崔 凌 李 敏 趙 昕 李 莉 蔣 莉 徐 帆

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科、廣西眼科中心，南寧市 530021)

隨著玻璃體視網(wǎng)膜顯微技術的發(fā)展，越來越多的復雜性視網(wǎng)膜脫離得以治療，而硅油眼內(nèi)填充已成為常規(guī)治療復雜性視網(wǎng)膜脫離的方法。但是，由于普通硅油密度比水小，硅油填充眼術后硅油界面和下方視網(wǎng)膜之間存在間隙，液體、細胞及化學因子會蓄積于此，特別對于合并有眼外傷和脈絡膜脫離的視網(wǎng)膜脫離患者，隨著時間的延長，繼而發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)［1］。PVR及下方裂孔閉合不全是硅油填充眼復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因，重硅油的密度略大于水，對后極部及下方視網(wǎng)膜頂壓效果相對較好，目前已用于下方裂孔源性視網(wǎng)膜脫離、復發(fā)性黃斑裂孔及高度近視黃斑裂孔的治療［2］。本研究的主要目的是評估重硅油治療硅油填充眼復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的安全性及有效性。

1 材料與方法

1．1 一般資料 2012年1月至2014年6月在我院就診的硅油填充眼復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離并自愿同意再次接受手術的患者12例(12眼)，均為單眼患病，男8例，女4例;年齡25～61歲，平均(45．9±10．5)歲;硅油填充的原因:下方裂孔6例，伴視網(wǎng)膜巨大裂孔2例、伴脈絡膜脫離4例、人工晶狀體眼1例;高度近視3例，有外傷史4例;PVR分級:C26例、C33例、D12例、D21例。再次視網(wǎng)膜脫離的范圍:1個象限3例，2個象限8例，3個象限的1例，其中視網(wǎng)膜脫離波及后極部者5例;術前檢查發(fā)現(xiàn)有裂孔者8例，有視網(wǎng)膜前增殖及視網(wǎng)膜下機化條索者6例;合并白內(nèi)障者3例，繼發(fā)性青光眼者2例;無晶狀體眼7例，曾聯(lián)合行鞏膜扣帶術3例。

1．2 方法

1．2．1 術前檢查 術前進行視力檢查、裂隙燈眼前部檢查，非接觸眼壓計測量眼壓，間接眼底鏡、Goldman三面鏡檢查眼底，詳細記錄視力、眼壓、視網(wǎng)膜脫離范圍，裂孔的數(shù)目、部位、大小。

1．2．2 材料 重硅油采用美國博士倫公司生產(chǎn)的Oxane HD，比重是 1．02 g/cm，黏滯度是 3 300 mPas，表面張力大于40 mN/m。

1．2．3 手術方法 對所有患者先行硅油取出，其中3例術前合并白內(nèi)障患者，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出術，采用標準的睫狀體扁平部三切口行20G玻璃體切除術，剝除視網(wǎng)膜前增殖膜，取出或切斷視網(wǎng)膜下機化條索，必要時行視網(wǎng)膜切開，重水壓平視網(wǎng)膜，眼內(nèi)光凝封閉裂孔及視網(wǎng)膜切開后緣，氣液交換后，玻璃體腔填充重硅油。重硅油的取出亦采用標準的睫狀體扁平部三切口，導光纖維眼內(nèi)照明，吸管進入眼內(nèi)，頭部置于視盤之前，進行抽吸，取出重硅油。

1．3 術后觀察及處理 術后3 d每天檢查，術后第1、4周及第3、6月及之后每6個月復查，觀察視力(矯正視力)、眼壓、角膜、前房反應、常規(guī)散瞳行眼底三面鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜情況及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

2 結果

2．1 視網(wǎng)膜復位情況 患者手術后隨訪時間6～24個月。12只眼在重硅油填充術后視網(wǎng)膜均解剖復位，1例患者在重硅油填充后1個月發(fā)生上方視網(wǎng)膜脫離，予取出重硅油再次填充普通硅油后視網(wǎng)膜復位;9例患者在術后12～24周將重硅油取出，取出重硅油后隨訪8～15個月，8例(占66．7%)未發(fā)現(xiàn)再脫離，1例外傷性視網(wǎng)膜脫離患者重硅油取出后又出現(xiàn)視網(wǎng)膜增殖收縮造成局限性視網(wǎng)膜脫離，放棄手術治療。另有2例反復多次手術的重硅油填充患者擔心取重硅油后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，不愿手術取硅油，目前已分別填充重硅油18個月和23個月，未發(fā)現(xiàn)重硅油乳化、高眼壓及角膜病變。

2．2 術后視力 本組病例中，術前視力均分布于眼前手動至0．1之間，術后隨訪期間最佳矯正視力分布于眼前手動至0．2之間。手術前后視力變化:5只眼提高(占41．7%)，6 只眼不變(占50%)，1 只眼下降(占8．3%)。

2．3 并發(fā)癥 ①重硅油乳化:有3只眼(占25%)分別于術后10周、2個月及3個月時發(fā)現(xiàn)重硅油乳化。②眼壓異常:術后高眼壓2 例，為 26．9 ～38．5 mmHg，對癥使用降眼壓藥后眼壓得到控制，術后2周停用降眼壓藥后，隨訪觀察1月眼壓均正常。③重硅油進入前房:2只眼(占16．7%)見少量前房重硅油存積。④前房炎癥反應:2只眼(占16．7%)術后第1天觀察到房水閃輝明顯，瞳孔區(qū)可見膜性滲出物，予抗感染對癥治療后前房炎癥消退，滲出物吸收。⑤白內(nèi)障:本組僅有2只眼在重硅油填充狀態(tài)下保留了晶狀體，有1只眼取重硅油時發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障，即聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化吸出術。

3 討論

對于硅油填充狀態(tài)下的復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，復發(fā)的主要因素有下方裂孔、PVR D級、高度近視等。在復發(fā)過程中，裂孔未及時愈合或新裂孔的發(fā)生是復發(fā)的主要機制之一［3］。對創(chuàng)傷后玻璃體積血以及嚴重的眼部創(chuàng)傷都可以引起纖維增生，術后也容易形成PVR，造成視網(wǎng)膜脫離復發(fā)［4］。

本組硅油填充眼復發(fā)視網(wǎng)膜脫離病例中有下方裂孔者6例，合并高度近視者3例、外傷史4例、PVR D級3例，大部分病例復發(fā)的幾率較高。由于普通硅油比重小于水，對下方視網(wǎng)膜不能產(chǎn)生完全有效的頂壓，故下方視網(wǎng)膜裂孔容易開放而導致視網(wǎng)膜再脫離。同時，硅油界面與下方視網(wǎng)膜表面之間存在的空隙中積聚了大量的增殖細胞，容易形成PVR，可引起下方已封閉的裂孔重新拉開或形成新裂孔而造成視網(wǎng)膜脫離復發(fā)［5］。重硅油是硅油與重水按不同比例混合而成。由于重硅油比重大于水而其張力大于普通硅油這一特點，當直立體位時，其對下方視網(wǎng)膜的頂壓作用顯著，當患者仰臥位時，對下方視網(wǎng)膜的也有頂壓作用，在治療下方視網(wǎng)膜裂孔的復雜性視網(wǎng)膜脫離時，對下方視網(wǎng)膜裂孔的封閉具有明顯的優(yōu)勢。目前已有兩種重硅油在國內(nèi)應用于臨床:一種是博士倫公司的 Oxane HD，一種是Densiron-68。兩種重硅油理化性質(zhì)接近，組成成分略有不同。Oxane HD是由Oxane 5700和RMN3(即F6H8)溶解而成，其中RMN3占體積的11．9%;Densiron-68是由69．5%的黏滯度5 000 mPa．S的硅油和 30．5%的F6H8溶解而成。本組復發(fā)病例中大部分以下方脫離為主，重硅油填充為治療硅油眼復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離提供另一種選擇。本研究重硅油采用博士倫公司的Oxane HD，12例在進行重硅油填充后，視網(wǎng)膜均獲得解剖復位，有8例(占66．7%)在重硅油取出后隨訪8～15個月，未發(fā)現(xiàn)再脫離，但其中1例在重硅油填充后1個月發(fā)生上方視網(wǎng)膜脫離，雖然予取出重硅油再次填充普通硅油后視網(wǎng)膜復位，但應注意重硅油填充狀態(tài)下上方視網(wǎng)膜脫離是一個重要的并發(fā)癥，國外報道發(fā)生率9．5%～18%，最好術中能對上方周邊視網(wǎng)膜進行4～5排激光光凝，可以有效阻止上方視網(wǎng)膜脫離的復發(fā)［6］。

本組12只眼中在重硅油填充狀態(tài)下發(fā)生硅油乳化3只眼占25%，眼壓升高2只眼占16．7%，前房炎癥反應2只眼占16．7%，2只有晶狀體眼中有1只發(fā)生白內(nèi)障。有報道對67只下方孔源性視網(wǎng)膜脫離眼進行玻璃體切割聯(lián)合填充重硅油治療，發(fā)生硅油乳化占11．9%，眼壓升高占 8．9%，前房炎癥反應 占 10．4%，15只有晶狀體眼中9只發(fā)生白內(nèi)障占60%［6］。本組并發(fā)癥的發(fā)生率均高于國外的報道，主要考慮本組病例至少是第2次，甚至是多次手術的患者，而且還有合并脈絡膜脫離和外傷的患者，增加了其術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

對于硅油填充狀態(tài)下的復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者，特別是多次手術及高齡患者，需要長期保持面向下體位。隨著康復時間的不斷延長，其信心和依從性均會降低，而重硅油對下方和后極部視網(wǎng)膜病變有較好的頂壓作用，不要求患者術后采取俯臥體位，這可以提高患者的舒適性，有利于視網(wǎng)膜的復位。因此，玻璃體腔重硅油填充治療硅油眼復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是安全有效的，可作為治療復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的選擇方法之一，但本組研究病例數(shù)量偏少，還需要進一步擴大樣本作前瞻性對比研究，以期做出更具說服力的評估。

［1］ Boscia F，F(xiàn)urino C，Recchimurzo，et al．Oxane HD vs silicone oil and scleral buckle in retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy and inferior retinal breaks［J］．NGraefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(7):943 －948．

［2］ Kocak I，Koc H．Comparison of Densiron 68 and 1 000 cSt silicone oil in the management of rhegmatogenous retinal detachment with inferior breaks［J］．Int J Ophthalmol，2013，6(1):81－84．

［3］ 喬 崗，代 艷，郭?？疲龋栌吞畛錉顟B(tài)下孔源性視網(wǎng)膜脫離復發(fā)危險因素分析［J］．中國實用眼科雜志，2014，32(9):1064 －1067．

［4］ Waters T，Vollmer L，Sowka J．Proliferative vitreoretinopathy as a late complication of blunt ocular trauma［J］．Optometry，2008，79(4):197 －202．

［5］ 趙 昕，李 敏，藍倩倩，等．重硅油眼內(nèi)填充治療視網(wǎng)膜脫離的臨床研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(6):563－565．

［6］ Er H．Primary heavy silicone oil usage in inferior rhegmatogenous retinal detachment［J］．Ophthalmologica，2010，224(2):122－125．