徐曉斕

福州市馬尾開發(fā)區(qū)醫(yī)院，福建　福州　350000

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體血回輸?shù)淖o(hù)理

徐曉斕

福州市馬尾開發(fā)區(qū)醫(yī)院，福建福州350000

【摘要】目的：探討術(shù)后自體血回輸在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理。方法：選擇80例行單側(cè)初次TKA患者隨機(jī)分為自體血回輸組與常規(guī)引流組各40例；記錄術(shù)后6h、24h引流量、輸血量、術(shù)后24h血紅蛋白值及并發(fā)癥等。結(jié)果：自體血回輸組6h引流量、24h引流量分別為(415.4±198.5)ml、(606.5±210.9)ml，常規(guī)引流組為(345.1±136.7)ml、(506.2±227.1)ml。輸血總量分別為(1.5±1.3)μ、(2.2±1.3)μ。術(shù)后24h血紅蛋白值分別為(96.7±9.7)g/dl、(95.0±1.3)g/dl。結(jié)論：自體血回輸是一種操作簡單方便安全的醫(yī)療技術(shù)，有利于維持術(shù)后較高的血紅蛋白值，明顯減少異體輸血量，掌握自體血回輸?shù)氖褂梅椒白o(hù)理要點(diǎn)，能夠有效的降低由于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】人工關(guān)節(jié)置換；自體血回輸；護(hù)理

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TotaI Knee Arthroplasty，TKA)是治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，但由于手術(shù)過程中軟組織剝離大、術(shù)中止血困難、術(shù)后滲血量大等原因，導(dǎo)致術(shù)后大量出血，常需輸血治療。術(shù)后自體血回輸是通過過濾能有效的去除引流血中雜質(zhì)，保留血液中的紅細(xì)胞，從而有效的減少異體血輸血量。本文通過對我院收住的80例行單側(cè)初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療，探討評價術(shù)后自體血回輸?shù)呐R床意義及術(shù)后的護(hù)理方式，輔助患者度過圍手術(shù)期，促進(jìn)康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年12月至2014年6月就診于馬尾開發(fā)區(qū)醫(yī)院80例需行初次單側(cè)TKA患者。以手術(shù)時間先后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為自體血回輸組、常規(guī)引流組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組間一般情況比較　±s)

1.2術(shù)前護(hù)理?？谱o(hù)士術(shù)前對病人予以外科常規(guī)護(hù)理，全面的病情評估以及護(hù)理干預(yù)，包括心理活動、生活規(guī)律、排便習(xí)慣、飲食習(xí)慣、關(guān)節(jié)功能、病人對疼痛的耐受力與疼痛程度、對疾病的認(rèn)識、對手術(shù)預(yù)后的客觀期待、并對術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識進(jìn)行宣教，取得病人的理解與積極配合，為手術(shù)成功創(chuàng)造有利條件。

1.3手術(shù)方法手術(shù)由同一位高年資醫(yī)師完成，假體全部采用Zimmer公司高屈曲后穩(wěn)定型假體(Nexgen LPS-Flex)，采用硬膜外麻醉。術(shù)中使用充氣式止血帶止血。采用膝關(guān)節(jié)前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)后不進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射藥物止血。自體血回輸組手術(shù)完成后連接美國Stryker公司CBCⅡ型血液回輸系統(tǒng)，并設(shè)置為負(fù)壓吸引Ⅰ檔(25mmHg)。常規(guī)引流組連接一次性引流袋。術(shù)后使用同種敷料相同厚度進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎，檢查足背動脈搏動觸及良好。自體血回輸裝置置于床邊，術(shù)后6h內(nèi)的引流血進(jìn)行回輸；引流袋組進(jìn)行自然低位引流，兩組均不進(jìn)行夾閉，保持持續(xù)通暢引流。兩組均在24h候后予以拔出引流管。

1.4術(shù)后護(hù)理

1.4.1術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后患者因?yàn)樘弁?、體位不適、麻醉等原因容易導(dǎo)致焦慮、急躁情緒，需對患者耐心解釋、細(xì)心照料，減輕或消除患者的不良情緒，操作時動作輕柔，功能鍛煉時悉心做好指導(dǎo)，以避免不良情緒影響康復(fù)。

1.4.2術(shù)后監(jiān)察生命體征術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的一般情況變化，控制液體流量及輸液速度，如有需要及時予以輸血。

1.4.3術(shù)后切口護(hù)理早期容易出現(xiàn)切口滲血應(yīng)及時換藥保持敷料干燥潔凈。翻身時注意防止傷口引流管被拔出，負(fù)壓引流不暢時應(yīng)及時通知匯報。

1.4.4功能鍛煉術(shù)后麻醉消失后患者即可進(jìn)行足背伸跖曲運(yùn)動，第三天開始CPM功能鍛煉，所有鍛煉以不疲勞為度。

1.4.5術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防如尿路感染、墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等。

1.5輸血指征血壓不穩(wěn)定、貧血貌、血氧飽和度較低者或Hb<90g·dl-1輸去白懸浮紅細(xì)胞。5.2PT>14或APTT>40，引流血量>1200，可酌情輸注新鮮血漿。

1.6觀察指標(biāo)手術(shù)結(jié)束后開始記錄6h引流量、24h引流量、輸血量。記錄術(shù)前、術(shù)后24h血紅蛋白。記錄術(shù)后切口愈合情況、肺栓塞、感染等情況并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后出血量情況比較自體血回輸組平均(415.4±198.5)ml，高于常規(guī)引流組的引流量(345.1±136.7)ml；24h引流量也明顯高于常規(guī)引流組;術(shù)后24h的血紅蛋白值也較常規(guī)組稍高；但自體血回輸組較常規(guī)引流組所需異體血少，減少術(shù)后異體血輸入,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體詳見表2。

表2　術(shù)后出血量術(shù)后情況對比　±s)

注：與常規(guī)引流組比較，*P<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥比較隨訪時間6～12個月，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后X線片顯示假體位置良好，切口均甲級愈合。兩組均無患者出現(xiàn)脂肪栓塞、感染，無死亡病歷，兩組間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3　兩組間并發(fā)癥發(fā)生情況對比

注：*輸血反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚斑疹，未見無溶血反應(yīng)或休克。

3討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換由于止血帶的應(yīng)用，手術(shù)過程中的出血量基本可以忽略不計(jì)；但術(shù)后出血可高達(dá)1500mL[1]；其中術(shù)后4h以內(nèi)出血可占到總出血量的80%[2]。自體血回輸裝置通過特殊的濾網(wǎng)過濾術(shù)后引流血可能攜帶的脂肪顆粒、骨碎屑、骨水泥單體等，保留血液中活性因子、凝血物質(zhì)、纖溶降解產(chǎn)物和游離血紅蛋白等，回輸后可以維持術(shù)后較高的血紅蛋白值降低術(shù)后異體血的輸入[3]，在自體血回輸?shù)陌踩苑治鐾ㄟ^大量的臨床文獻(xiàn)證實(shí)：自體血回輸血不僅不會造成不良反應(yīng)發(fā)生還可以減少輸異體血引起的輸血反應(yīng)(免疫反應(yīng))、避免輸血傳染病(艾滋病、肝炎、瘧疾、梅毒等)、解決特殊血型的供血問題(RH陰性)，減少血液浪費(fèi)，緩解血源緊張問題、減少輸血前檢查工作，同時降低了工作量[4-6]。

本研究表明，自體引流血回輸作為一種操作簡單方便安全的醫(yī)療技術(shù)，維持術(shù)后較高的血紅蛋白以及血容量，減少了異體血的需要，避免了異體血回輸造成的并發(fā)癥，但作為一種侵入性的干預(yù)措施，仍有可能因?yàn)椴僮髋c護(hù)理不當(dāng)而引發(fā)其他的并發(fā)癥。需注意對自體血回輸過程護(hù)理。

3.1自體血回輸裝置護(hù)理自體血回輸裝置是一個僅通過引流管與傷口相通的密閉的系統(tǒng)，在引流口未受污染的前提下，引流血液受污染的機(jī)會很小，應(yīng)保持引流管的通暢，保持有效負(fù)壓吸引，防止?fàn)坷?，脫落和打折；檢查所有的連接管路，必須保證整個管路的全封閉狀態(tài)；如果收集罐內(nèi)有氣泡或是在回輸管內(nèi)有大量氣泡，可能為裝置密閉性不良，引流血可能污染應(yīng)禁止回輸。自體血回輸器儲血罐固定于側(cè)欄桿上，高度與手術(shù)切口持平，因?yàn)殡S著裝置位置的提高，真空水平相應(yīng)減少，影響引流效果；負(fù)壓調(diào)節(jié)盡量選擇低檔(25mmHg)以防止負(fù)壓過大導(dǎo)致引流量增多、避免負(fù)壓導(dǎo)致的血紅細(xì)胞的破壞[7]。

3.2回輸血液的操作與護(hù)理通過收集到的引流血，根據(jù)輸血規(guī)范，使用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器回輸，除在輸血前后用生理鹽水沖洗外，整個輸血過程均無需鹽水輔助，無需加用激素抗過敏，控制回輸速度和回輸血量，根據(jù)病人的出血量、血液動力學(xué)和心臟狀況而定。長時間在體外保存的血液易被細(xì)菌污染，且游離Hb量會增加；推薦使用少量多次回輸方式，即回收血量達(dá)到200ml以上，即可回輸；此方法可確保病人在短時間內(nèi)多次輸入新鮮血液盡快糾正血容量不足，且增加自體血的利用，減少輸異體血的機(jī)會，比一次性回輸法更有效?；剌斄靠刂圃?00ml，最多不超過2000ml避免大量的回輸血導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。自體血回輸只回輸手術(shù)后6h內(nèi)收集的引流血，超過6h回收的血液血紅細(xì)胞裂解率明顯增加，不利于機(jī)體[8]。

3.3自體血回輸并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理自體血回輸可見有有凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，急性呼吸窘迫綜合征，全身性炎性反應(yīng)綜合征等。當(dāng)回輸自體血超過1200ml時，要認(rèn)真監(jiān)測凝血指標(biāo)，并根據(jù)臨床患者需求予以適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或富含血小板血漿[9]。自體血回輸裝置采用未洗滌方式回輸血液雖然經(jīng)過200μm濾網(wǎng)過濾可以過濾絕大部分的雜質(zhì)，但其中攜帶的微粒仍有造成肺栓塞的可能性。在回輸過程中隨時關(guān)注患者的血氧飽和度，適當(dāng)予以吸氧治療。

自體血回輸常用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后尤其膝關(guān)節(jié)置換，避免了術(shù)后大量出血導(dǎo)致的低血壓，同時避免了傳播疾病的潛在危險，無溶血和免疫疾病，經(jīng)濟(jì)方便，節(jié)約血源。但是臨床的操作不當(dāng)仍有可能導(dǎo)致輸血反應(yīng)以及感染等情況發(fā)生。通過規(guī)范化的培訓(xùn)熟悉機(jī)器性能，掌握自體血回輸?shù)氖褂梅椒ê妥o(hù)理要點(diǎn)，以確保操作安全，能夠有效的降低由于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥。

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Nurse of Post-operative Auto-transfusion in TotaI Knee Arthroplasty

XU Xiaolan

Fuzhou Economic Development Zone Hospital,Fuzhou 350000,China

Abstract:Objective to explore Application and care of Post-operative auto-transfusion in TotaI Knee Arthroplasty.Methods 80 patients was studied who scheduled to undergo a primary TKA, were randomly assigned into two groups(auto-transfusion group,n=40. conventional drainage group,n=40); Various data were collected: Post-operative 6 hours, 24 hours drainage, blood transfusion, postoperative 24 hours hemoglobin values and complications.Results auto-transfusion group 6 hours, 24 hours drainage were (415.4±198.5) ml, (606.5±210.9) ml, conventional drainage group (345.1±136.7) ml, (506.2±227.1) ml.The total amount of allogeneic blood transfusion was (1.5±1.3) μ, (2.2±1.3) μ. hemoglobin values of 24 hours postoperatively were (96.7±9.7) g ·dl-1, (95.0±1.3) g ·dl-1.Conclusions Autologous blood transfusion which is a easy to operate,safety medical technology, help maintain a higher postoperative hemoglobin values, it significantly reducing the number of units of allogeneic blood transfusion.Master the use of autologous blood transfusion and care points,can effectively reduce postoperative complications.

Key words:Pro thesis replacement；Autologous blood transfusion；Nurse

(收稿日期：2015.09.24)

【中圖分類號】R658.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)24-0132-03