雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

適時(shí)人工干預(yù)對(duì)第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩所致產(chǎn)后出血的預(yù)防效果觀察

雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

目的 觀察適時(shí)人工干預(yù)對(duì)第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩致產(chǎn)后出血的預(yù)防效果。方法 選擇140例第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為2組各70例，對(duì)照組不給予任何干預(yù)，觀察組適時(shí)給予人工干預(yù)，包括注射縮宮素、子宮按摩、心理干預(yù)；觀察對(duì)比2組第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量以及胎盤剝離情況。結(jié)果 觀察組第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量均少于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組第三產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 適時(shí)人工干預(yù)對(duì)縮短第三產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血、降低產(chǎn)后出血量有積極作用，建議臨床推廣。

胎盤剝離；第三產(chǎn)程；產(chǎn)后出血；子宮按摩；縮宮素；心理干預(yù)

在我國(guó)，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦臨床死亡的首要原因，是產(chǎn)婦分娩時(shí)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，全國(guó)范圍內(nèi)約有45%的產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血，且其中超過九成是因?yàn)閷m縮乏力[2]。另有研究顯示，第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩和產(chǎn)后出血存在著密切關(guān)系[3]。因此，在產(chǎn)婦第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩時(shí)采取必要的干預(yù)措施對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血非常關(guān)鍵。本研究選擇了140例胎兒娩出10 min后胎盤仍無剝離跡象的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中70例于第三產(chǎn)程10 min時(shí)給予人工干預(yù)，臨床效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年6月—2013年12月于我院分娩的胎兒娩出10 min后胎盤仍無剝離跡象的足月產(chǎn)婦140例作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦在胎兒娩出后常規(guī)預(yù)防性給予10 IU縮宮素，均為單胎、凝血功能正常、無嚴(yán)重并發(fā)癥。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各70例。對(duì)照組年齡22～34(28.4±3.5)歲；孕周37～41+4(38.6±5.1)周；第一產(chǎn)程時(shí)間(562.4±122.4)min，第二產(chǎn)程時(shí)間(52.8±24.1)min；新生兒體質(zhì)量(3.4±0.6)kg。觀察組年齡22～35(28.2±3.4)歲；孕周37～41+4(38.8±5.2)周；第一產(chǎn)程時(shí)間(563.2±120.9)min，第二產(chǎn)程時(shí)間(53.0±24.3)min；新生兒體質(zhì)量(3.3±0.5)kg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2方法 2組產(chǎn)婦待娩出胎兒之后均常規(guī)給予10 IU縮宮素+20 mL生理鹽水靜脈推注。對(duì)照組不給予任何干預(yù)，繼續(xù)觀察等待。觀察組于第三產(chǎn)程10 min時(shí)給予人工干預(yù)：①注射縮宮素。每位產(chǎn)婦再次靜脈推注10 IU縮宮素+20 mL生理鹽水。②子宮按摩。每位產(chǎn)婦子宮按摩5 min，具體操作方法為，護(hù)士一手放置于產(chǎn)婦的下腹部，經(jīng)產(chǎn)婦腹部以五指對(duì)子宮宮底和左右側(cè)壁進(jìn)行有節(jié)奏地?cái)D壓放松，以掌面對(duì)子宮前壁進(jìn)行按摩，按摩過程中注意用力均勻適中，以產(chǎn)婦無不適為宜，按摩頻率為30 min/次；待出現(xiàn)胎盤剝離征象時(shí)，需要停止按摩，助產(chǎn)護(hù)士則以左手拇指和其他四指按住恥骨聯(lián)合上方，以手掌抵住宮體部向上方推動(dòng)，右手握住臍帶并緩慢向外牽引，協(xié)助胎盤娩出。③心理干預(yù)。助產(chǎn)護(hù)士在協(xié)助分娩過程中，可以適時(shí)給予產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)、健康教育等心理干預(yù)，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)的分娩知識(shí)、產(chǎn)時(shí)指導(dǎo)、產(chǎn)程經(jīng)過等，注意語(yǔ)言溫和易懂，耐心聽取產(chǎn)婦敘述，鼓勵(lì)產(chǎn)婦提問，并認(rèn)真解答并給予安慰，放松產(chǎn)婦心情，減輕焦慮情緒和恐懼心理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量以及胎盤剝離情況。產(chǎn)后出血和第三產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量≥400 mL、24 h內(nèi)出血量≥500 mL視為產(chǎn)后出血。出血量統(tǒng)計(jì)采用容積法+稱重法計(jì)算。容積法：當(dāng)胎兒娩出后,待羊水流盡時(shí)即刻將產(chǎn)科專用接血盆墊入產(chǎn)婦臀下并計(jì)算出血量，對(duì)于≤100 mL的血量則以量杯計(jì)量。稱重法：分別稱質(zhì)量用于壓迫止血前后的敷料質(zhì)量，增加質(zhì)量除以1.05即為出血量。

2 結(jié) 果

觀察組第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量均少于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組第三產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

在正常分娩情況下，產(chǎn)婦第三產(chǎn)程的時(shí)間一般5～15 min，不應(yīng)該超過30 min[5]。有研究指出，第三產(chǎn)程的時(shí)間長(zhǎng)短和產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率存在密切關(guān)系，如果第三產(chǎn)程時(shí)間>10 min，則產(chǎn)后出血傾向便會(huì)顯著增加[6]。所以，為有效降低產(chǎn)后出血，非常有必要縮短第三產(chǎn)程時(shí)間。普遍認(rèn)為，第三產(chǎn)程為10 min時(shí)是進(jìn)行干預(yù)的重要時(shí)間截點(diǎn)，因此，本研究選擇胎兒娩出10 min后胎盤仍無剝離跡象的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。

表1 2組第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量及產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率比較

產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，防治產(chǎn)后出血重點(diǎn)在于防治產(chǎn)后2 h出血。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血主要發(fā)生于第三產(chǎn)程，且產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血量約占產(chǎn)后24 h累計(jì)出血量的75%[7]。另外，臨床經(jīng)驗(yàn)和眾多研究結(jié)果證實(shí)，第三產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血之間聯(lián)系密切，第三產(chǎn)程時(shí)間的長(zhǎng)短嚴(yán)重影響著產(chǎn)后出血[7-9]。綜合分析來看，導(dǎo)致第三產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)的原因主要包括以下3個(gè)方面：①胎盤粘連，對(duì)子宮收縮產(chǎn)生不利影響，在分離粘連之后，由于剝離面的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增大；②胎盤剝離之后，產(chǎn)婦因?yàn)轶w力虛弱、子宮收縮乏力、腹肌收縮不佳，導(dǎo)致胎盤無法排出，滯留于宮腔內(nèi)的胎盤會(huì)直接影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增大；③胎盤植入和胎盤嵌頓對(duì)子宮收縮同樣有不利影響，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增大。

宮縮乏力和胎盤滯留是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要原因，因此，應(yīng)用縮宮素能夠有效地防治子宮收縮乏力，利于減少或者避免產(chǎn)后出血?？s宮素屬于多肽類激素的子宮收縮類藥物，對(duì)子宮上段平滑肌的節(jié)律收縮有著較強(qiáng)的刺激作用，能夠顯著減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血?？s宮素的作用時(shí)間快，一般在胎兒肩娩出之后注射適量單位的縮宮素便可以顯著降低產(chǎn)后出血；同時(shí)，縮宮素可以模擬正常生理性的分娩子宮收縮規(guī)律，有利于胎兒快速娩出，縮短第三產(chǎn)程時(shí)間[8]。在本研究中，觀察組每位產(chǎn)婦于第三產(chǎn)程10 min時(shí)再次靜脈推注10 IU縮宮素+20 mL生理鹽水，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血情況均優(yōu)于對(duì)照組。

胎盤因素是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的第二大原因。胎盤的娩出時(shí)間通常為5～15 min，傳統(tǒng)胎盤助娩法較為被動(dòng)，主要是等待胎盤剝離征象出現(xiàn)后協(xié)助娩出。觀察組除了給予縮宮素之外，還采用手法按摩子宮以加速胎盤剝離。子宮按摩能夠?qū)ψ訉m中的靜脈竇產(chǎn)生直接的壓迫作用，并對(duì)子宮肌肉的收縮和復(fù)縮產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激作用，縮小子宮容積。對(duì)子宮進(jìn)行1 min左右的按摩，子宮的收縮作用會(huì)顯著加強(qiáng)，呈現(xiàn)為強(qiáng)硬狀態(tài)；同時(shí)，胎盤無法適應(yīng)其與子宮附著部位的快速收縮，導(dǎo)致子宮壁和胎盤附著面之間出現(xiàn)錯(cuò)位、剝離，利于胎盤快速娩出，且宮縮的加強(qiáng)也使得已剝離子宮肌層血管被壓迫，能夠防治產(chǎn)后出血。護(hù)士在進(jìn)行子宮按摩時(shí)需要密切觀察分娩情況。如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道口處的臍帶無延長(zhǎng)、血管不充盈、陰道出血較多、臍帶根部距宮頸口較高位置，則表示胎盤剝離以母體面方式排出，此時(shí)切忌牽拉臍帶，需要繼續(xù)進(jìn)行子宮按摩，強(qiáng)化子宮的收縮作用，促使剝離面血竇封閉并加快未剝離部分的剝離速度。如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道口處的臍帶延長(zhǎng)、血管充盈、不見陰道出血，助產(chǎn)護(hù)士需要以手進(jìn)行陰道探查，若臍帶根部的胎盤子體面降至宮頸口，則表示胎盤剝離以子體面方式排出，此時(shí)助產(chǎn)護(hù)士需要以一手掌抵住子宮體部向上推、一手輕輕向外牽拉臍帶，與子宮收縮節(jié)律保持一致，逐漸擴(kuò)大胎盤的剝離面，協(xié)助胎盤順利娩出。觀察組給予子宮按摩，結(jié)果表明，子宮按摩能夠有效地縮短第三產(chǎn)程時(shí)間，迅速關(guān)閉子宮創(chuàng)面血竇，防治產(chǎn)后出血。

心理干預(yù)在孕產(chǎn)婦分娩過程中扮演著非常重要的角色。因?yàn)樵挟a(chǎn)婦尤其是首次妊娠的孕產(chǎn)婦對(duì)于分娩大多有著天然的恐懼感，且在分娩過程中存在著非常多的身體不適以及各種不測(cè)因素，孕產(chǎn)婦不可避免地會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等負(fù)面情緒，這些情緒表現(xiàn)在生理上通常為肌肉緊張，進(jìn)而對(duì)宮頸擴(kuò)張產(chǎn)生抑制作用；同時(shí)也有研究指出，焦慮、恐懼、緊張等負(fù)面情緒會(huì)在一定程度上降低縮宮素的作用，如果焦慮情緒嚴(yán)重，則可能伴發(fā)多種分娩并發(fā)癥[9]。另外，孕產(chǎn)婦的負(fù)面情緒會(huì)紊亂其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并刺激體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，容易誘發(fā)子宮收縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等問題，不僅不利于胎兒的正常分娩，還會(huì)威脅孕產(chǎn)婦自身的生命健康。對(duì)于孕產(chǎn)婦進(jìn)行必要的心理干預(yù)能夠有效地避免或者減少該類情況的發(fā)生。在分娩過程中，醫(yī)護(hù)人員可以給予孕產(chǎn)婦必要的心理支持，協(xié)助其及時(shí)調(diào)整自己的心理狀態(tài)，讓孕產(chǎn)婦在分娩過程中保持最佳心態(tài)，順利完成分娩。對(duì)于出現(xiàn)心理問題的孕產(chǎn)婦，護(hù)理人員需要及時(shí)地給予必要的心理疏導(dǎo)，如：為孕產(chǎn)婦提供相關(guān)的產(chǎn)程知識(shí)，了解家人和親友的支持，減輕孕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，樹立順利完成分娩的信心。王慧敏等[10]選擇400例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，對(duì)照組采用臨床最常用的子宮按摩法，觀察組采用改良子宮按摩法+心理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后24 h出血總量及產(chǎn)后出血發(fā)病率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，研究認(rèn)為[10]改良子宮按摩法和心理干預(yù)綜合措施能夠有效縮短第三產(chǎn)程，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，能夠降低產(chǎn)后出血發(fā)病率，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，國(guó)外也有研究表明，對(duì)孕產(chǎn)婦給予必要的心理干預(yù)，能夠助其更好、更科學(xué)地認(rèn)識(shí)分娩，降低因?yàn)榉置涠a(chǎn)生的各種不利心理情緒[11]。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危急重癥之一，雖然已經(jīng)了解了產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，但有時(shí)產(chǎn)后出血的發(fā)生仍是無法預(yù)測(cè)的，所以一旦發(fā)生，醫(yī)生需及時(shí)識(shí)別并迅速采取措施，不僅需要積極針對(duì)病因的處理，還需要同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇及各種體征及血液生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，所以是多科合作進(jìn)行的。我國(guó)已經(jīng)制定了適合我國(guó)國(guó)情的產(chǎn)后出血處理指南[12]，其中將產(chǎn)后出血的處理根據(jù)出血量分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別對(duì)應(yīng)啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案。當(dāng)產(chǎn)后2 h出血量>400mL即進(jìn)入預(yù)警期，啟動(dòng)一級(jí)急救方案，即尋找出血原因，開始進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及尿量變化，完善實(shí)驗(yàn)室檢查及交叉配血。出血量為500～1 500 mL則啟動(dòng)二級(jí)急救措施，即病因和抗休克治療。當(dāng)出血量>1 500 mL時(shí)啟動(dòng)三級(jí)急救措施，求助于麻醉師、實(shí)驗(yàn)室及ICU醫(yī)師，同時(shí)強(qiáng)調(diào)各個(gè)器官功能保護(hù)及重癥監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞。但臨床上對(duì)出血量的估計(jì)往往較實(shí)際少，所以需靈活使用指南，不應(yīng)僅根據(jù)出血量來判斷病情，還要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等綜合判斷。

對(duì)于第三產(chǎn)程的臨床處理必須要主動(dòng)有效，要以能夠減少產(chǎn)后出血為首要行動(dòng)目的。既可以適時(shí)適當(dāng)給予縮宮素等宮縮藥物，還應(yīng)該給予必要的子宮按摩、心理干預(yù)等干預(yù)措施。本研究結(jié)果表明，包括注射縮宮素、子宮按摩、心理干預(yù)在內(nèi)的適時(shí)人工干預(yù)對(duì)縮短第三產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血、降低產(chǎn)后出血量有積極作用，體現(xiàn)出了非常高的臨床價(jià)值，建議臨床推廣。

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2014-02-20