王素芳任紅波劉志印

·聽(tīng)力康復(fù)·

語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果相關(guān)因素分析

王素芳1任紅波1劉志印1

目的 探討大齡語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果及其影響因素。方法 分析36例6～11歲行人工耳蝸植入術(shù)的語(yǔ)前聾兒童的臨床資料和聽(tīng)力學(xué)資料，于術(shù)后一年采用二元變量的相關(guān)分析和有序多分類變量的Logistic回歸分析聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of auditory performance，CAP）和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（speech intelligibility rating，SIR）問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果及其與性別、術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、術(shù)前使用助聽(tīng)器時(shí)間、術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間、植入年齡、植入耳側(cè)、使用人工耳蝸時(shí)間、術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間等8個(gè)因素的關(guān)系。結(jié)果 36例患兒CAP和SIR問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果分別為6.08±1.56級(jí)和3.36±1.25級(jí)；二元變量相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、術(shù)前使用助聽(tīng)器時(shí)間、使用人工耳蝸時(shí)間和術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與CAP分級(jí)具有相關(guān)性（P＜0.05），術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、使用人工耳蝸時(shí)間、術(shù)前使用助聽(tīng)器時(shí)間、術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間和術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與SIR分級(jí)具有相關(guān)性（P＜0.05）；有序多分類變量的Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、術(shù)前使用助聽(tīng)器時(shí)間與CAP分級(jí)顯著相關(guān)，術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間、術(shù)前平均殘余聽(tīng)力與SIR分級(jí)顯著相關(guān)。結(jié)論 術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、術(shù)前使用助聽(tīng)器時(shí)間及術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間是影響大齡語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果的相關(guān)因素。

人工耳蝸植入； 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果； 語(yǔ)前聾； 植入年齡

人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）被公認(rèn)為是極重度聾患者恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)的最佳有效方法。目前人工耳蝸植入群體主要是先天性重度、極重度及全聾的低齡語(yǔ)前聾兒童，研究證實(shí)干預(yù)越早效果越好，一般認(rèn)為干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)為5歲以下，最好是3歲以前［1］。但目前研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于錯(cuò)過(guò)最佳植入時(shí)機(jī)的大齡語(yǔ)前聾兒童其年齡并不是影響植入人工耳蝸的唯一因素［2］。除了植入年齡，語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入后的言語(yǔ)感知及發(fā)育受到多方面的影響［3］，有專家認(rèn)為，大齡語(yǔ)前聾兒童要結(jié)合其聽(tīng)力障礙程度、佩戴助聽(tīng)器時(shí)間、語(yǔ)言能力、期望值等情況綜合評(píng)估才能決定是否植入人工耳蝸［4］。為進(jìn)一步探討影響此類患兒療效的可能相關(guān)因素，本研究隨訪了2009年3月至2013年9月間在鄭州市兒童醫(yī)院接受人工耳蝸植入手術(shù)的大于6歲的36例語(yǔ)前聾兒童，分析可能影響其術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)因素，為今后此類患兒行CI的術(shù)前評(píng)估及病例篩選提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以36例接受人工耳蝸植入術(shù)的大于6歲的語(yǔ)前聾兒童為研究對(duì)象，其中，男25例，女11例。人工耳蝸植入年齡6～11歲，平均7.32± 2.6歲，中位年齡6.9歲。左耳植入7例，右耳植入29例。所有患兒術(shù)前均有助聽(tīng)器佩戴史，使用助聽(tīng)器時(shí)間10～67月，平均41.75±26.83月；術(shù)前聽(tīng)力學(xué)評(píng)估均為重度或極重度感音神經(jīng)性聾，殘余聽(tīng)力80～100 dB HL，平均94.17±8.24 dB HL；術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間11～55月，平均31.71±21.6月。所有患兒術(shù)中檢測(cè)電極工作正常，術(shù)后X線檢查電極位置正常，術(shù)后使用人工耳蝸時(shí)間7～42個(gè)月，平均17.69 ±13.95月，術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間6～16個(gè)月，平均7.69± 3.95月。其中有5例患兒合并大前庭水管綜合征，所有病例術(shù)前HRCT排除了其他耳蝸畸形，顱腦MRI無(wú)異常。

1.2 聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)能力評(píng)估 用諾丁漢人工耳蝸中心Nikolopoulos等開發(fā)的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of auditory performance，CAP）和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（speech intelligibility rating，SIR）［5，6］對(duì)所有患兒的聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)能力進(jìn)行評(píng)估；聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)（CAP）標(biāo)準(zhǔn)：8級(jí)為能使用電話與熟悉的人進(jìn)行交流，7級(jí)為不借助唇讀即可與人交談，6級(jí)為不借助唇讀即可理解常用的短句，5級(jí)為不借助唇讀能夠辨別一些言語(yǔ)聲，4級(jí)為能夠辨認(rèn)環(huán)境聲音，3級(jí)為對(duì)言語(yǔ)聲（例如“走”等）能夠做出反應(yīng)，2級(jí)為能夠感知環(huán)境聲音，1級(jí)為不能感知環(huán)境聲音。言語(yǔ)可懂度分級(jí)（SIR）標(biāo)準(zhǔn)：5級(jí)為連貫言語(yǔ)可被所有人聽(tīng)懂，在日常語(yǔ)言環(huán)境下兒童可以輕易聽(tīng)懂，4級(jí)

為連貫言語(yǔ)可被不具備聆聽(tīng)聾人言語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)的人聽(tīng)懂，3級(jí)為連貫言語(yǔ)需要聽(tīng)者集中注意力并結(jié)合唇讀方可被聽(tīng)懂，2級(jí)為連貫言語(yǔ)可懂，但聽(tīng)者主要是通過(guò)個(gè)別詞語(yǔ)并借助語(yǔ)境和唇讀提示理解其語(yǔ)言，1級(jí)為連貫言語(yǔ)不可懂，口語(yǔ)中的單詞只有手術(shù)之前可懂的單詞能被識(shí)別，主要交流方式為手語(yǔ)或手勢(shì)。由同一位研究者使用上述評(píng)估工具于術(shù)后一年對(duì)最熟悉患兒情況的家長(zhǎng)或老師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后進(jìn)行CAP和SIR評(píng)估分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患兒性別、術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、術(shù)前使用助聽(tīng)器時(shí)間、術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間、植入年齡、植入耳側(cè)、使用人工耳蝸時(shí)間、術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間等8個(gè)因素與CAP和SIR分級(jí)結(jié)果進(jìn)行二分類變量的單因素相關(guān)分析和有序多分類變量的Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAP、SIR問(wèn)卷評(píng)估結(jié)果 36例患兒CAP問(wèn)卷分級(jí)結(jié)果為3～8級(jí)，平均6.08±1.56級(jí)，SIR問(wèn)卷分級(jí)結(jié)果為2～5級(jí)，平均3.36±1.25級(jí)。對(duì)36例患兒按照影響因素分組的CAP和SIR問(wèn)卷分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同影響因素各組CAP、SIR分級(jí)（級(jí)，±s）

表1 不同影響因素各組CAP、SIR分級(jí)（級(jí)，±s）

影響因素組別例數(shù)（例）CAP分級(jí)SIR 分級(jí)性別男28 5.75±1.53 4.11±1.20女8 6.25±1.04 4.25±1.04植入年齡6～8.9歲30 6.17±1.46 3.43±1.19 9～11歲6 5.67±2.07 3.00±1.55植入耳側(cè)右側(cè)29 6.28±1.46 3.52±1.18左側(cè)7 5.99±1.08 3.41±1.38術(shù)前平均≤95 dB HL 27 6.52±1.37 3.74±1.16殘余聽(tīng)力＞95 dB HL 9 4.78±1.39 2.22±0.67術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間11～24月15 6.40±1.59 4.13±1.30 25～55月21 5.86±1.53 2.81±0.87術(shù)前使用10～24月9 5.2±21.20 2.78±1.30助聽(tīng)器時(shí)間25～67月27 6.37±1.57 3.56±1.19使用人工耳蝸7～24月24 5.63±1.56 2.92±1.21時(shí)間25～42月12 7.00±1.13 4.25±0.75術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間6～12月15 5.40±1.45 2.67±1.11 13～16月21 6.57±1.47 3.86±1.11大前庭導(dǎo)水是5 5.77±1.45 3.09±1.74管綜合征否31 5.33±1.58 2.73±1.20

2.2 不同影響因素與CAP和SIR分級(jí)的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示：使用人工耳蝸時(shí)間、術(shù)前戴助聽(tīng)器時(shí)間、平均殘余聽(tīng)力、術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與CAP分級(jí)結(jié)果具有相關(guān)性（P＜0.05）；使用人工耳蝸時(shí)間、術(shù)前戴助聽(tīng)器時(shí)間、術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間、平均殘余聽(tīng)力、術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與SIR分級(jí)結(jié)果具有相關(guān)性（P＜0.05）（表2）。

表2 CAP和SIR分級(jí)與各相關(guān)因素的二元變量相關(guān)分析

Logistic回歸分析顯示：術(shù)前佩戴助聽(tīng)器時(shí)間及術(shù)前平均殘余聽(tīng)力與CAP分級(jí)結(jié)果顯著相關(guān)（P＜0.05）（表3）；術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間、術(shù)前平均殘余聽(tīng)力與SIR分級(jí)結(jié)果顯著相關(guān)（表4）。

表3 CAP分級(jí)多因素Logistic回歸分析

表4 SIR分級(jí)多因素Logistic回歸分析

3 討論

語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入的目的是獲得聽(tīng)覺(jué)感知和進(jìn)行語(yǔ)言交流。對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后的效果評(píng)估多是通過(guò)評(píng)估兒童在其生活環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)展情況來(lái)進(jìn)行，包括聽(tīng)力、言語(yǔ)及語(yǔ)言的發(fā)展。本研究采用諾丁漢人工耳蝸中心開發(fā)的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒人工耳蝸植入術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估，分析影響大齡語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入效果的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的術(shù)前平均殘余聽(tīng)力、術(shù)前戴助聽(tīng)器時(shí)間及術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果顯著相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入患兒術(shù)前平均殘余聽(tīng)力及術(shù)前戴助聽(tīng)器時(shí)間是影響術(shù)后康復(fù)效果的兩個(gè)關(guān)鍵因素，其與術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)呈正相關(guān)，即術(shù)前平均殘余聽(tīng)力越好，術(shù)前戴助聽(tīng)器時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)行為反應(yīng)越好。術(shù)前殘余聽(tīng)力的好壞可間接反映耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活情況，目前認(rèn)為人工耳蝸植入術(shù)后的言語(yǔ)識(shí)別效果基于一定數(shù)量存活的耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞能夠接受電刺激，術(shù)前殘余聽(tīng)力好者其耳蝸存活的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量可能更多，故其術(shù)后聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)越好；同時(shí)由于目前手術(shù)

方法的改進(jìn)及耳蝸微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，可使一部分殘余聽(tīng)力得以保留，這可能也是該類患兒術(shù)后聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果較好的重要原因之一。有研究表明術(shù)前殘余聽(tīng)力較好，具有開放性言語(yǔ)識(shí)別能力的患兒植入人工耳蝸后的聽(tīng)覺(jué)能力更好，術(shù)前佩戴助聽(tīng)器及進(jìn)行語(yǔ)訓(xùn)的患兒術(shù)后康復(fù)效果較好［7，8］。國(guó)內(nèi)有關(guān)青少年語(yǔ)前聾患者CI術(shù)后康復(fù)效果的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前具有較好殘余聽(tīng)力及正規(guī)語(yǔ)訓(xùn)的患者術(shù)后可獲得更好的康復(fù)效果［9，10］。本研究結(jié)果與此相符。

聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)等感官系統(tǒng)發(fā)育存在“關(guān)鍵期”，聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育的最佳年齡在3～5周歲以內(nèi)，如果關(guān)鍵期內(nèi)不能獲得有效的聽(tīng)覺(jué)刺激會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)及相關(guān)結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，并影響聽(tīng)覺(jué)皮層中樞的發(fā)育。因此對(duì)語(yǔ)前聾兒童盡早進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)，縮短聽(tīng)覺(jué)喪失時(shí)間，對(duì)患兒聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育以及術(shù)后聽(tīng)覺(jué)功能的恢復(fù)具有重要意義。本研究中患兒雖植入年齡較大，但均有一定程度的殘余聽(tīng)力和一段時(shí)間的助聽(tīng)器使用史，部分患兒助聽(tīng)器使用時(shí)間較長(zhǎng)，提示早期對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，如佩戴助聽(tīng)器和聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言訓(xùn)練，并進(jìn)行術(shù)前聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)技巧的訓(xùn)練，可使患兒早期接受外界聲音的刺激，減少聽(tīng)覺(jué)剝奪現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)聽(tīng)覺(jué)及語(yǔ)言中樞系統(tǒng)的發(fā)育，有利于患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)的康復(fù)。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與SIR分級(jí)結(jié)果顯著相關(guān)，即術(shù)前經(jīng)過(guò)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的患兒有一定的發(fā)音水平及語(yǔ)言能力，其術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)效果更好。人工耳蝸植入前佩戴過(guò)助聽(tīng)器并經(jīng)過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練的患兒術(shù)后對(duì)聲音概念的建立及適應(yīng)以及言語(yǔ)測(cè)試得分均高于未接受過(guò)助聽(tīng)器及語(yǔ)訓(xùn)的患兒［11］。

研究表明［12］，人工耳蝸植入術(shù)后需要通過(guò)人工耳蝸信號(hào)編碼語(yǔ)言信息進(jìn)行聽(tīng)力重建，患兒對(duì)聲音的感知和識(shí)別能力隨著使用人工耳蝸時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸提高，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)程度依賴于科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。本研究相關(guān)性分析也顯示大齡語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸使用時(shí)間、術(shù)后語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間與CAP、SIR分級(jí)均有顯著相關(guān)性，但在Logistic回歸分析中未顯示其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與觀察例數(shù)較少、部分病例觀察時(shí)間較短有關(guān)。

另外，文中結(jié)果顯示植入年齡與術(shù)后康復(fù)效果無(wú)明顯相關(guān)，考慮與選擇樣本均為大于6歲以上的語(yǔ)前聾兒童有關(guān)。

總之，大齡重度或極重度感音神經(jīng)性語(yǔ)前聾兒童是否能在人工耳蝸植入后獲益依賴于其適應(yīng)癥的選擇，其術(shù)前殘余聽(tīng)力、早期佩戴助聽(tīng)器、術(shù)前言語(yǔ)能力及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練均為影響其術(shù)后康復(fù)效果的因素，因此，為此類患兒行人工耳蝸植入術(shù)時(shí)，不應(yīng)只考慮年齡因素，應(yīng)綜合考慮其他相關(guān)因素的影響，并在術(shù)前咨詢、家長(zhǎng)培訓(xùn)及術(shù)后康復(fù)方面給予針對(duì)性的指導(dǎo)。

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（2014-09-15收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.015

時(shí)間：2015-6-17 9：56

R764.5

A

1006-7299（2015）04-0394-03

1 鄭州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（鄭州 450000）

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