彭稚薇

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院眼科 545006)

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·臨床探討·

雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的療效分析

彭稚薇

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院眼科 545006)

目的 探討雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的臨床療效。方法 選取2010年9月至2013年12月柳州市人民醫(yī)院收治的白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者224例(448眼)。將所有患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組(雙氯芬酸鈉及人工淚液聯(lián)合組)和對(duì)照組(人工淚液?jiǎn)为?dú)應(yīng)用組)，每組112例(224眼)。所有藥物的用法均為4次/天點(diǎn)眼，每次1滴，實(shí)驗(yàn)療程為20 d。分別觀察及記錄用藥前、用藥后3 d、7 d、14 d和20 d的各項(xiàng)指標(biāo)，包括癥狀、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)和角膜熒光素染色，比較2組療效。結(jié)果 雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液使用和單純使用人工淚液比較，在用藥早期，患者的癥狀和各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但用藥14 d后，聯(lián)合使用較單純使用患者眼部的自覺癥狀、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素鈉染色等改善明顯，但是Schirmer I test變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純使用人工淚液治療，有利于患者術(shù)后視功能質(zhì)量的提高，具有指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步推廣。

雙氯芬酸鈉滴眼液； 人工淚眼滴眼液； 白內(nèi)障術(shù)后； 干眼癥

角結(jié)膜干燥癥又稱干眼癥，是常見的一種眼部疾病，是指各種原因引起的淚液質(zhì)、量或動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致出現(xiàn)特征性的淚膜穩(wěn)定性下降、眼表組織病變及多種眼部不適的癥狀[1]。白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患病率呈現(xiàn)逐年遞升的趨勢(shì)，由于手術(shù)操作引起的眼內(nèi)組織化學(xué)性刺激和機(jī)械性損傷，血-房水屏障遭到一定程度破壞引起特征性免疫反應(yīng)[2-3]。早期干眼癥輕度影響視力，后來可發(fā)展為角膜炎，晚期發(fā)生角膜潰瘍及細(xì)菌感染，嚴(yán)重者可形成角膜斑痕，重度影響視力。目前對(duì)干眼癥的治療多使用人工淚液替代治療，但其只能濕潤(rùn)眼表，暫時(shí)緩解不適癥狀，不能解決本質(zhì)問題。干眼癥的發(fā)病因素之一為免疫性反應(yīng)，因此使用免疫抑制劑抑制眼表免疫細(xì)胞的活性和炎性因子的表達(dá)[4]。類固醇激素是常用的免疫抑制劑，其雖然可以明顯緩解眼表炎性，但不良反應(yīng)較多，只能暫時(shí)應(yīng)用，相對(duì)而言非甾體抗炎藥物(NSAIDS)則是一種更好的選擇。雙氯芬酸鈉是衍生于環(huán)氧酶抑制劑苯乙酸類的代表藥物，其作用機(jī)制為通過抑制前列腺素和白三烯的合成來抑制眼表的炎性。本研究探討采用雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液控制白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2013年12月柳州市人民醫(yī)院收治的白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者224例(448眼)，其中男108例(216眼)，女116例(232眼)，年齡51～82歲，平均(63.5±12.8)歲?；颊呔鶠殡p眼進(jìn)行手術(shù)，病變程度相近，術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀病程1～7 d不等。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感、眼脹、眼癢、眼痛、畏光充血、視物模糊及視力波動(dòng)等。(2)以下3項(xiàng)檢查中，需有2項(xiàng)及以上陽性。①淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test)<10 mm/5 min。②淚膜破裂時(shí)間(BUT)<10 s。③角膜熒光素鈉染色陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前患干眼癥、眼部手術(shù)及眼外傷史和其他影響淚腺分泌的眼部疾病。(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等病變或全身可能影響淚膜的免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。(3)試驗(yàn)前1周內(nèi)全身或局部使用過非類固醇類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、秋水仙素及免疫抑制劑等。

1.2 方法 將所有患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組(雙氯芬酸鈉及人工淚液聯(lián)合組)和對(duì)照組(人工淚液?jiǎn)为?dú)應(yīng)用組)，每組112例(224眼)，2組患者的年齡、性別、病程及手術(shù)的方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有藥物的用法均為4次/天點(diǎn)眼，每次1滴，試驗(yàn)療程為20 d。

1．3 觀察指標(biāo) 分別觀察及記錄用藥前(T0)、用藥后3 d(T1)、7 d(T2)、14 d(T3)和20 d(T4)的各項(xiàng)指標(biāo)。(1)癥狀：視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感、眼脹、眼癢、眼痛、畏光充血、視物模糊及視力波動(dòng)等，根據(jù)癥狀的程度從輕至重以0～4分表示。(2) Schirmer I test：正確使用淚液檢測(cè)濾紙后，囑患者輕閉眼瞼，5 min后取出，觀察試紙被浸濕的長(zhǎng)度。(3)BUT：將熒光素鈉溶液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，在裂隙燈的鈷藍(lán)光下觀察角膜，最后一次瞬目后，睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)干燥斑的時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間，測(cè)量3次取平均值。(4)角膜熒光素鈉染色:正確使用熒光素試紙后，在裂隙燈的鈷藍(lán)光下觀察角膜上皮，無著色為0分；著色區(qū)域面積，角膜總面積小于1/3為1分；小于1/2為2分，大于1/2為3分。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床癥狀比較 用藥前2組癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第3天、第7天2組癥狀均有輕度好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第14天、第20天2組癥狀均有好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀比較分)

注：與T0比較，*P<0．05。

2.2 2組患者Schirmer I test比較 2組患者Schirmer I test用藥前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第3天、第7天、第14天、第20天有輕度好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者Schirmer I test的比較

2.3 2組患者BUT比較 用藥前2組BUT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第3天、第7天2組BUT均有輕度好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第14天、第20天2組BUT均有好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者BUT比較

注：與T0比較，*P<0．05。

2.4 2組角膜熒光素鈉染色比較 用藥前2組染色差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第3天、第7天2組染色均有輕度好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第14天、第20天2組染色均有好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者角膜熒光素鈉染色的比較分)

注：與T0比較，*P<0．05。

3 討 論

正常生理情況下，眼球最外層覆有一層完整的淚膜，淚膜由蛋白、脂質(zhì)及淚液組成，具有保維持眼表濕潤(rùn)及健康的作用，各種原因造成的淚膜的損傷是導(dǎo)致干眼癥的關(guān)鍵因素[5-6]。白內(nèi)障術(shù)后，患者經(jīng)常出現(xiàn)干眼癥，主要癥狀視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感等，視力改變嚴(yán)重時(shí)可影響患者的生活質(zhì)量。目前認(rèn)為導(dǎo)致其出現(xiàn)干眼癥的主要原因有[7-9]：(1)手術(shù)本身可以改變術(shù)前角膜表面原有的彎曲度，并對(duì)角膜緣干細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞造成不同程度損傷；(2)白內(nèi)障術(shù)手術(shù)后局部存在著不同程度的炎性充血性反應(yīng)、形成組織水腫，影響?zhàn)さ鞍椎姆置谕瑫r(shí)降低黏蛋白的正常黏附能力，以及溶酶體酶的大量釋放及白細(xì)胞的趨化作用導(dǎo)致角膜損害造成眼干眼澀；(3)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用含有防腐劑的滴眼液，其對(duì)眼部有相應(yīng)的毒性作用，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，出現(xiàn)干眼癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視功能的要求越來越高，尤其重視改善術(shù)后淚膜的功能，通過緩解眼部主觀不適感，從而有效提高視覺的質(zhì)量[10]。

文獻(xiàn)[11]報(bào)道，淚膜的高滲性是促進(jìn)蛋白激酶的產(chǎn)生刺激因素，從而引起蛋白磷酸化的級(jí)聯(lián)反應(yīng)及活化其他相關(guān)核轉(zhuǎn)錄因子和激酶，這些因子刺激干眼癥患者淚液中和結(jié)膜上皮細(xì)胞中炎性趨化因子和的致炎細(xì)胞因子的生成和活化。此外，淚液中重金屬蛋白、炎性介質(zhì)及其他炎性蛋白也會(huì)相應(yīng)增多，因此學(xué)者認(rèn)為干眼癥首先是一個(gè)炎性相關(guān)性疾病，生理環(huán)境紊亂產(chǎn)生了炎性反應(yīng)從而出現(xiàn)干眼癥狀。通過炎性介質(zhì)清除改善眼表細(xì)胞的微環(huán)境，并降低淚膜的滲透張力，加速干眼癥的恢復(fù)。目前提出藥物治療的重點(diǎn)應(yīng)放在關(guān)鍵的炎性介質(zhì)針對(duì)性治療上，通過眼局部用藥來控制炎性，從而使干眼癥的治療取得較好的療效。

類固醇激素在臨床上抗炎治療干眼癥可明顯緩解眼表炎性，但由于激素會(huì)引起眼壓升高等副作用不能長(zhǎng)期應(yīng)用。而非甾體類抗炎藥物通過抑制前列腺素類炎性介質(zhì)的生成來控制眼表的炎性[12]。最新實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查表明證實(shí)此類藥物效果好危險(xiǎn)小。臨床眼科常用的雙氯芬酸鈉滴眼液可以通過抑制前列腺素和白三烯的合成及活化來緩解眼表的炎性，其能抑制腫瘤壞死因子、血小板生成因子、組胺、蛋白激酶、緩激肽和相關(guān)細(xì)胞因子，其還能對(duì)抗H1受體的激活[13-14]。應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液30 min后,藥物能良好浸潤(rùn)分布到眼組織內(nèi),其中以結(jié)膜及角膜濃度最高。其與類固醇激素作用機(jī)制不同，但效果相近，抗炎活性強(qiáng)，而在抑制前列腺素生成的方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過類固醇激素。臨床實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，雙氯芬酸鈉安全有效、無刺激、不會(huì)引起眼壓升高等不良反應(yīng)，可以長(zhǎng)期使用。

人工淚液是治療干眼癥的臨床常用的替代療法。其主要成分為透明質(zhì)酸鈉，具有保持眼部濕潤(rùn)、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)、改善術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的作用[15]。重建淚膜的光滑層，消除角膜表面的不規(guī)則散光，大大改善干眼癥患者的視覺質(zhì)量。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥，如眼干眼澀、異物感、燒灼感等也有緩解作用。作用機(jī)制為短期即可在角膜表面形成光滑規(guī)則的淚膜層，提高患者的對(duì)比敏感度20%～40%。

本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液使用和單純使用人工淚液比較，在用藥早期，患者的癥狀和各項(xiàng)指標(biāo)差異不明顯。但用藥14 d后，聯(lián)合使用較單純使用患者眼部的自覺癥狀、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素鈉染色等改善明顯，但是Schirmer I test變化不明顯。因此，針對(duì)白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥患者進(jìn)行治療時(shí)，非甾體類抗炎藥聯(lián)合人工淚液的應(yīng)用可以有效減輕干眼癥狀及縮短治療療程。接下來還需長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量的臨床試驗(yàn)觀察進(jìn)一步證實(shí)非甾體類抗炎藥物在干眼癥治療中的作用。

綜上所述，本研究證實(shí)，雙氯芬酸鈉聯(lián)合人工淚液滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純使用人工淚液治療，可以有效減少術(shù)后炎性滲出，有利于患者術(shù)后視功能質(zhì)量的提高，促進(jìn)患者術(shù)后的早期恢復(fù)，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后臨床治療干眼癥具有指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步推廣。

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