孫永順，朱生樑，韓 寧，程艷梅，張秀蓮

1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437;2.上海中醫(yī)藥大學脾胃病研究所

近年來對胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的研究發(fā)展不斷推動診治手段的進步，出現(xiàn)了高分辨食管測壓系統(tǒng)、多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測等新型診斷手段，這些新型診斷手段也促進了難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD)發(fā)病機制的深入研究。本次研究通過臨床收集一定數(shù)量的rGERD 患者，采用高分辨率食管測壓和24 h 食管阻抗-pH 監(jiān)測系統(tǒng)探討rGERD 食管動力學病因，分析其酸暴露特點及反流特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所納入病例來源于2011 年3月-2012 年12 月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院GERD 重點專科門診及病房，所有病例均符合rGERD 的診斷標準［1-2］，共有40 例rGERD 患者完成食管測壓和24 h 食管pH 監(jiān)測，35 例患者完成了24 h 食管阻抗監(jiān)測。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準:臨床癥狀:(1)典型反流癥狀，包括燒心和反酸、胸骨后燒灼痛或不適;(2)其他相關(guān)癥狀，包括以下1 種或多種:反胃、噯氣、上腹痛、腹脹、咽部異物感、咽喉不適、吞咽困難等;(3)食管外癥狀，如:平臥或睡眠時嗆咳、哮喘等。內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是為了證實有無反流性食管炎或Barrett’s 食管存在。(1)反流性食管炎分級標準［1］:參照1994 年美國洛杉磯世界胃腸病大會制定的洛杉磯分類法(LA 分類法)。A 級:食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，長度＜5 mm;B 級:一個或幾個黏膜破損，長度＞5 mm，但破損間無融合現(xiàn)象;C 級:超過2 個皺襞以上的黏膜融合性損傷，但＜75%的食管周徑;D 級:黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑;(2)Barrett’s食管診斷標準［2］:內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠端黏膜存在橘紅色的柱狀上皮化生即可診斷，須注明組織學類型及是否存在腸上皮化生。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準:參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)》［3］進行中醫(yī)診斷。

1.3 納入標準 (1)具有胃食管反流病明顯的反流癥狀;(2)內(nèi)鏡檢查診斷為反流性食管炎或Barrett’s食管;(3)服用標準劑量奧美拉唑2 個月治療無效者［4］。

1.4 排除標準 (1)合并下列疾病之一者:消化性潰瘍、胃食管和十二指腸手術(shù)史、卓-艾綜合征、原發(fā)性食管動力疾病(如賁門失弛緩癥、硬皮病、原發(fā)性食管痙攣)、上消化道惡性病變、藥物性食管炎及精神病患者;(2)懷孕或哺乳期婦女;(3)有語言障礙者;(4)不接受食管測壓和24 h 食管pH 與阻抗監(jiān)測檢查者。

1.5 研究方法 高分辨率食管測壓:(1)實驗儀器和材料:高分辨率測壓儀(荷蘭MMS 公司)，測壓導管，多導生理記錄儀，壓力傳感器，灌注系統(tǒng)水盆(機器配帶的)，臺車，一次性無菌注射器(20 ml)，治療床，佳能打印機，多通道腔內(nèi)阻抗-pH 監(jiān)測便攜系統(tǒng)(荷蘭MMS 公司)，包含一根阻抗-pH 導管和一個便攜式數(shù)據(jù)記錄儀;(2)操作方法:采用高分辨率水灌注測壓導管至灌注系統(tǒng)進行食管測壓，選用含一個pH 通道及6個阻抗通道的阻抗-pH 監(jiān)測電極，監(jiān)測自食管遠端起3 cm、5 cm、7 cm、9 cm、15 cm、17 cm 處的阻抗變化和下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)上端5 cm 處pH 變化，分別設定為Z1、Z2、Z3、Z4、Z5、Z6 和pH 通道。阻抗放大器將測得的阻抗變化以1 ～2 KHz的超低電流輸出，以50 Hz 的采樣頻率記錄6 個阻抗通道和一個pH 通道的信號。檢查前阻抗-pH 電極分別用pH=4.0 及pH =7.0 標準緩沖液定標。以食管測壓定位LES 位置，經(jīng)鼻孔插入阻抗-pH 監(jiān)測電極至LES 上方5 cm 處并固定，在便攜式記錄儀的事件標記表上記錄癥狀、進餐時間、體位改變。監(jiān)測結(jié)束后，將記錄器內(nèi)的數(shù)據(jù)傳輸入計算機，采用荷蘭MMS 公司阻抗-pH 監(jiān)測系統(tǒng)自帶軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 完成食管測壓和24 h 食管pH 監(jiān)測的rGERD 患者40 例，男20 例，女20 例，年齡25 ～76歲，平均年齡(52.7 ±12.0)歲;35 例患者完成了24 h食管阻抗監(jiān)測，男17 例，女18 例，年齡25 ～76 歲，平均年齡(53.0 ±12.0)歲。

2.2 上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)壓力測定結(jié)果 40 例rGERD 患者UES 壓力測定顯示，UES 壓力偏低患者12 例，其中7 例(17.5%)松弛不完全，5 例(12.5%)松弛完全;UES 壓力偏高患者13 例，其中4 例(10.0%)松弛不完全，9 例松弛完全(22. 5%);UES 壓力正?；颊?5 例，其中4 例(10.0%)松弛不完全，11 例(27.5%)松弛完全。

2.3 LES 壓力測定結(jié)果 40 例rGERD 患者LES 測定顯示，LES 壓力偏低患者26 例，其中8 例(20.0%)松弛不完全，18 例(45.0%)松弛完全;LES 壓力偏高患者3 例，其中2 例(5.0%)松弛不完全，1 例(2.5%)松弛完全;LES 壓力正常患者11 例，其中8 例(20.0%)松弛不完全，3 例(7.5%)松弛完全。

2.4 食管體部功能測定結(jié)果 40 例rGERD 患者食管測壓中，食管體部壓力偏低者10 例(25.0%)，體部蠕動異常者7 例(17.5%)，1 例(2.5%)患者發(fā)現(xiàn)在LES 上12 ～16 cm 有異常高壓區(qū)，1 例(2.5%)患者食管下段蠕動壓力偏高，有21 例(52.5%)患者存在胃內(nèi)壓力偏高，可能影響食管運動功能。

2.5 24 h 食管pH 監(jiān)測結(jié)果 對40 例rGERD 患者進行24 h 食管pH 監(jiān)測顯示，酸反流患者16 例(40.0%)。

2.6 24 h 食管阻抗監(jiān)測結(jié)果 35 例rGERD 患者完成24 h 食管阻抗監(jiān)測結(jié)果顯示，酸反流13 例(37.1%)，弱酸反流11 例(31.4%)，無酸反流11 例(31.4%);混合反流22 例(62.9%)，其中以氣體反流為主8 例，以液體反流為主5 例;單獨氣體反流4 例;單獨液體反流9 例。

3 討論

GERD 的發(fā)病基礎(chǔ)是食管、胃運動功能障礙，包括UES 功能、食管體部的運動功能、LES 功能及胃運動功能障礙等。高分辨率食管測壓方法可以準確觀察食管壓力變化，發(fā)現(xiàn)食管異常的運動，判斷LES、食管體部、UES 及咽部運動功能，直接探究rGERD 的食管動力方面的病因，為臨床診治提供客觀依據(jù)。本次研究對40例rGERD 行高分辨率食管測壓(high-resolution manometry，HRM)檢查，對食管UES 長度、壓力;LES 長度、壓力;食管體部蠕動情況、壓力變化等食管動力學指標進行了檢測。研究采用密集分布的壓力傳感器測壓導管，電極導管由22 個通道壓力傳感器組成，能采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)［5］。HRM 具有強大的空間分辨率，能實現(xiàn)對整段食管的收縮、蠕動功能進行實時同步監(jiān)測，應用軟件對HRM 數(shù)據(jù)進行圖像轉(zhuǎn)換，得到“三維空間圖像”，可以更清晰、生動地描述從咽到胃部的食管運動功能［6］。

本次研究40 例rGERD 患者UES 壓力測定顯示，UES 壓力偏高患者13 例(32.5%)，部分患者伴有松弛不完全，是導致rGERD 患者咽部梗阻不適癥狀的原因。LES 壓力測定顯示，LES 壓力偏低患者26 例(65.0%)，胃內(nèi)壓力偏高者21 例(52.5%)，提示LES壓力降低、胃內(nèi)壓增高是大部分rGERD 患者引起胃食管反流的主要原因。食管體部運動功能測定顯示42.5%的患者存在食管體部運動功能異常，其中食管體部壓力偏低者10 例，EB 蠕動異常者7 例，提示食管廓清能力下降也是導致rGERD 的原因之一。

隨著24 h 食管pH-阻抗監(jiān)測在臨床上的應用，既可以判斷反流物的pH 值，又能對GERD 反流物的成分和性質(zhì)進行分析，能夠評估PPI 治療失敗的病理性反流［7］。Mainie 等［8］對rGERD 患者的研究發(fā)現(xiàn)144例患者在食管阻抗聯(lián)合pH 檢測過程中出現(xiàn)癥狀，69例癥狀指數(shù)為陽性，43 例存在酸反流，53 例存在非酸反流(pH ＞4)。而Bredenoord 等［9］的研究提示PPI 治療失敗的患者，弱酸反流可以引起燒心和反流癥狀。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40 例行24 h 食管pH 監(jiān)測顯示16 例患者存在酸反流，提示部分患者酸抑制不完全是導致rGERD 的原因之一。35 例完成24 h 食管阻抗監(jiān)測，顯示弱酸反流11 例，無酸反流11 例，提示無酸反流、弱酸反流可能是導致rGERD 癥狀形成的重要因素，這部分患者可能因為食道高敏感而引起相關(guān)臨床癥狀。阻抗監(jiān)測顯示62.9%患者存在液體和氣體混合反流，其中以氣體反流為主8 例，以液體反流為主5例;單獨氣體反流4 例;單獨液體反流9 例。大部分rGERD 存在氣體和液體混合反流，由于氣體的存在可增加反流物的體積，使食管的感知度更加敏感，可能加重rGERD 患者對反流癥狀的感知［10］。

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