劉楊樺 吳東波 潘 云

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科、小兒外科，南寧市 530021)

隱睪是小兒泌尿外科最常見先天性畸形之一，多數(shù)隱睪為單側，如鞘狀突未閉合可合并腹股溝斜疝，半歲以后如睪丸未下降到陰囊，常需手術治療，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡在隱睪的診治中日益增多，而腹腔鏡治療隱睪伴同側腹股溝斜疝的報告較少。近年來，我科采用內環(huán)口開放腹腔鏡治療隱睪伴同側腹股溝斜疝，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年2月至2014年6月我科23例腹腔鏡下隱睪伴同側腹股溝斜疝手術患者的臨床資料，年齡1.5～8歲，其中2歲以下15例，2歲以上8例，患兒腹股溝區(qū)均有可復性腫塊，同側陰囊內未觸及睪丸，均未發(fā)生腹股溝斜疝嵌頓現(xiàn)象，其中右側隱睪伴同側腹股溝斜疝11例，左側隱睪伴同側腹股溝斜疝10例，雙側隱睪伴雙側腹股溝斜疝2例;在腹股溝區(qū)中上段觸及睪丸20例，3例腹股溝區(qū)未觸及睪丸均為單側;B超檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)有睪丸20例，3例未發(fā)現(xiàn)有睪丸。觸摸到的睪丸均不能推入到陰囊，排除回縮性睪丸。術前均未接受過絨毛膜促性腺激素(HCG)治療。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準:符合隱睪合并同側腹股溝斜疝的診斷標準，患者家屬同意將其納入臨床研究者。排除標準:①睪丸缺失者;②患嚴重心、肺、肝、腎、腦疾病者;③不同意將其納入研究者。

1.3 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，平臥位，頭低腳高，在臍皺襞作5 mm小切口，建立人工氣腹，壓力為8～10mmHg，穿刺5 mm的trocar并置入腹腔鏡頭，在臍下2cm兩側腹直肌旁各穿刺3 mm trocar，用剪刀或電鉤沿精索血管兩側剪開后腹膜，游離精索血管及輸精管找到睪丸，辨明遠端輸精管，用電鉤切斷睪丸引帶，在腹膜后充分游離精索血管8～10cm，將游離后的睪丸拉至對側腹股溝內環(huán)口處，可判斷睪丸能下降至陰囊內。腹股溝管內的隱睪，腹腔鏡下不容易充分暴露腹股溝管內的精索血管、輸精管及睪丸，手術中先充分松解精索血管，并分離精索內筋膜與鞘狀突的間隙，將睪丸輕輕拉入腹腔，再離斷引帶。在同側陰囊底部作小切口，皮下擴張陰囊皮膚，在陰囊皮膚與肉膜之間建立標準肉膜下袋。切開肉膜，從陰囊底部切口用血管鉗向上經腹股溝管至內環(huán)口進腹腔，適當擴大該通道，鉗夾睪丸引帶，將睪丸向下緩慢牽引，通過腹股溝管達造好的肉膜袋內，檢查精索血管無扭曲，睪丸鞘膜與陰囊肉膜縫合固定4針;雙側隱睪者，用同法作對側睪丸下降固定。內環(huán)口均未縫合關閉，檢查腹腔內無出血，退出腹腔鏡與套管，縫合臍部穿刺孔傷口，用皮膚黏合劑粘合皮膚。

2 結 果

腹腔鏡探查，23例鞘狀突均未閉合，20例腹股溝管內隱睪，其中2例為雙側隱睪，3例單側腹腔內隱睪在內環(huán)口附近;12例睪丸發(fā)育較對側小，手術時間45～70min，平均53min;術中無輸精管損傷，平均出血約23.5mL;23例術中充分游離精索后均未離斷精索血管，能無張力將睪丸下降固定在陰囊內，術中無精索血管損傷及切斷精索血管，無中轉開放手術。術后有3例出現(xiàn)皮下氣腫。所有患者麻醉清醒后6h給予半流質飲食，無腹脹、嘔吐，術后2～3d出院;術后隨訪5～15個月，通過彩超檢查陰囊內睪丸發(fā)育良好，血供豐富，患兒睪丸發(fā)育較術前增大，無切口感染、睪丸萎縮或回縮、腹股溝斜疝復發(fā)、粘連性腸梗阻、臍疝等。

3 討 論

隱睪是小兒泌尿外科常見生殖系統(tǒng)疾病，其中睪丸位于腹股溝內環(huán)口上方者為高位隱睪，可停留在腹腔、腹膜后，甚至腎下極，體格檢查不能捫及睪丸，約占隱睪患者的15%～20%［1，2］。隱睪可導致精子發(fā)生障礙使患者生育能力下降，甚至不育，發(fā)生惡變［3］;合并同側鞘狀突未閉可引起腹股溝斜疝的發(fā)生?；純撼錾鷷r發(fā)現(xiàn)隱睪，生后6個月如果睪丸仍未下降到陰囊內，應考慮激素治療或手術治療，激素治療的主要作用是改善睪丸血液循環(huán)，促進生殖細胞的成熟和生育問題，對睪丸下降無明顯作用［4］;部分學者認為使用激素治療隱睪的效果不確切，且容易引起生殖細胞凋亡及不可逆的病理損害［5］。隱睪最佳手術時間為1～2歲［6］，手術治療的主要目的是游離精索后將睪丸固定至陰囊內，而無睪丸萎縮發(fā)生，手術方式包括經典的經腹股溝切口睪丸下降固定術、經陰囊切口睪丸下降固定術和腹腔鏡睪丸下降固定術。經腹股溝切口手術破壞腹股溝解剖結構，對大部分高位隱睪無法足夠游離精索導致不能降到陰囊內，需要二期手術;若術前不能明確睪丸位置，探查腹股溝和腹腔，存在一定盲目性，切口大，損傷大，術后疼痛時間長，易發(fā)生感染出血，甚至影響睪丸血供。經陰囊手術難于充分游離精索血管及高位結扎鞘狀突，對于睪丸位置偏高者，操作難度更大，而且是否會增加術后鞘膜積液、腹股溝斜疝、睪丸萎縮、睪丸回縮等并發(fā)癥仍存有爭議。如何選擇隱睪手術方式?易欽君等［7］認為首次接受手術治療、術前在麻醉狀態(tài)下能將睪丸推至外環(huán)口及以下的隱睪患兒，首選經陰囊切口睪丸下降固定術;腹腔型及腹股溝型隱睪，對于有成熟腹腔鏡下手術經驗的術者，可優(yōu)先采用經腹腔鏡探查及睪丸下降固定術。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，臨床研究證明腹腔鏡隱睪下降固定術安全有效［8～10］。很多醫(yī)院將腹腔鏡作為術前不能明確睪丸位置的隱睪診治的金標準及首選的診治方法［11，12］。腹腔鏡隱睪下降固定術具有以下優(yōu)點［13］:①高位隱睪容易找到睪丸;②保持了腹股溝管的完整性;③充分游離精索血管及輸精管;④術后疼痛輕;⑤術后恢復快、住院時間短;⑥切口瘢痕小;⑦可同時處理雙側隱睪。而腹腔鏡手術在高位隱睪的治療，具有診斷與治療的雙重作用:首先是通過腹腔鏡手術可清晰看到兩側內環(huán)口精索血管及輸精管，通過探查精索血管和輸精管的走向和終端，可鑒別診斷睪丸缺如或高位隱睪，明確睪丸的部位和判斷睪丸的發(fā)育情況;其次是在明確診斷的情況下，高位隱睪能夠在直視下充分游離精索血管及輸精管，避免損傷精索血管及輸精管，使精索有足夠的長度，睪丸能無張力的下降固定在陰囊底部，減少睪丸萎縮的可能。術中將精索血管及輸精管游離后能將睪丸拉至對側腹股溝管內環(huán)口時可以保證睪丸無張力降到陰囊內［14］。睪丸和附睪的血供由睪丸動脈、輸精管動脈、提睪肌血管、睪丸引帶及睪丸血管床組成，保留睪丸引帶對保證睪丸的血流供應具有積極意義［15］。對于腹腔鏡高位隱睪手術，了解睪丸和附睪的血供很重要，特別是在精索血管過短，估計充分游離精索血管后睪丸仍不能下降至陰囊者，術中保留睪丸引帶，在夾閉精索血管后觀察睪丸血運良好的情況下，將精索血管結扎離斷，可將睪丸無張力的固定在陰囊底部，即腹腔鏡下行Fowler-stephens術［16］，術后睪丸發(fā)育良好，無萎縮及回縮。對于在腹股溝管內可觸及的睪丸，腹腔鏡手術難度較大，需有熟練的腹腔鏡操作技術才能完成該手術，主要是因為小兒腹腔操作空間小，腹腔鏡下不容易充分暴露腹股溝管內的精索血管、輸精管及睪丸。術中先剪開輸精管與精索在內環(huán)口交匯處的腹膜，充分松解精索血管，提拉精索，用止血鉗鈍性分離精索內筋膜與鞘狀突的間隙，將睪丸輕輕拉入腹腔，再離斷引帶［17］;游離精索血管及輸精管足夠長后，再將睪丸固定在陰囊底部。在提拉精索過程中，力度要輕柔，提拉時間不宜過長，以免拉斷精索或引起睪丸缺血壞死。本研究有20例為腹股溝管內的隱睪，術中仔細、輕柔操作，游離精索血管過程中無精索血管損傷，睪丸均下降至陰囊內，但手術時間相對較高位隱睪手術時間稍長。

隱睪合并同側腹股溝斜疝行腹腔鏡下睪丸下降固定術是否縫合內環(huán)口腹膜存在一定的爭議。穆仙清等［18］認為行腹腔鏡睪丸下降固定術時，需同時縫合內環(huán)口完成疝囊高位結扎術，避免術后腹股溝斜疝的復發(fā)。但一些外國學者認為不必縫合內環(huán)口腹膜。Riquelme等［19］應用腹腔鏡治療隱睪合并同側腹股溝斜疝31例，行睪丸下降固定術時分離鞘狀突處的腹膜后未縫合內環(huán)口，其中有2例行分期睪丸下降固定術，在二期手術中發(fā)現(xiàn)，一期手術中未縫合的內環(huán)口腹膜已經完全閉合，術后平均隨訪21.5個月，未發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝復發(fā)，認為腹腔鏡治療隱睪合并同側腹股溝斜疝時關閉腹股溝管內環(huán)口是沒有必要的，但需要更多的病例研究和更長的隨訪時間證實。Handa等［20］報道對腹腔鏡下睪丸下降固定術中未縫合內環(huán)口腹膜的病例，隨訪1.5～6.5年，均未見腹股溝斜疝的復發(fā)。腹腔鏡下游離內環(huán)口的腹膜后，疤痕組織增生填塞內環(huán)口，周圍的腹膜向內環(huán)口生長，使內環(huán)口腹膜化，腹股溝斜疝就治愈了。而隱睪經陰囊手術和傳統(tǒng)腹股溝開放手術未切開腹股溝管內環(huán)口處的腹膜，就沒有疤痕組織增生填塞內環(huán)口，所以需要高位結扎鞘狀突才能治愈腹股溝斜疝?；谝陨贤鈬鴮W者的臨床研究結果，筆者在腹腔鏡治療隱睪并同側腹股溝斜疝，未縫合內環(huán)口，術后隨訪無腹股溝斜疝復發(fā)及粘連性腸梗阻的發(fā)生?？傊骨荤R治療隱睪并同側腹股溝斜疝不縫合內環(huán)口腹膜是安全可行的、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、效果好，可作為隱睪并同側腹股溝斜疝首選的治療方法。

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