趙繼才

(廣西南寧市第九人民醫(yī)院胃腸肛腸外科，南寧市 530409)

直腸癌(rectal cancer，RC)是胃腸道中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分(約65%)[1]。絕大多數(shù)患者在40歲以上，30歲以下者約15.0%，男性較多見，男女之比為2～3∶1。直腸癌是一種生活方式疾病，不良的飲食和生活方式是癌癥的禍根。由于成因和癥狀相似，直腸癌常與結腸癌被一同提及。低位直腸指的是腹膜返折以下的直腸，《消化器官腫瘤學》對直腸的劃分是:直腸乙狀結腸段，因該段有乙狀結腸延續(xù)下來的可視性系膜，生理解剖學上應算作乙狀結腸的范疇，而血供又屬直腸上動脈的范圍，且具有與直腸相同的淋巴引流特點，故劃歸為直腸乙狀結腸段[2]。低位直腸癌因其臨床治療效果不佳、5年生存率低下，術后局部復發(fā)可能性較大、且生活質(zhì)量低，加上腹部結腸造口給患者生活及精神上帶來極大的不便[3]。近年來，低位直腸癌治療方面取得了較大進步，本文就低位直腸癌的最新治療研究進展情況綜述如下。

1 保肛手術

1.1 手術背景及解剖基礎 Miles等在1908年首次介紹直腸癌治療基本原則為Miles術式，該手術一直是低位直腸癌標準術式，但因其難以做到保留肛門，還需在腹壁造口，使得Miles術式對患者生理、心理都帶來極大負擔[4]。目前，保留肛門根治術逐漸成為直腸癌的主要根治術式。直腸本身在矢狀面有兩個彎曲:骶曲與會陰曲。手術操作中將兩側直腸側韌帶切斷后，充分游離直腸到肛提肌水平，此時直腸可延長4 cm左右，這為低位直腸癌保肛提供了可能[5]。直腸癌中80% ～95%的患者發(fā)生遠端壁播散范圍低于1 cm，若播散范圍超過1 cm預示惡性程度極高或淋巴結已經(jīng)轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)患者切緣2 cm遠即可將所有微型病灶切除。而對于低位直腸癌患者來說，手術中遠切緣宜大于1 cm;若是腫瘤體積較大或組織分化不佳的患者，遠切緣必須在1 cm之上。直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移包括上、下、側三個方位。腹膜反折之上的直腸一般只有向上淋巴引流，腹膜反折之下的直腸則有三個方位引流。當腫瘤惡性程度高或晚期腫瘤時，同時存在向上淋巴管阻塞、腫瘤距離肛管很近、有齒狀線、肛周皮膚被侵犯等情況時才會向下方擴散，且此時擴散距離往往大于2.5 cm。上述這些都是低位直腸癌患者保肛手術的病理學基礎[6]。

1.2 保肛術式的選擇 保肛根治術有多種，Dixon術式、經(jīng)肛門根治性局部切除手術、Bacon術式、Parks術式等均為經(jīng)典手術。在最終術式選擇上主要還是考慮腫瘤與肛緣距離、腫瘤病理類型及其分期等[7]。保肛手術的基本要求就是根治腫瘤的情況下有效保留肛門。因30%以上的低位直腸癌患者的癌細胞入侵至直腸系膜中，也因此提出了全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)理念，也就是完整切除直腸與系膜，保證切除標本的邊緣為陰性，該術式的目的在于將腫瘤原發(fā)病灶及播散病灶整塊切除，TME術后直腸癌復發(fā)率僅為2% ～7%[8]。環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)指的是圍繞腫瘤進入深處腸壁周圍組織切緣。CRM受累與否直接影響術后生存率與復發(fā)率。有研究表明CRM陰性患者術后5年復發(fā)率可達11.3%，而陽性者更是高達35.2%。有學者提出TME、分子切緣、CRM等都是降低低位直腸癌患者復發(fā)率、提高生存率的理論依據(jù)[9]。

1.3 應用保肛吻合器 DST(雙吻合器)技術運用在低位直腸癌手術中，有利于完成狹小骨盆內(nèi)的手術操作，也有利于腸道吻合和降低并發(fā)癥。DST主要優(yōu)勢表現(xiàn)在:①狹小骨盆內(nèi)手術更加簡便，Dixon手術也能得以順利完成，保肛成功率更高;②可以避免過多操作，降低創(chuàng)傷;③良好地解決了兩端腸管直徑不同而吻合困難的難題。還有研究發(fā)現(xiàn)，吻合器應用后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[10]。

2 保留盆腔自主神經(jīng)根治術

傳統(tǒng)的根治術難免會傷及盆腔自主神經(jīng)，引起排尿功能障礙與性功能障礙，這些問題也困擾著外科研究者。之后，有學者在TME術基礎上進行了盆腔自主神經(jīng)保留，從而使得90%的患者得到了根治，又避免了排尿障礙[11]。有研究對比分析發(fā)現(xiàn)，術中保留盆腔自主神經(jīng)后排尿障礙發(fā)生率為13%，明顯低于傳統(tǒng)術式中排尿障礙發(fā)生率的65%。同時還使得患者的勃起功能障礙發(fā)生率從90%降低到11%。由此可見，保留盆腔自主神經(jīng)對患者術后生存質(zhì)量有著至關重要的影響[12]。

3 側方淋巴結清掃

研究發(fā)現(xiàn)直腸癌患者側方淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率均為5% ～20%，清掃側方淋巴結有助于降低盆腔復發(fā)率[13]。但清掃手術會增加手術用時、出血量及手術創(chuàng)傷。目前，學術界對于低位直腸癌患者術中清掃淋巴結是否可以提高生存率及生存質(zhì)量還存在一些爭議。國內(nèi)有人通過Meta分析發(fā)現(xiàn)清掃淋巴結能降低復發(fā)率、提高生存率。還有研究發(fā)現(xiàn)清掃淋巴結會增加術后排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率。國外學者對于腹膜反折之下的直腸癌傾向于不進行淋巴結清掃[14]。

4 新輔助治療

新輔助治療以術前放化療為主，期望通過降低腫瘤分期及惡性程度來提高根治率、降低復發(fā)率。低位直腸癌患者進行新輔助治療有利于提高保肛成功率。術前放療能促進腫瘤縮小，從而使得腫瘤下緣及齒線之間距離更清晰，這對低位腫瘤患者保肛手術中保留安全遠端切緣尤其有利[14]。同時，放療還能滅活殘留癌細胞，提高保肛安全性。新輔助治療現(xiàn)已成為低位直腸癌必不可少的治療步驟。臨床實踐表明新輔助治療能緩解腫瘤侵犯，甚至可以使得某些腫瘤形態(tài)學上消失，周圍淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)量變少。國內(nèi)外研究者一致認為新輔助治療可以降低低位直腸癌患者的術后復發(fā)率[15]。NCCN指南中也推薦T3、T4期直腸癌患者術前應用放療及5-FU化療。

5 腹腔鏡手術

1990年Leahy首次完成了腹腔鏡Dixon手術，此后腹腔鏡在大腸外科的治療中得到了廣泛應用。腹腔鏡手術能減少手術創(chuàng)傷和痛苦，對術后康復有利。臨床研究已經(jīng)證實腹腔鏡根治術的根治效果與開腹手術相近。2004年我國報道了79例開腹手術與62例腹腔鏡手術治療低位直腸癌的手術療效一致[15]。微創(chuàng)外科是一個新興的快速發(fā)展的學科，經(jīng)過這些年在臨床上的廣泛應用及技術改進，低位直腸癌腹腔鏡手術仍然適用TME原則，也可以說TME為低位直腸癌手術微創(chuàng)化奠定了基礎。臨床總結腹腔鏡下切除低位直腸癌并進行吻合手術時，需遵循下述幾點:①腫瘤近、遠端腸管的長度應足夠長，腫瘤下緣腸段切除應該在2.5 cm以上。系膜切除范圍要大于受累腸管的淋巴區(qū)域。也就是說要完整切除直腸系膜及其內(nèi)部脂肪、淋巴管、血管、淋巴結。②操作時盡量不要牽拉惡性腫瘤，可用棉帶結扎腸系膜下血管及腫瘤近端10 cm腸管，高位離斷腸系膜下血管，預防腫瘤細胞回流擴散[16]。腹腔鏡的主要優(yōu)勢在于:①對高齡患者具有明顯優(yōu)勢，術后疼痛較輕、胃腸功能恢復好、住院時間縮短，還能降低腸瘺及吻合口出血的發(fā)生率;②長期生存率、轉(zhuǎn)移率、切口種植率等與開腹手術相近?，F(xiàn)在，外科醫(yī)生不用盲目擴大手術范圍或犧牲保留肛門來降低復發(fā)率[17]。TME手術中腹腔鏡能順利到達小骨盆、放大手術視野，這對保護盆腔自主神經(jīng)有利，還能提高中青年男性患者的生活質(zhì)量。在腹腔鏡直視下，手術者可以更加準確的判斷兩層盆底筋膜間無血管區(qū)和選擇入路。對于低位直腸癌患者來說，腹腔鏡TME術式保肛率要明顯高于開腹手術[18]。雖然微創(chuàng)是外科治療的必然趨勢，但也存在一些不足，比如對專業(yè)技術要求很高、手術費用昂貴等。低位直腸癌微創(chuàng)手術正在發(fā)展中，也還需要更多的病例累積和評估，需要前瞻性調(diào)研來促進技術的發(fā)展和應用。

6 機器人輔助手術

機器人輔助手術可以突破傳統(tǒng)手術的局限性，進一步提高手術精度。機器人的加入可以降低操作者的勞動強度，對復雜性手術及長時間手術有利。機器人還具有高清晰成像系統(tǒng)，無杠桿作用，操作時的直覺效果更佳[19]。此外，機器人輔助還能濾除人手生理性振動，操作穩(wěn)定性更強，手術精確度及安全性都得到提高。賴浩[20]的研究認為，機器人手術適應證更廣，遠程手術也成為可能。機器人手術技術的研究是未來的重要研究方向，其優(yōu)勢非常明顯，對于盆腔深部腫瘤切除手術、狹窄盆腔解剖、腸系膜切除、辨認神經(jīng)血管、吻合口縫合等都將更加便利。研究者們一致推崇并認可機器人手術的發(fā)展，認為機器人手術的安全性、有效性將會更高。

7 小結

隨著外科治療技術的快速發(fā)展，研究者們對直腸及盆腔解剖結構及病理生理有了深入的認識，新的解剖學理論也不斷被大家所接受。解剖學的發(fā)展推動了外科治療理念的更新以及術式變化?，F(xiàn)有的低位直腸癌外科治療也已由單純性手術轉(zhuǎn)向“追求生命及生活質(zhì)量”的雙重標準，不僅要求治愈癌癥，還要求提高生活質(zhì)量，從保留肛門需求發(fā)展為保留排便、排尿、生殖功能等需求。外科醫(yī)生在不斷學習和總結后，對低位直腸癌的治療水平必將不斷提高，讓患者更加受益。

[1]肖 毅.可切除直腸癌的治療選擇[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(9):885 －888.

[2]陳 綱.新輔助放化療聯(lián)合ISR在低位直腸癌治療中的作用[J].結直腸肛門外科，2013，19(2):126 －129.

[3]Fleshman JE.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trial[J].Annals of Surgery，2007，246(4):655－664.

[4]周總光，王自強.歐美與日本中低位直腸癌診治指南解讀[J].中國實用外科雜志，2009，29(4):291 －292.

[5]吾布力咍斯木·艾比布拉.直腸拖出切除吻合術在低位直腸癌治療中的應用[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22(6):15－17.

[6]Frasson M，Braga M，Vignali A，et al.Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients[J].Dis Colon Rrctum，2008，51(3):296 －300.

[7]徐永強，鄧 兵，羅由平.低位直腸癌的治療進展[J].四川醫(yī)學，2011，32(5):777 －780.

[8]The clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].New England Journal of Medicine，2004，350(20):2050 －2059.

[9]宋新明，陳志輝，陳仕才，等.直腸癌側方淋巴結清掃意義的 meta分析[J].結直腸肛門外科，2009，15(4):217－220.

[10]趙永慶，趙 臣，曹巍子.低位直腸癌的外科治療進展[J].醫(yī)學信息:手術學分冊，2008，21(6):541 －544.

[11]崔 龍.低位直腸癌保留括約肌手術方式的選擇[J].中華結直腸疾病電子雜志，2014，3(4):15－18.

[12]Martin ST，Heneghan HM，Winter DC.Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low retal cancer[J].The British Journal of Surgery，2012，99(5):603 －612.

[13]趙 任，蔣奕玫.低位直腸癌保肛手術新進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(16):15 －16.

[14]顧 晉，杜長征.從解剖學角度談中低位直腸癌術式選擇[J].中國實用外科雜志，2009，29(4):300 －302.

[15]高志慧.不同術式在低位直腸癌治療中的應用分析[J].當代醫(yī)學，2011，17(33):99 －100.

[16]Kusters M，Beets GL，Vande CJ，et al.A comparison between the treatment of low rectal cancer in Japan and the Netherlands，focusing on the patterns of local recurrence[J].Annals of Surgery，2009，249(2):229 －235.

[17]秦 博，李衛(wèi)東.TME聯(lián)合吻合器治療中低位直腸癌的療效評價[J].廣西醫(yī)學，2011，33(2):220 －222.

[18]Habr-Gama A，Gama-rodrigues J，Perez RQ.IS tailoring treatment of rectal cancer the only true benefit of longcourse neoadjuvant chemoradiation[J].Dis Colon Rectum，2013，56(2):264 －266.

[19]唐毓林，葉海洪，李振洪，等.新輔助放療低位前切除術大網(wǎng)膜成形袖套覆蓋吻合口治療低位直腸癌的療效觀察[J].廣西醫(yī)學，2009，31(1):52 －53.

[20]賴 浩.超低位直腸癌保肛手術方式的研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(1):55 －58.