王文廣，楊娜嫵，羅志勇，瞿 艷，周文剛

（1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500）

● 衛(wèi)生資源 ●

國內(nèi)外農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)概況與分析

王文廣1，楊娜嫵1，羅志勇1，瞿 艷2，周文剛2

（1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500）

對國內(nèi)外農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)取得良好效果的做法進行回顧，分析中外農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)方法，為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供建議和參考。各國的培養(yǎng)措施都與衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃相關(guān)，可以借鑒他國經(jīng)驗，但不能完全照搬使用。農(nóng)村應制定適合我國國情的全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃，進一步完善培養(yǎng)體系。

農(nóng)村；醫(yī)療衛(wèi)生；人才培養(yǎng)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才是我國衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療人才整體素質(zhì)，壯大農(nóng)村醫(yī)療人才規(guī)模，是健全我國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系、提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本途徑，是緩解“低收入者看不起病、基層衛(wèi)生機構(gòu)看不好病”現(xiàn)象的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，關(guān)系群眾切身利益。

本文在文獻分析基礎(chǔ)上，就國外典型的針對農(nóng)村衛(wèi)生人力培養(yǎng)采取的有效措施進行介紹和分析，并從中借鑒、吸收為我所用的先進經(jīng)驗。

1 國外實施的措施

1.1 美國鄉(xiāng)村醫(yī)生系列措施

為解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生短缺的問題，美國有些地區(qū)在州政府的支持下，采取了以大學為依托的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)計劃。

醫(yī)生短缺地區(qū)計劃(Physician Shortage Area Program,PSAP)，由杰斐遜大學醫(yī)學院1974年為緩解賓夕法尼亞州農(nóng)村醫(yī)生缺少狀況而采取的措施[1]。從報考學生中挑選來自農(nóng)村且愿意到鄉(xiāng)村地區(qū)工作的學生作為培養(yǎng)對象，在校期間，針對這些學生配有專門的農(nóng)村醫(yī)學教師。在大學第三、四年到鄉(xiāng)村地區(qū)進行家庭醫(yī)學實習和家庭醫(yī)學門診高級實習，提前了解將來的初級保健工作模式，并享受政府給予的小額補助[2]。

鄉(xiāng)村醫(yī)學教育計劃（Rural Medical Educatio Program,RMEP），以伊利諾斯大學醫(yī)學院為依托，州專門委員會從報考醫(yī)學院學員中挑選有鄉(xiāng)村生活背景的申請人作為候選對象[3]。該計劃學生除完成醫(yī)學生所有必修課外，高年級學生還必修高級鄉(xiāng)村醫(yī)學課程。該課程是由學校醫(yī)學教育者、社區(qū)公共衛(wèi)生教育者針對居民的常見病、多發(fā)病的處理、健康教育與促進、健康咨詢與轉(zhuǎn)診而設(shè)置的。學校開展鄉(xiāng)村社區(qū)考察和專題會議，為學生提供直接參與社區(qū)醫(yī)療門診的機會。學生可以根據(jù)自己的實際情況挑選實習基地，進行約16周的鄉(xiāng)村社區(qū)實習。實習基地指定一名通過大學師資認證的初級保健醫(yī)生作為學生的導師。

鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計劃（Rural Physician AssociateProgram,PPAP）是明尼蘇達大學德魯斯醫(yī)學院面向三年級醫(yī)學生招收40人進行為期9個月（36周）的以社區(qū)為基礎(chǔ)的連續(xù)性臨床實習的項目[4]。PPAP學生在農(nóng)村社區(qū)以家庭醫(yī)生課程為主，并有獎學金予以補貼。

PSAP 數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村從事家庭醫(yī)生的PSAP畢業(yè)生自首次行醫(yī)11～16年后仍有79%的會繼續(xù)在農(nóng)村工作[5]。RMED計劃共錄取了216名學生，截至2008年共有159名學生畢業(yè)，其中有76%的成為初級衛(wèi)生保健住院醫(yī)師，已工作的103人中，64.4%的在小城鎮(zhèn)或農(nóng)村社區(qū)從事初級衛(wèi)生保健工作[6]。2005年數(shù)據(jù)，明尼蘇達大學鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計劃所培訓的843名RPAP學生中，有78%的成為初級衛(wèi)生保健醫(yī)生，76%已參加或正在接受住院醫(yī)師培訓，521名（62%）RPAP學生在明尼蘇達州或其他地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)執(zhí)醫(yī)。正在參加住院醫(yī)師培訓的135人中有103人是屬于初級衛(wèi)生保健項目的，約占總數(shù)的76%。雖然醫(yī)學教育中的初級衛(wèi)生保健處于下降趨勢，但是PPAP一直保持80%的穩(wěn)定水平[7]。

1.2 日本自治醫(yī)科大學

為培養(yǎng)適應農(nóng)村和偏僻地區(qū)/孤島工作需求的醫(yī)生，1972年日本成立了“自治醫(yī)科大學”（Jichi Medical University，JMU）。JMU是唯一針對農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)學生的學校，主要任務(wù)是培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生和在全國范圍內(nèi)均勻分配已培養(yǎng)的農(nóng)村醫(yī)生。每年從全國各府在考生中選擇2～3名畢業(yè)后愿意回鄉(xiāng)村行醫(yī)的學生到自治醫(yī)科大學進行培養(yǎng)，招生100名左右，學制6年[8]。在入學之前需要和學生所在府相關(guān)管理部門和自治醫(yī)科大學簽訂合同，在校期間的學費由各地財政承擔[9]。學生畢業(yè)后必須先到自己所在府的綜合醫(yī)院培訓2年，完成輪崗培訓后再到農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)7年，工作地點由當?shù)刂鞴軝C構(gòu)根據(jù)人口多寡和供需平衡統(tǒng)一分配。合同履行完畢后JMU畢業(yè)生可以自由選擇是繼續(xù)留在鄉(xiāng)村地區(qū)還是回城市工作。

截至2006年自治醫(yī)科大學共培養(yǎng)了2962名農(nóng)村醫(yī)生，其中97%完成了他們之前的合同義務(wù)[10]。JMU畢業(yè)生僅占日本醫(yī)生總數(shù)的0.7%，但是在人口稀少地區(qū)、偏遠地區(qū)、山區(qū)及醫(yī)療服務(wù)水平低下地區(qū)JMU所占比例分別為4.2%、1.5%、1.8%和3.0%。合同期內(nèi)，JMU學生到這些地區(qū)工作的比例是非JUM學生的2.7倍，合同履行完畢后的比例是非JMU學生的2倍。井上一夫所做一項關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)醫(yī)學院校評價的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有2%的JMU畢業(yè)生沒有履行當初的協(xié)議。在專業(yè)選擇上JMU學生選擇初級保健的比例達67.7%，非JMU的學生的比例為52.4%[11]。

1.3 泰國“農(nóng)村醫(yī)生擴增計劃”

泰國北部和東北部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生短缺最為嚴重，為了向這些地區(qū)輸送更多的醫(yī)生，緩解這一狀況，1995年泰國公共衛(wèi)生部實施了“農(nóng)村醫(yī)生擴增計劃（Collective Program to Increase Production of Rural Doctors，CPIRD)”和“一個地區(qū)，一位醫(yī)生（One District One Doctor，ODOD）”項目。

農(nóng)村醫(yī)生擴增計劃，按照“農(nóng)村招生，社區(qū)培訓，家鄉(xiāng)安置”的原則，泰國公共衛(wèi)生部每年要專門為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)300名醫(yī)生，通過降低分數(shù)[12]錄取來自農(nóng)村學生進行培養(yǎng)。所錄取的學生必須與當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)簽訂合同，畢業(yè)后一定要到基層公立醫(yī)療機構(gòu)工作3年[13]，否則將受到1.3萬美元違約罰金。CPIRD學生學制6年，第一年主要是基礎(chǔ)科學課程，第二、三年是醫(yī)學預科相關(guān)課程，最后三年主要是在公共衛(wèi)生部附屬教學醫(yī)院學習臨床課程和住院輪崗實習，在校期間享受政府高額補貼。為支持該計劃，泰國公共衛(wèi)生部在全國各地建立了培訓學員的地方診所和教學醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)[12]。為幫助這些將來的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才熟悉工作環(huán)境，學校安排CPIRD學生到他們畢業(yè)后工作之處進行實習。與此同時，為了進一步加強醫(yī)學院校對農(nóng)村學生的招收，泰國內(nèi)閣通過了“一區(qū)一醫(yī)生”項目。ODOD畢業(yè)生要到自己家鄉(xiāng)工作12年，否則將是高達6.5萬美元的違約處罰[14]。

泰國鄉(xiāng)村醫(yī)生擴增計劃，到2006年共招2982人，完成第一階段目標的99.4%。2000-2005年培養(yǎng)的815人中有613人在農(nóng)村社區(qū)工作，占75%，有152人在完成強制服務(wù)3年的基礎(chǔ)上繼續(xù)留守農(nóng)村社區(qū)，有50人未履行當初入學時的服務(wù)鄉(xiāng)村要求，占6%，遠小于全國違約平均數(shù)的50%。在2000-2006年畢業(yè)1096名學生中，僅有44人退學[15]。CPIRD項目使農(nóng)村醫(yī)生的比例從1994年的23%增長到2001年的31.5%[16]。大多數(shù)CPIRD畢業(yè)生在強制地區(qū)服務(wù)期滿后不會繼續(xù)在農(nóng)村地區(qū)工作，約有四分之三的選擇離開地區(qū)醫(yī)院，去從事?？婆嘤朳17]。80%的ODOD的醫(yī)生在完成規(guī)定的12年強制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后還繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)[18]。

2 國外措施存在的不足之處

由上數(shù)據(jù)可見，通過對農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)專門的醫(yī)療衛(wèi)生人才，在一定程度上緩解了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人力不足的現(xiàn)狀，并對這些地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生改善發(fā)揮了重要作用。但是，在這些實施的措施中也存在不同的問題。

首先，美國、日本和泰國的這幾種農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式中都是鮮有提及培養(yǎng)過程中的管理問題，通常只是在招生時有嚴格的要求（農(nóng)村背景、有意到基層工作等基本條件），僅有針對未履行義務(wù)的處罰管理，在教育過程中的進出機制并不清晰，相對缺少“進”與 “出”的管理辦法。不排除有普通醫(yī)學生想轉(zhuǎn)入農(nóng)村醫(yī)生教育項目的現(xiàn)象，轉(zhuǎn)入該項目有怎么樣的特殊要求以及什么時段可以轉(zhuǎn)入等尚未有針對性的措施。對于已經(jīng)是農(nóng)村醫(yī)生教育項目的醫(yī)學生在學習中出現(xiàn)成績不合格、動搖到農(nóng)村服務(wù)意志等現(xiàn)象，是不是有相應的勸退機制，來保證所畢業(yè)的醫(yī)學生都按全科醫(yī)生的要求達標的農(nóng)村醫(yī)生。

其次，農(nóng)村醫(yī)生教育項目培養(yǎng)過程中激勵機制和鼓勵辦法相對缺失。針對農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生的計劃成員畢業(yè)后基本是到農(nóng)村或偏遠地區(qū)工作，就業(yè)方向都是固定的，他們對學業(yè)要求是否會放松懈??？能否像普通醫(yī)學生一樣扎實打好基礎(chǔ)，以滿足今后工作需求？

再次，鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)計劃的學生畢業(yè)后就到基層工作，畢業(yè)后的繼續(xù)教育是醫(yī)學教育的重要組成部分，工作期間能否提供滿足這些農(nóng)村醫(yī)生進修或者繼續(xù)攻讀學位的要求？延長已經(jīng)在農(nóng)村“下得去”工作的醫(yī)學生繼續(xù)服務(wù)基層農(nóng)村的思考也是不可忽略的一個問題。

3 我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃

2010年4月國務(wù)院出臺《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，針對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍存在的數(shù)量不足、素質(zhì)不高、人員不穩(wěn)、制度政策缺位等現(xiàn)象提出了加強培養(yǎng)-鼓勵引導-制度機制約束的對策。其中包括農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓及特設(shè)等重點項目。

同年6月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》?！兑庖姟分赋觯涸诟叩柔t(yī)學院校開展免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。免費醫(yī)學生分5年制本科和3年制?？苾煞N，以5年制本科為主，3年制?？浦饕嫦蜞l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下的醫(yī)療衛(wèi)生崗位。免費醫(yī)學生主要招收農(nóng)村生源，在獲取入學通知書前，須與培養(yǎng)學校和當?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)6年，在學期間享受“兩免一補”，即免除學費、住宿費，有一定生活補助，其戶籍仍保留在原戶籍所在地。

我國“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)”是從2010年開始招生，首屆訂單醫(yī)學生尚在學校高年級學習之中，有不少地方醫(yī)學院校根據(jù)培養(yǎng)需求，開始安排訂單醫(yī)學生進入實習階段的學習。廣西醫(yī)科大學著重加強動手能力實踐，采取的是3.5+1.5的模式，即前3年半為理論學習，后1年半為實習期[19]。贛南醫(yī)學院突出定向醫(yī)學生對農(nóng)村常見病、多發(fā)病基本診療技能的培養(yǎng)，強化實踐教學環(huán)節(jié)，實習期1年半中有50周為臨床醫(yī)學專業(yè)實習，20周預防醫(yī)學及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實習，以保證定向醫(yī)學生畢業(yè)后能夠向農(nóng)村及社區(qū)提供六位一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本滿足“小病在基層”的衛(wèi)生人力資源要求[20]。遼寧醫(yī)學院對農(nóng)村訂單醫(yī)學的培養(yǎng)采取“3+2”教學模式，即采取3年的理論課學習加2年的臨床見習和實習方式，把訂單醫(yī)學生的實習、實訓增加到88周，突出農(nóng)村訂單醫(yī)學生實踐教學的比重與重要性，以達到最初培養(yǎng)“實用型”醫(yī)學人才的目的，畢業(yè)后就是能投入使用的全科醫(yī)生[21]。

我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)計劃基本是地方醫(yī)學院校響應政府號召而采取的“被動型”行為，并沒有前期培養(yǎng)方式的探索和經(jīng)驗積累，而且各地院校的培養(yǎng)模式和量化標準也是參差不齊。因此，在今后的培養(yǎng)中需要在培養(yǎng)的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)教訓，完善訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)的系統(tǒng)工程。

4 我國訂單定向醫(yī)學生教育今后的改進方向

與國外相比，我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作尚處于起步階段，有必要借鑒國外的成功經(jīng)驗，補充完善計劃實施的不足，確保實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)學生是“學得實下得去、用得上、干得好、留得住”的合格的全科醫(yī)生

（1）按照全科醫(yī)生的標準培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生打破原有的醫(yī)學分科意識，增加預防保健、康復護理、健康促進和計劃生育方面的知識，著重培養(yǎng)訂單醫(yī)學生對臨床常見癥狀與疾病的診斷能力，了解治療這些疾病的相關(guān)藥物，打造能在農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供綜合型衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生。

（2）完善訂單醫(yī)學生的臨床實踐實習體系，構(gòu)建綜合性立體實踐教學體系。訂單醫(yī)學生不僅要在綜合性三甲醫(yī)院進行?？戚嗈D(zhuǎn)實習，還要有縣級醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實習經(jīng)歷，提前讓這些將來的農(nóng)村醫(yī)生熟悉工作環(huán)境和工作流程，以盡快進入角色。在實訓基地選擇方面，建議實習社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的選點由培養(yǎng)學校和地方主管部門聯(lián)合確定，不僅要保證實習醫(yī)生有相應的學習條件，還要有足夠的病例以便讓學生參與進來。此外，要適當延長實習時間，安排有全科醫(yī)生資質(zhì)的醫(yī)生專門帶教，充分培養(yǎng)其臨床思維能力和動手能力。

（3）制定合理激勵機制和鼓勵辦法，加強在校醫(yī)學生醫(yī)學人文教育和職業(yè)認同教育，樹立大醫(yī)學衛(wèi)生觀念對在校期間成績突出的、綜合素質(zhì)高的訂單醫(yī)學生給予表彰和獎勵，發(fā)揮榜樣的作用。對成績不合格的要采取勸退政策。對履行完規(guī)定服務(wù)期限且繼續(xù)在基層工作的給予政策補貼。

（4）由于受醫(yī)學教育實踐性強的學科特點和我國現(xiàn)行醫(yī)學教育模式的限制，在全科卓越醫(yī)生的培養(yǎng)方面還存在一些弊病。按照全科醫(yī)學方向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學生在畢業(yè)時未必能夠達到合格的全科醫(yī)生的標準，可以試行全科醫(yī)生的“5+X”規(guī)范化培訓，以進一步加強訂單定向醫(yī)學生在實際工作中的實用性。即全科醫(yī)學方向醫(yī)學生畢業(yè)后要參加一定年限的規(guī)范化培訓，方能正式走進工作崗位。加強重視農(nóng)村全科醫(yī)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育，建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)交流學習平臺，采取綜合醫(yī)院對基層衛(wèi)生院實行對口幫扶策略，使基層醫(yī)生有機會到綜合醫(yī)院進修原培養(yǎng)學校應提供訂單醫(yī)學生攻讀學位的機會，幫助他們合理規(guī)劃職業(yè)人生。

針對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃是一項艱巨的系統(tǒng)性的任務(wù)，涉及教育、衛(wèi)生、人社、財政、民政等多部門的協(xié)同合作，其發(fā)展道路注定不是一帆風順的，更多的是需要政府引導和社會多方面的支持。

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（本文編輯：鄒 鈺）

The situation and analysis on rural health personnel training in domestic and overseas

WANG Wen-guang1, YANG Na-wu1, LUO Zhi-yong1, QU Yan2, ZHOU Wen-gang2
(1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650032, China 2.Public Health School of Kunming Medical University ,Kunming, Yunnan 650032, China)

Reviews the achieved effects and methods of rural grass-root medical health establishment in domestic and overseas. Analyzes the training program of rural health personnel training in domestic and overseas, so as to provide the suggestion and reference for rural medical and health personnel training in our country. The training program relates with regional health planning. So we can take example by other countries and can not copy to use completely. We need to formulate general practitioner training planning which fit our national conditions, and perfect training system further.

rural, medical treatment and public health, personnel training

R192

：A

：1003-2800（2015）04-0201-04

2014-11-07

昆明醫(yī)科大學研究生創(chuàng)新基金項目（2014J15）

王文廣（1987-），男，山東棗莊人，在讀碩士研究生，主要從事全科醫(yī)學教育方面的研究。

羅志勇（1962-），男，云南昆明人，教授，主要從事醫(yī)院臨床教學管理工作。