唐秀武 盧林德 趙華平 宋 強 覃小平 何 乾 黃 嵐 安瑩琦

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院眼科，南寧市 530001)

淚道阻塞是眼科的常見病，阻塞部位有淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管。淚道阻塞的主要癥狀是溢淚，對患者日常生活影響很大。淚道置管術、傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術、鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術等主要用于治療慢性淚囊炎引起的淚囊阻塞和鼻淚管阻塞。上世紀九十年代初期開始出現(xiàn)在內窺鏡下使用激光進行淚囊鼻腔吻合術，使用激光代替手術刀對鼻黏膜和骨性淚囊窩進行切割，使組織汽化，重建鼻腔淚囊引流通道，與傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術相比有不用切開皮膚、手術幾乎無出血、創(chuàng)傷少的優(yōu)點。本院2011年起使用980 nm激光進行內窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術治療淚道阻塞，效果良好，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年6月本院淚道阻塞住院患者共30例(30眼)，年齡最大73歲，最小18歲，平均 51歲。男 12例，女 18例，慢性淚囊炎18例，外傷鼻骨骨折至鼻淚管不能探通8例，鼻淚管骨性狹窄4例，病程1個月至10年。臨床表現(xiàn):都有溢淚或溢淚并溢膿史，壓迫淚囊區(qū)可出現(xiàn)黏液或膿液從上下淚小點流出，淚道沖洗不通。術前通過常規(guī)淚道探通、沖洗均不通暢，進行CT、鼻內窺鏡鼻腔檢查確診為淚道阻塞。

1.2 手術方法 病人仰臥位，術前30 min對術眼點倍諾喜表麻，使用麻黃素放置在要手術的鼻腔收縮中、下鼻甲。手術時，在眶下神經孔進行眶下神經阻滯麻醉，于中鼻甲前端相當于淚囊壁的鼻黏膜用2%利多卡因進行局部麻醉。啟動德國FOX 980 nm淚道激光機，用帶激光的淚道探針經上淚小點與鼻梁呈45°插入到淚囊后壁，在鼻內窺鏡下觀察激光指示光到達中鼻道前端的位置，發(fā)射激光(能量在0 W至9.0 W可調)，打穿淚囊鼻腔之間的骨壁，達到鼻腔中鼻甲附著處前方約3.5 mm，距鉤突前緣3.5 mm處，做直徑10 mm大小的的造口。人工淚管放置:從上下淚小點分別放置引線通過造口到達鼻腔，將外徑0.9 mm硅膠環(huán)形線管兩端的牽引線從上下淚小點，通過造口從鼻腔端拉出，最后將兩端結扎，留置于鼻腔。

1.3 術后處理 術后第1天用地塞米松5 mg加慶大霉素8萬U沖洗淚道，以后每日沖洗淚道1次，4次沖洗通暢即可出院。出院后分別于1周、2周、1月、2月、6月、12月、18月、24月后復診，如果自覺癥狀欠佳則隨時復診。術后定時淚道沖洗，防止機化和肉芽組織形成，保持吻合腔通暢。對手術成功率、淚道暢通情況、復發(fā)率以及內窺鏡下觀察淚囊鼻腔吻合口開放和周圍組織增生情況進行觀察。

1.4 療效標準 按《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[1]，痊愈:一般為無溢淚、流膿，淚道沖洗暢通;好轉:溢淚癥狀減輕，不流膿，沖洗淚道通暢;無效:溢淚、溢膿，沖洗淚道不通。

2 結果

所有患者12個月內帶管沖洗、拔管沖洗均通暢。拔管1個月后，無溢淚、無流膿，淚道沖洗通暢25例，治愈率為 83.3%(25/30)。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術 傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎，手術時在靠近內眥部的皮膚做一弧形切口，一般長3～4 mm，分離組織找到淚囊，打開淚囊前壁，在淚囊后壁鑿一個骨孔，切開鼻黏膜，形成從淚囊到鼻腔的新通道。經過不斷改進，淚囊壁切口邊緣與鼻黏膜瓣縫合的吻合方法廣泛應用于臨床[2]，鼻腔淚囊吻合術成功率達90%以上。傳統(tǒng)的鼻外鼻腔淚囊吻合術主要有容易出血、面部有手術瘢痕，可能有淚點移位、內眥韌帶損傷、眼輪匝肌損傷等缺點[3]。

3.2 部分激光的鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術 慢性淚囊炎主要由于淚囊、鼻淚管產生炎癥，引起淚液排泄不暢而長期積滯于淚囊內，從而刺激淚囊黏膜，使淚囊發(fā)生炎癥、增厚，容易使細菌的生長、繁殖，就出現(xiàn)溢淚、膿性分泌物從淚點返流，長期遷延不愈，形成慢性淚囊炎。隨著激光在眼科的廣泛應用，激光聯(lián)合鼻內鏡進行鼻腔淚囊吻合術應運而生，也取得明顯效果。激光內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術與傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔淚囊吻合術手術效果無明顯差異，但是前者具有手術方法簡單，創(chuàng)傷小恢復快，痛苦明顯減少，面部無手術瘢痕，并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且當外路淚囊鼻腔吻合術失敗后或者鼻側切開手術后出現(xiàn)鼻淚管斷裂需要再次手術，內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術都是最好的選擇。此階段的激光淚囊鼻腔吻合術只是用激光切開軟組織，還是手工或者電鉆打開骨窗，屬于部分激光的鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術階段。

3.3 全激光的鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術 Massaro等[4－5]于1990年報道了激光和鼻腔內窺鏡結合的新的內窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術，使用激光代替手術刀對鼻黏膜和骨性淚囊窩進行切割、使組織汽化，實現(xiàn)全激光操作，進行鼻腔淚囊造口的新型手術。常用的激光有氬綠激光、KTP激光、Nd:YAG激光、Ho:YAG激光等。這種手術可以避免皮膚切口，損傷明顯減少，出血少，術后患者恢復很快，也可以在門診進行手術，為患者節(jié)約治療費用等。綜合比較，全激光鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術的成功率較外路式鼻腔淚囊吻合術略低，但差異不明顯，雖然其成功率低，但可明顯縮短手術時間，還是很受患者歡迎。

3.4 優(yōu)勢及操作要點 本研究使用的德國的FOX 980 nm淚道激光機，屬于半導體激光，可以對軟組織、骨骼進行切割、切除、汽化和消融。在本組患者的手術中均能很好汽化和消融軟組織，打開骨窗，不需傳統(tǒng)的手術刀，屬于全激光的鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術，手術的成功率83.3%，與外路式鼻腔淚囊吻合術相當。手術時間與傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術比明顯縮短[6]，傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術需要時間約1～2 h，而全激光的鼻內窺鏡鼻腔淚囊吻合術只要20 min左右，基本無出血，可以在門診手術。手術要點:術前要充分收縮鼻甲，可以使用阿托品減少鼻腔黏液分泌，有利于操作，麻醉要充分。從淚小點進入淚囊要看準位置，有時激光的指示光源亮度不夠，不容易看到，所以要保證探針與鼻梁呈45°，才容易插入到淚囊后壁，達到鼻腔的預定位置;激光能量設定先從1.5 W開始，根據(jù)情況調整所需能量，盡量減少激光對組織的不必要損傷，最高可以達到9.0 W;在鼻腔操作時，注意激光不要波及鼻甲，避免鼻甲腫大影響進一步操作;植入環(huán)形線管的，因其直徑較小，可以在骨孔位置加上一個直徑8 mm的套管。定期沖洗淚道，還沒有拔除環(huán)形線管的從線管旁進針沖洗，防止淚道由于膿性分泌物聚集而堵塞。拔管時間最好1年以上，這樣吻合口比較穩(wěn)定，拔管后也要定期沖洗，當分泌物較多時要及時沖洗淚道。失敗的原因和傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術相似，主要有術后吻合口瘢痕形成、吻合口黏膜過度增生引起吻合道部分或完全阻塞;因為帶光纖的探針比常用的8號探針較大，容易造成淚小點撕裂，還有些或者不按時復診，不能及時處理一些并發(fā)癥，也容易導致失敗。目前本研究的病例偏少，經驗不足，有待進一步臨床研究加以改進。

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