耿麗瑩

（河北省邢臺市第三醫(yī)院護理部，河北 邢臺054000）

胸腰椎爆裂型骨折常常合并脊髓、圓椎及馬尾損傷，如不及時診斷和妥善處理，可能導(dǎo)致嚴重后果。我們對35例外傷性胸腰椎爆裂型骨折患者采用短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥強化傷椎進行治療，并進行合理周密的圍手術(shù)期整體化護理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2014年1月采用短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥強化傷椎治療外傷性胸腰椎爆裂型骨折患者35例，男性26例，女性9例，年齡30～56歲，平均（48.0±0.5）歲；完全性截癱20例，不完全性截癱15例；外傷原因為高處跌落傷17例，直接暴力砸傷3例，交通傷15例。所有患者均經(jīng)CT或MRI確診。

1.2 方法 設(shè)計后路椎弓根釘內(nèi)固定，經(jīng)患椎一側(cè)椎弓根穿刺椎體成形三柱重建或二柱重建。掌握好骨水泥注入的時機及注入量，選擇面團期注射，一般胸椎注射不超過3mL，腰椎不超過5mL。圍手術(shù)期行整體化護理指導(dǎo)，包括術(shù)前的心理護理、健康教育、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理、康復(fù)訓(xùn)練等護理措施。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理 ①患者多為意外事故，毫無思想準(zhǔn)備，且懷疑手術(shù)的安全性、有效性，出現(xiàn)恐懼和焦慮的心理問題［1］。針對這些心理變化應(yīng)加以寬慰、鼓勵，多與患者溝通，取得患者的信任，讓患者盡快適應(yīng)環(huán)境變化并熟悉醫(yī)生、責(zé)任護士，介紹成功案例增加患者的自信心，讓患者明白手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱的正常解剖序列，對脊髓進行有效的減壓及對脊柱進行可靠的融合與穩(wěn)定［2］。通過宣傳教育及讓康復(fù)后的患者現(xiàn)身說法等心理疏導(dǎo)，消除患者的心理障礙，增強患者康復(fù)信心［3］。②術(shù)前準(zhǔn)備：入院后檢查全身皮膚情況，尤其是骶尾部皮膚是否完整，并交接班，建立壓瘡登記表，定時翻身叩背，嚴防壓瘡發(fā)生。監(jiān)測各項生命體征，觀察雙下肢肌力、感覺運動情況；完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括常規(guī)實驗室檢查、遵醫(yī)囑留置尿管、心電圖和胸部X線片檢查；指導(dǎo)患者床上大便和翻身；告知患者術(shù)前備皮禁食水的意義；術(shù)前遵醫(yī)囑行皮試，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，嚴密觀察用藥反應(yīng)；將病歷、X線片、CT片、MRI片等術(shù)中用物用藥隨同患者一起送往手術(shù)室。

1.3.2 術(shù)后護理 ①基礎(chǔ)護理：護理時動作應(yīng)輕柔，晚間護理調(diào)暗燈光，必要時放下窗簾，營造安靜的環(huán)境，讓患者充分休息，避免噪音，因為噪音可刺激交感神經(jīng)，使患者心率增快、血壓升高，疼痛加劇及影響睡眠［4］。②密切觀察病情變化：短節(jié)段椎弓根釘固定，患椎椎體內(nèi)骨水泥灌注過程中對機體會產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，水泥凝固過程中會產(chǎn)生70～80℃的高溫，并且有一定的壓力，個別患者會出現(xiàn)一過性血壓下降，所以術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命體征和病情變化，及時記錄心電和生命體征的變化，時刻注意可能發(fā)生的遲發(fā)性骨水泥植入綜合征［5］，有異常及時報告醫(yī)生。③脊髓神經(jīng)功能的觀察：術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察雙下肢感覺運動及括約肌功能，如肢端溫度、感覺等，并與術(shù)前做比較，及時發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)功能障礙，做好護理記錄；術(shù)后24～48h注意觀察有無腹脹，指導(dǎo)患者不要進食產(chǎn)氣食物，嚴重腹脹時酌情禁飲水、牛奶，行腹部熱敷或腹部環(huán)形按摩、針刺等方法。④重視體位護理：手術(shù)均為硬膜外麻醉，術(shù)后回病房須去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而引起窒息。注意觀察患者意識狀態(tài)的變化，術(shù)后第1天盡量少搬動，如需翻身呈軸線翻身。術(shù)后絕對臥床2周，可鋪墊氣墊床，定時更換臥位，平臥、側(cè)臥、俯臥位交替進行。平臥時背部兩側(cè)需墊軟枕，使脊柱部位懸空；側(cè)臥時身體與床面呈90°角，胸前抱軟枕，下腿伸直，上腿屈曲，兩腿間用軟枕墊與同側(cè)髖部抬高或略低，增加舒適感；俯臥位時，頭面部、胸肩部、髖部均放置軟枕［6-7］。⑤切口及引流管的護理：觀察敷料是否干燥，一旦被血液浸透，要及時更換?；颊咝g(shù)后一般放置1～2根引流管，為防止切口積血形成血腫，防止感染，根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)節(jié)負壓，保持引流管通暢，每2h擠壓引流管1次，避免受壓扭曲，打折或滑脫，切忌引流物逆流，翻身時妥善固定引流管防止脫出，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、量和顏色，一般術(shù)后2～4d引流量＜10～15mL且色淡即可考慮拔出引流管。⑥疼痛護理：一般情況下術(shù)后患者疼痛立即緩解，但本組有3例患者疼痛較術(shù)前加重，給予解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素應(yīng)用2～5d癥狀有效緩解，分析原因可能為骨水泥外漏后刺激相應(yīng)神經(jīng)根引起的反應(yīng)。⑦功能鍛煉：由于骨折椎體進行了骨水泥灌注、短節(jié)段椎弓根釘固定，恢復(fù)了脊柱的序列，糾正了畸形，解除了對神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫，患椎支撐力加強，所以允許患者早期坐起和康復(fù)治療。術(shù)后第1天即可指導(dǎo)其行直腿抬高、曲髖被動運動，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動，逐漸變主動直腿抬高，以45°為宜。鼓勵患者主動功能鍛煉，恢復(fù)肌力，進行股四頭肌等長收縮鍛煉、擴胸運動、吹氣球增加肺活量。雙足可用護足架保護以防足下垂。術(shù)后1周可在床上進行挺胸、背伸、俯臥撐、五點支撐法、三點支撐法等背肌練習(xí)，術(shù)后2周可以在護理人員的指導(dǎo)幫助下，戴支具扶拐杖下床站立、緩慢行走?？祻?fù)期間可輔以針灸、電療及高壓氧治療［8］。完全性截癱患者要鼓勵其主動活動雙上肢，截癱者損傷平面以下的軀體運動功能喪失，易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直或屈曲攣縮等，應(yīng)被動活動各關(guān)節(jié)、按摩雙下肢，3～5次／d，30min／次，不做鍛煉時，各關(guān)節(jié)置于功能位，保持踝關(guān)節(jié)90°位，預(yù)防足下垂［9］。

1.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 ①預(yù)防壓瘡：建立壓瘡評估表，根據(jù)壓瘡系數(shù)評估患者，需按軸線翻身叩背，避免腰部扭曲，側(cè)臥時腰背部墊軟枕，平臥時雙下肢抬高20～30°，骨突出給予透明貼保護。一旦發(fā)生壓瘡，可應(yīng)用康惠爾切口護理敷料濕性切口愈合治療［10-11］。②預(yù)防尿路感染：行尿管護理2次／d，進行夾閉尿管訓(xùn)練，每2～4h開放1次，留置尿管超過3d者用0.9%生理鹽水250mL＋慶大霉素8萬U行膀胱沖洗，1～2次／d，每天在無菌操作下更換尿袋，爭取早日拔除尿管，鼓勵患者多飲水，2 500～3 000mL／d。③預(yù)防墜積性肺炎：鼓勵患者深呼吸，練習(xí)吹氣球，翻身叩背，若分泌物較多不易咳出，遵醫(yī)囑行霧化吸入。④防止?fàn)C傷和凍傷：截癱患者由于肢體感覺消退或喪失，使用熱水袋或冰袋時注意水溫，及時觀察。⑤預(yù)防便秘：指導(dǎo)患者在早晨無論有無便意都應(yīng)用力做排便動作，反復(fù)多次，反射性引起蠕動，使患者形成規(guī)律性排便。必要時口服通便靈、番瀉葉沖服、開塞露入肛和灌腸［12］。⑥深靜脈血栓的預(yù)防：深靜脈血栓發(fā)病率很高，多在頭2周內(nèi)發(fā)生。除了按摩和被動活動外，每2h用褲腿狀氣囊連接四肢血液循環(huán)泵治療1次，加速下肢靜脈血液回流。

2 結(jié) 果

除6例完全性截癱患者神經(jīng)功能未恢復(fù)外，余29患者均部分恢復(fù)或完全恢復(fù)，均未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來胸腰椎骨折發(fā)病率呈明顯上升趨勢。胸腰椎骨折導(dǎo)致人體軀干負重功能的部分或全部喪失，使功能活動嚴重障礙，并發(fā)神經(jīng)損傷者可致下肢功能不全甚至癱瘓，病情較重者需手術(shù)治療，對于臨床護理要求較高［13］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法內(nèi)固定雖能完成椎管減壓及部分固定，但三柱穩(wěn)定性的重建很難做到。為解決三柱穩(wěn)定性差、前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長及并發(fā)癥多的問題，我們采用短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥強化傷椎治療胸腰椎爆裂型骨折，是近幾年開展的有發(fā)展前途的治療方法，此治療方法縮短了患者術(shù)后臥床時間，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，又減輕了護理工作量。本組35例患者采用短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥強化傷椎治療，通過合理周密的圍手術(shù)期整體化護理實踐，為患者制定康復(fù)訓(xùn)練方案，均未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，獲得了最大程度的功能恢復(fù)，生活質(zhì)量有了很大的提高。同時，胸腰椎骨折是一種需要較長時間康復(fù)的疾病，出院后常因護理不周、活動不當(dāng)而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而增加患者痛苦，加重其心理負擔(dān)和經(jīng)濟壓力。自患者出院之日起至出院后6個月，由訪視小組成員定期預(yù)約，于每周電話隨訪、每2周利用休息時間主動上門進行家庭訪視，分析每個階段患者出現(xiàn)的相關(guān)問題，并采取干預(yù)措施。家庭健康問題并不是孤立出現(xiàn)的，除了對患者進行相關(guān)護理援助外，照顧者援助和促進家庭成員間的互動也是隨訪的重點。通過醫(yī)護人員定期行家庭訪視護理干預(yù)，不但促進了患者康復(fù)，而且使患者遵醫(yī)行為不斷增強，生活質(zhì)量得到極大提高［14］。

綜上所述，在護理中要針對患者的不同情況綜合運用各種護理措施，進行合理周密的圍手術(shù)期整體化護理，并積極做好家庭訪視，是減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者功能恢復(fù)，保證手術(shù)效果的前提和關(guān)鍵。

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