向 莉，張振華，龐皓文，楊 波，林 盛，吳敬波

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州 646000)

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·臨床探討·

CT引導(dǎo)下三維后裝治療周圍型非小細胞肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的療效觀察

向 莉，張振華，龐皓文，楊 波，林 盛△，吳敬波

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州 646000)

目的 評估三維后裝治療非小細胞肺癌(NSCLC)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的療效及安全性。方法 選取1例NSCLC術(shù)后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移患者，在CT引導(dǎo)下，采用肺插植放療治療肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。將CT掃描圖像傳至三維放射治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)及正常組織，并三維重建。計劃驗收滿意后，采用單次劑量為30 Gy后裝放療。結(jié)果 患者療效評價達完全緩解，患者插植針植入過程中未出現(xiàn)氣胸、血胸等不適。結(jié)論 CT引導(dǎo)下三維后裝治療周圍型NSCLC肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶取得滿意的局部控制，操作安全，不良反應(yīng)小，但需要增加樣本量和延長隨訪時間驗證其臨床實用性。

非小細胞肺癌； 轉(zhuǎn)移； 后裝

中國是全球范圍內(nèi)最大的煙草生產(chǎn)國和消費國，而肺癌是最常見的吸煙相關(guān)的疾病，非小細胞肺癌(NSCLC)占肺癌的85%[1-2]。外科手術(shù)仍是早期NSCLC患者的首選治療手段，但是大約30%的患者術(shù)后會出現(xiàn)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，是治療失敗的主要原因之一[3-5]。術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病灶如果比較局限，再次手術(shù)仍能獲得較長的生存期[6]。由于NSCLC術(shù)后肺內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移的患者存在肺功能低下和病期較晚等原因，僅有少于30%的患者適合再手術(shù)，而70%以上的患者只能接受放射治療與化學(xué)治療，生存率低于再手術(shù)組，因此尋找新的局部補救治療手段具有重要的臨床意義[7]。當予以有效生物劑量(BED)超過100 Gy,局部控制率上升到80%以上[8]。然而，對于常規(guī)外照射技術(shù)，由于鄰近的正常組織劑量限制，導(dǎo)致無法實現(xiàn)高的腫瘤致死劑量。立體定向放射治療(SBRT)具有快速劑量跌落梯度，可實現(xiàn)高劑量集中于較小的腫瘤區(qū)域，但是由于持續(xù)的呼吸運動，引起器官運動誤差仍然是需要解決的問題[9]。后裝放療具有對病變提供單次高劑量導(dǎo)致長時間細胞致死的優(yōu)點，可以縮短治療時間和更好的器官保護，相對于體外放射治療技術(shù)，后裝放療可以提供更好的劑量曲線，而且呼吸對靶區(qū)的精度和可重復(fù)性的影響很小。經(jīng)皮插植放療用于肺內(nèi)惡性腫瘤病灶治療，國外的報道已證明其安全性、有效性和可行性[10-12]。國內(nèi)目前尚無對于NSCLC切除術(shù)后肺內(nèi)孤立性轉(zhuǎn)移灶的研究，本文旨在評價三維后裝治療NSCLC切除術(shù)后肺內(nèi)孤立性轉(zhuǎn)移灶的臨床療效和安全性,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1例NSCLC(T1N1M0)術(shù)后1年出現(xiàn)孤立轉(zhuǎn)移患者(男性，65歲)進行CT引導(dǎo)下三維后裝放療?；颊哒娮影l(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查診斷為肺內(nèi)孤立性轉(zhuǎn)移；肺外無病灶；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理結(jié)果與首次一致；患者拒絕手術(shù)切除。

1.2 CT引導(dǎo)下三維后裝放療 本治療方案符合人體試驗倫理學(xué)標準及赫爾辛基宣言，并取得倫理委員會的批準及患者知情同意。局部麻醉后，在CT引導(dǎo)下植入插植針，針間距為1.0～1.5 cm。為了避免劃傷胸膜，植入針時一定要小心，避免呼吸，最后CT掃描進行驗證，確認所有的針都在正確的位置。CT掃描層厚為2.5 mm，圖像傳至三維放射治療計劃系統(tǒng)(ONCENTRA)計劃系統(tǒng)。危及器官(OAR)包括肺、心臟、食管和脊髓。靶區(qū)勾畫完成后采用三維圖像重建，高劑量率后裝放療使用銥-192放射源。30 Gy(BED=120 Gy)單次劑量覆蓋腫瘤靶區(qū)(GTV)90%劑量曲線。因參照立體放射治療經(jīng)驗，對于靶區(qū)體積不擴大以考慮臨床靶區(qū)(CTV)，即CTV和GTV概念等同[13]。正常器官及腫瘤靶區(qū)計算劑量體積時均轉(zhuǎn)換為等效生物學(xué)劑量。V20是OAR接受大于或等于20 Gy的體積百分比，Dmax為給定體積的最大劑量，Dmean為危及器官的平均劑量，肺平均劑量(MLD)表示照射到雙肺的平均劑量。為了在放療后保護正常器官的功能，可以規(guī)定正常組織必須滿足劑量-體積約束條件：(1)脊髓Dmax≤45 Gy；(2)肺的V20和V5分別低于30%和65%；(3)MLD是不超過20 Gy；(4)心臟的V30和V40分別小于40%和30%；(5)食道Dmean≤34 Gy，Dmax≤58 Gy。治療結(jié)束后插植針拔出時患者屏住呼吸?；颊咴诔浞趾魵鈺r再次行胸部CT，以檢查任何延遲氣胸或血胸。患者留院觀察24 h，同時與調(diào)強放療(IMRT)進行模擬劑量學(xué)比較。采用IMRT方案時，CTV外擴8 mm，計劃靶區(qū)(PTV)在CTV的基礎(chǔ)上頭腳方向外擴1.5 cm，軸向平面外擴1 cm，不超過正常器官邊界。比較2種照射方式下危及器官的劑量。

1.3 化療方案 患者第1天和第8天采用吉西他濱1.25 g/m2靜脈滴注,第2天采用卡鉑350 mg/m2靜脈滴注的方案進行化療?；熤芷跒?1 d。

1.4 并發(fā)癥的評估 在插植時或隨后1周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥被定義為圍手術(shù)期并發(fā)癥。嚴重并發(fā)癥定義為危及生命，并需要延長住院時間和緊急醫(yī)療救治。輕度的并發(fā)癥包括輕度血絲痰、血胸、氣胸等，不需要任何復(fù)蘇措施。

1.5 療效和毒性評價標準 依據(jù)實體瘤治療療效評價標準(RECIST)評價治療療效。放療的相關(guān)性毒性參照放射治療腫瘤組(RTOG)/歐洲組織研究和治療癌癥(EORTC)標準評估急性或晚期不良反應(yīng)，預(yù)期的隨訪期為2年。植入3周后行PET/CT，以后每3個月行胸部CT檢查。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥及毒性評估 患者已隨訪1年?；颊吆笱b治療結(jié)束后復(fù)查胸部CT未出現(xiàn)氣胸、血胸等不良反應(yīng)。患者訴穿刺點疼痛，疼痛分級(VAS評分)為3分，24 h后自行緩解?；颊呓邮芰?個周期的吉西他濱+卡鉑化療?；熯^程中出現(xiàn)Ⅲ度白細胞下降，予以升白細胞治療恢復(fù)正常。隨訪過程中胸部CT未出現(xiàn)放射性肺炎改變。

2.2 療效評估 患者放療后3周復(fù)查PET/CT腫瘤體積無明顯變化，但發(fā)現(xiàn)部分腫瘤出現(xiàn)壞死，標準攝取值(SUV)由治療前的7.6下降至4.3。治療后3個月復(fù)查胸部CT療效評價達完全緩解(CR)，隨訪1年時患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

2.3 劑量學(xué)評估 換算為等效生物學(xué)劑量進行計算，患者后裝放療GTV的D90為134.3 Gy，D95為120.4 Gy；雙肺V30為5.33%，V20為8.05%，V5為16.20%，MLD為10.2 Gy；食道Dmean為11.7 Gy，Dmax為38.9 Gy；脊髓Dmax為30 Gy；心臟V30和V40均為0.00%。采用調(diào)強放療(IMRT)模擬劑量比較時，PTV D90為120.0 Gy，D95為119.0 Gy；雙肺V30為9.10%，V20為14.50%，V5為28.10%，MLD為11.4 Gy；食道Dmean為13.7 Gy，Dmax為63.0 Gy；脊髓Dmax為38.1 Gy；心臟V30和V40也均為0.00%。見表1。

表1 后裝放療與調(diào)強放療劑量比較

3 討 論

高劑量放療可以提高肺癌的局部控制率和總生存率，但是肺組織的耐受性限制了對腫瘤照射劑量的提高。放射性肺炎是胸部照射最常見的嚴重并發(fā)癥和劑量限制因素，目前尚缺乏有效防護手段，對肺實質(zhì)的損傷較為嚴重，最終發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的放射性肺纖維化，一旦發(fā)生將會嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至可成為致死的直接原因[14]。而放射性肺炎與肺的受照體積密切相關(guān)。由于組織間放療的劑量梯度可以將高劑量集中在很小的區(qū)域，這些劑量限制影響對于近距離放療中幾乎可以忽略不計?；诶碚撛恚笱b放療優(yōu)于任何形式的外照射治療。

近年來，CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)成為一種不適合手術(shù)治療的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的新的局部治療手段，但可能出現(xiàn)嚴重肺損傷或者死亡，治療后的病死率可達5.6%[15]。氣胸是常見的并發(fā)癥，有28.4%發(fā)生氣胸，9.8%患者需要胸腔閉式引流，還包括熱損傷鄰近結(jié)構(gòu)導(dǎo)致穿孔、出血、疼痛等[16]。經(jīng)皮植入碘-125(I-125)粒子已廣泛用于周圍型腫瘤，但仍存在粒子遷移或關(guān)鍵結(jié)構(gòu)(如肺動脈)的高劑量有關(guān)的嚴重并發(fā)癥。同時存在醫(yī)務(wù)人員遭受輻射暴露的危險[17]。

NSCLC術(shù)后單發(fā)轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)該在患者身體條件允許的條件下首選局部治療，同時輔以全身治療以提高局部控制率。但由于患者首次治療已行肺葉切除，多數(shù)肺癌患者合并肺部慢性疾患，再次手術(shù)存在一定安全隱患。立體放射治療由于其滿意的劑量分布在肺癌中廣泛使用。但由于持續(xù)的呼吸運動引起的器官運動誤差仍可能導(dǎo)致腫瘤脫靶。呼吸門控技術(shù)可在一定程度上控制呼吸對腫瘤靶區(qū)的影響，能精確勾畫靶區(qū)位置，但由于其技術(shù)復(fù)雜，費用昂貴，目前無法廣泛開展。

最近，已有研究報道了CT引導(dǎo)下后裝放療治療NSCLC取得令人滿意的結(jié)果。這一方法已被認為是肺部惡性腫瘤一種新型的、可行的、微創(chuàng)治療方法。因為施源管相對于腫瘤具有恒定的位置，呼吸運動不是CT引導(dǎo)下組織間插植放療的制約因素。雖然這種治療的經(jīng)驗是相對有限，但它在提高患者局控率，改善患者生存質(zhì)量有非常大的潛力。

采用CT引導(dǎo)下后裝放療治療NSCLC術(shù)后復(fù)發(fā)患者，該例患者在治療后3周，患者PET/CT顯示腫瘤SUV由7.6下降至4.3，說明單次高劑量的插植放療已引起腫瘤細胞的早期凋亡。治療過程中患者無氣胸、血胸、呼吸困難及心悸等不良反應(yīng)，治療3個月后療效評價CR，隨訪1年時患者仍達到滿意的局部控制。Sharma等[18]報道其1年局控率為75%，與其使用1根插植針治療4 cm以內(nèi)的腫瘤導(dǎo)致劑量分布不均有關(guān)。根據(jù)巴黎系統(tǒng)劑量分布要求對直徑大于1.5 cm的病灶需要使用多針以充分覆蓋，獲得均勻的劑量分布，因此可以確定針間距為1.0～1.5 cm，從而獲得滿意的劑量分布。

CT插植放療在NSCLC術(shù)后轉(zhuǎn)移患者的治療中顯示出不良反應(yīng)低，局控好的優(yōu)勢，但由于隨訪時間短，病例數(shù)少，因此需要增加樣本量來驗證其臨床實用性。

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國家自然科學(xué)基金資助項目(81201682)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.043

A

1672-9455(2015)15-2243-03

2015-02-15

2015-04-10)

△通訊作者，E-mail：lslinsheng@163.com。