北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東 深圳 518036）

蔡華麗 鐘潔愉 陳香梅 孫德勝 胡正明

·頭頸疾病·

類實(shí)性低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)的超聲及造影表現(xiàn)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東 深圳 518036）

蔡華麗 鐘潔愉 陳香梅 孫德勝 胡正明

目的 探討類實(shí)性低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲和超聲造影的表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)細(xì)胞學(xué)或手術(shù)病理證實(shí)的35個(gè)低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲和超聲造影檢查特征。結(jié)果 低回聲、血流不豐富、超聲造影以無(wú)增強(qiáng)為主是類實(shí)性低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)的主要特征，病理顯示類實(shí)性區(qū)為出血囊性變。結(jié)論 不典型低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)的診斷，需以超聲二維表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合彩色多普勒超聲表現(xiàn)和超聲造影檢查，提高診斷符合率。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；超聲；超聲造影

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(以下簡(jiǎn)稱“結(jié)甲”)是甲狀腺常見疾病，女性多見，病因復(fù)雜，超聲表現(xiàn)多樣，其中以低回聲的結(jié)甲結(jié)節(jié)與甲狀腺癌鑒別較困難，給超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師帶來(lái)困惑，影響進(jìn)一步的治療及預(yù)后。本文回顧性分析經(jīng)病理確診的35個(gè)低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)(伴出血囊性變)的常規(guī)超聲表現(xiàn)及聲學(xué)造影增強(qiáng)模式，增強(qiáng)對(duì)不典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的認(rèn)識(shí)，提高診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年10月至2015年1月經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)切除病理確診的低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)(伴出血囊性變)患者33例共35個(gè)結(jié)節(jié)，其中男性7例，女性26例，年齡25～64歲，平均(44.6+9.3)歲。結(jié)節(jié)最大直徑5～18mm，平均直徑(7.1+0.9)mm。有超聲造影禁忌癥者已排除在外。

1.2 儀器與方法 ①儀器：采用HITACHI Ascendus型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率10MHz，造影機(jī)械指數(shù)0.09。②造影劑：Brocca SonoVue，59mg干粉劑，使用前加入生理鹽水5ml配成微泡混懸液，反復(fù)振蕩后備用。③檢查方法：患者取頸部過(guò)伸位，充分暴露甲狀腺。首先用二維高頻探頭常規(guī)檢查甲狀腺，重點(diǎn)觀察病灶部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界回聲、內(nèi)部回聲、鈣化灶、彩色多普勒血流和頸部淋巴結(jié)情況。其中，甲狀腺腫瘤血供的評(píng)估，將腫瘤血流分為4級(jí)[1]：0級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；I級(jí)：腫瘤周邊見點(diǎn)狀或短線狀血流，腫瘤內(nèi)部未見血流信號(hào)；II級(jí)：腫瘤內(nèi)部散在點(diǎn)狀或短線狀血流，血管走行規(guī)則；Ⅲ級(jí)：腫瘤內(nèi)部血流呈樹枝狀、網(wǎng)狀，可見豐富的短條、長(zhǎng)條狀血流，血管走行迂曲、雜亂。然后切換至CEUS模式，選擇病灶最大層面作為觀察切面，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑1.5ml，隨后用5ml生理鹽水沖管，連續(xù)掃查2min，采集動(dòng)態(tài)造影全過(guò)程，并存儲(chǔ)于機(jī)器硬盤，備后續(xù)分析處理。④患者隨后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)切除行組織學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 病理 35個(gè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查17個(gè)，手術(shù)切除組織學(xué)檢查18個(gè)，病理改變均以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊性變?yōu)橹鳎?0個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化灶。

2.2 二維圖像 33個(gè)病例35個(gè)結(jié)節(jié)，均呈低回聲；形態(tài)規(guī)則的31例(88.6%)，形態(tài)欠規(guī)則的4例(11.4%)；邊界清楚24例(68.6%)，邊界模糊11例(31.4%)；結(jié)節(jié)內(nèi)伴鈣化20例(57.1%)，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)鈣化的15例(42.9%)；后方回聲無(wú)變化的24例(68.6%)，后方回聲增強(qiáng)3例(8.6%)，后方回聲衰減8例(22.8%)。33例患者均未見異常腫大淋巴結(jié)。

根據(jù)甲狀腺TI-RADS分級(jí)[2]：0級(jí)，無(wú)結(jié)節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性增生性結(jié)節(jié)；1級(jí)，高度提示良性，以囊性為主，有聲暈；2級(jí)，可能良性，邊緣界限清楚，以實(shí)性為主，回聲不均勻，等回聲-高回聲，蛋殼樣鈣化或粗鈣化；3級(jí)，不確定，回聲均勻，低回聲，邊緣光整，實(shí)性，A＞T，無(wú)其他提示惡性的超聲圖像；4級(jí)，可能惡性，1～2項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等；5級(jí)，高度提示惡性，超過(guò)3項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等。本組回顧的35個(gè)結(jié)節(jié)，3個(gè)(8.5%)為2級(jí)，18個(gè)(51.5%)為3級(jí)，14個(gè)(40%)為4級(jí)。

2.3 彩色多普勒超聲表現(xiàn) 35個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，0級(jí)血流19例(54.3%)，1級(jí)血流16例(45.7%)。

2.4 超聲造影 35個(gè)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)出以下兩種超聲造影增強(qiáng)模式：(1)結(jié)節(jié)內(nèi)部始終呈無(wú)增強(qiáng)，(2)結(jié)節(jié)內(nèi)部以無(wú)增強(qiáng)為主，周邊呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。其中19個(gè)結(jié)節(jié)出現(xiàn)第一種增強(qiáng)模式(54.3%)，16個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為第二種增強(qiáng)模式(45.7%)。

3 討 論

常規(guī)超聲檢查可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)作出初步評(píng)定，對(duì)TI-RADS分級(jí)0-2級(jí)、5級(jí)的結(jié)節(jié)均能作出較肯定的診斷，3-4級(jí)結(jié)節(jié)因不確定因素較多是診斷的難點(diǎn)。本組回顧的35個(gè)結(jié)節(jié)，32個(gè)(91%)TI-RADS分級(jí)為3～4級(jí)，普通二維超聲檢查難以給結(jié)節(jié)下定性診斷，需要借助進(jìn)一步的檢查明確其性質(zhì)。

本組回顧的結(jié)甲結(jié)節(jié)的血流情況：19個(gè)(54.3%)結(jié)節(jié)為0級(jí)血供，16個(gè)(45.7%)的結(jié)節(jié)為1級(jí)血供，即結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)血流，伴或不伴結(jié)節(jié)周邊點(diǎn)狀或短線狀血流。林炳欽[3]等的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。甲狀腺腫的結(jié)節(jié)是一種增生性病變，當(dāng)多個(gè)結(jié)節(jié)相互擠壓時(shí)，結(jié)節(jié)周圍的纖維組織形成纖維性“包膜”及臨近的實(shí)質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈壁增厚閉塞，使間質(zhì)血管受壓造成結(jié)節(jié)供血不足。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)的動(dòng)脈管壁發(fā)生變性導(dǎo)致濾泡內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)出血，出血可引起周圍組織退行性變，繼而發(fā)生囊性變即出血性囊腫，結(jié)節(jié)內(nèi)部為壞死液化的組織，因此，這類結(jié)節(jié)彩色多普勒血流不豐富[4]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變初期，結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡細(xì)胞增大，膠質(zhì)增多，表現(xiàn)為“海綿”樣的低回聲。隨病變發(fā)展，結(jié)節(jié)發(fā)生出血、壞死、囊性變、鈣化和瘢痕形成等繼發(fā)性改變，二維超聲表現(xiàn)也發(fā)生相繼改變。常規(guī)超聲動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)節(jié)早期多為混合回聲，隨病變的發(fā)展，結(jié)節(jié)內(nèi)的液性暗區(qū)逐漸吸收減少，形成低回聲或低回聲內(nèi)伴強(qiáng)回聲的結(jié)節(jié)，伴體積縮小。本組收納的35個(gè)結(jié)節(jié)均為低回聲結(jié)節(jié)，20個(gè)(57.1%)結(jié)節(jié)內(nèi)見強(qiáng)回聲的鈣化斑，15個(gè)(42.9%)結(jié)節(jié)內(nèi)未見鈣化斑，結(jié)節(jié)內(nèi)部均未見明顯無(wú)回聲區(qū)。33例患者，只有三名患者前期資料顯示結(jié)節(jié)曾為較大的混合回聲團(tuán)塊，可以從臨床上較肯定是由結(jié)甲演變而來(lái)，其余30例患者因缺乏前期資料無(wú)法做出肯定性診斷。雖結(jié)節(jié)內(nèi)部血流稀少，但由于彩色多普勒超聲的血流低敏感性，尚不能完全除外低回聲的惡性結(jié)節(jié)。

本組分析的35個(gè)結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式，19個(gè)(54.3%)結(jié)節(jié)內(nèi)部始終呈無(wú)增強(qiáng)，16個(gè)(45.7%)結(jié)節(jié)內(nèi)部以無(wú)增強(qiáng)為主，周邊呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死液化完全時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)，超聲造影即始終表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)；結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死液化不完全時(shí)，周邊殘存的實(shí)質(zhì)性組織有少量的血流供應(yīng)，超聲造影有少量的造影劑進(jìn)入，即表現(xiàn)為內(nèi)部以無(wú)增強(qiáng)為主，周邊為稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。

超聲造影能提供二維超聲和多普勒超聲以外的微血管的信息，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性的判斷具有重要意義。根據(jù)張波[5]等的研究，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的典型超聲造影增強(qiáng)模式為不均勻增強(qiáng)。伴囊性變的結(jié)甲結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式以無(wú)增強(qiáng)為主，明顯有別與惡性結(jié)節(jié)的不均勻增強(qiáng)。對(duì)結(jié)節(jié)的低回聲區(qū)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)針抽吸出黃褐色的濃稠的液體，進(jìn)一步證實(shí)了診斷。由此可見，超聲造影為伴囊性變的低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)和低回聲的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供重要的幫助。

本研究表明，低回聲、血流不豐富和超聲造影以無(wú)增強(qiáng)為主是類實(shí)性低回聲結(jié)甲結(jié)節(jié)的主要特征。在常規(guī)二維超聲的基礎(chǔ)上，結(jié)合彩色多普勒超聲表現(xiàn)和超聲造影對(duì)此類不典型結(jié)甲結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查分析，能夠?yàn)榻Y(jié)節(jié)的定性診斷提供更多有價(jià)值的信息。

[1] 王允, 李普海, 于泳芬, 等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫聲像圖的特征分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2000, 11(2)：129-130．

[2] Park JY, Lee HJ, Jang HW.et al. A proposal for a thyroid imagmg reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma[J]. Thyroid,2009,19:1258-1264.

[3] 林炳欽, 李嬋樁, 楊楚香, 等. 多普勒能量圖在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫研究中的價(jià)值[J]. 中國(guó)超聲診斷雜志, 2004, 5(10)：780-782．

[4] 何濤, 王柏林.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ) [A].放射學(xué)實(shí)踐, 2007, 6（22）：647-649．

[5] 張波, 姜玉新, 戴晴, 等.前瞻性觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的SonoVue超聲造影增強(qiáng)模式.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010, 26（5）：844-847.

Conventional Ultrasound and Contrast Enhanced Ultrasound Findings of Like-solid Hypoechoic Nodular Goiter Nodules

CAI Hua-li, ZHONG Jie-yu, CHEN Xiang-mei,et al.,Peking University Shenzhen Hospital

Objective To discuss the findings and the diagnostic values of conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound of like-solid hypoechoic nodular goiter nodules.Methods Analyze retrospectively the characteristics of conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound of 35 like-solid hypoechoic nodular goiter nodules, which were confirmed by cytology or surgical pathology.Results The main characteristics of like-solid hypoechoic nodular goiter nodules include hypoechogencity , hypovascular and no enhanced in contrast enhanced ultrasound. The likesolid area is hemorrhage cystic change in pathology.Conclusions Diagnosis of the atypical hypoechoic nodular goiter nodules should be based on B mode ultrasound, color Doppler ultrasound , and contrast enhanced ultrasound to improve the diagnosis.

Nodular Goiter； Conventional Ultrasound； Contrast Enhanced Ultrasound

R581.3

A

2015-06-10

蔡華麗，女，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)，醫(yī)師，主要研究方向：淺表器官的超聲造影、超聲介入

蔡華麗

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.001