黃紅銘

(四川省西昌市涼山州第一人民醫(yī)院 615000)

?

·論 著·

NIPPV在AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者中的應(yīng)用效果分析

黃紅銘

(四川省西昌市涼山州第一人民醫(yī)院 615000)

目的 探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)合并重度二氧化碳潴留患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2010年4月至2014年9月涼山州第一人民醫(yī)院收治的AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者138例作為研究對(duì)象，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用NIPPV治療，分析治療前后患者心率(HR)、呼吸(R)、氫離子濃度指數(shù)(pH)、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)改善情況。結(jié)果 本次研究中氣管插管率為21.01%(29/138)，病死率為5.80%(8/138)，NIPPV有效率為81.88%(113/138)。HR和R在治療2 h后雖有一定下降，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24 h后HR和R均有較大幅度下降，與治療前及治療后2 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SaO2、pH和PaO2在治療2 h后及24 h后增高均較為明顯，而PaCO2在治療2 h后及24 h后下降均較明顯，不同時(shí)點(diǎn)間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 NIPPV對(duì)合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者有良好的治療效果，血?dú)庵笜?biāo)能夠得到迅速改善。

慢性阻塞性肺疾??； 急性加重期； 無(wú)創(chuàng)正壓通氣； 二氧化碳； 潴留

慢性阻塞性肺疾病(COPD)本質(zhì)是肺氣腫或慢性支氣管炎，有明顯的氣流受限特征。該病易反復(fù)，且病情隨病程延長(zhǎng)進(jìn)行性加重，有著較高的病死率和致殘率[1]。特別是急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)，極易導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生，對(duì)患者的生命健康造成威脅。有研究指出，我國(guó)40歲以上人群中COPD發(fā)病率已高達(dá)13.2%，而AECOPD更是占到呼吸科住院患者的50%～80%[2]。因此，提高COPD的治療水平，特別是AECOPD的臨床治療水平對(duì)患者有重要意義。ACEOPD患者呼吸肌代償能力差，易發(fā)生二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病等不良臨床事件的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。加強(qiáng)輔助通氣是治療AECOPD的重要手段。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是面罩式輔助通氣手段，對(duì)COPD有良好的治療效果，但關(guān)于其在合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者中的應(yīng)用效果目前仍有較大爭(zhēng)議[3]。為給AECOPD的臨床治療提供理論依據(jù)，筆者采用NIPPV對(duì)138例AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2014年9月涼山州第一人民醫(yī)院收治的AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者138例作為研究對(duì)象。其中男104例，女34例；年齡52～83歲，平均(64.29±9.74)歲；病程5～29年，平均(15.71±3.68)年。其中119例患者意識(shí)清楚，19例患者有嗜睡癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為AECOPD;(2)二氧化碳分壓(PaCO2)>80 mm Hg，pH<7.25，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn);(3)未合并其他器官功能衰竭；(4)心跳和呼吸未停止；(5)循環(huán)穩(wěn)定；(6)未合并鼻咽腔解剖異常；(7)頸面部未合并畸形或損傷，可行NIPPV[4]。

1.2 方法 患者入院后均接受解痙、祛痰、平喘及抗感染等常規(guī)治療措施，在此基礎(chǔ)上給予NIPPV治療：床頭升高，與床面保持30°角，使患者保持半臥位，采用vision呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)進(jìn)行經(jīng)口鼻面罩雙水平正壓通氣，模式為自主/時(shí)間控制模式，備用呼吸頻率12～16次/分，IPAP初始設(shè)置為8～10 cm H2O，并逐漸增高到12～20 cm H2O，EPAP初始設(shè)置為4 cm H2O，逐漸增高到6～8 cm H2O。吸氧濃度視患者實(shí)際血氧飽和度進(jìn)行調(diào)整，通常設(shè)置為20%～30%，維持動(dòng)脈血氧分壓高于60 mm Hg，血氧飽和度高于90.00%及潮氣量處于7～20 mL/kg即可。通氣治療期間可提供短時(shí)間的停頓，以供患者排痰、進(jìn)食、飲水及咳嗽，但每天不超過(guò)4次，2次停頓間應(yīng)間隔15 min以上。本次研究中患者行NIPPV均在呼吸科普通病房實(shí)施，醫(yī)師均有豐富的NIPPV治療經(jīng)驗(yàn)，在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)視患者病情變化，并積極調(diào)整參數(shù)。對(duì)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查提示病情惡化的患者應(yīng)立即行氣管插管治療。本次研究以患者治愈出院為NIPPV治療有效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別記錄患者在治療前、治療2 h和24 h時(shí)的心電監(jiān)護(hù)及血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)，包括心率(HR)、呼吸(R)、氫離子濃度指數(shù)(pH)、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)和PaCO2等6個(gè)指標(biāo)，并對(duì)治療過(guò)程中的有創(chuàng)通氣、氣管插管和病死情況進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 經(jīng)過(guò)NIPPV治療，19例嗜睡患者中有15例得到明顯改善，意識(shí)較治療前清醒，改善率為78.95%。治療過(guò)程中有29例患者在治療2 h后繼續(xù)惡化，立即行氣管插管，采用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，結(jié)果21例患者癥狀得到緩解，8例患者死亡。本次研究中氣管插管率為21.01%(29/138)，病死率為5.80%(8/138)，NIPPV有效率為81.88%(113/138)。

2.2 治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況 經(jīng)過(guò)治療后患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均得到明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中HR和R在治療2 h后雖有一定下降，但與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24 h后HR和R均有較大幅度下降，與治療前及治療后2 h比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SaO2、pH和PaO2在治療2 h后及24 h后增高均較為明顯，而PaCO2在治療2 h后及24 h后降低均較明顯，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療2 h后比較，#P<0.05。

3 討 論

有研究指出，AECOPD患者大多合并支氣管痙攣，且氣道中有較多分泌物，氣道阻力較普通COPD患者增高30%以上[5]。羅群等[6]研究也指出，COPD患者進(jìn)展到急性加重期后呼吸負(fù)荷和內(nèi)源性呼氣末正壓均明顯增高，表明氣道阻力較高。一方面當(dāng)氣道阻力增高超過(guò)呼吸肌代償能力后肺泡通氣量會(huì)降低；另一方面長(zhǎng)時(shí)間的代償作用導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞，代償作用降低。大量二氧化碳潴留和進(jìn)行性缺氧可導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生，進(jìn)而進(jìn)展為肺性腦病，危及患者生命。因此改善患者通氣功能、降低呼吸肌負(fù)荷應(yīng)是臨床治療AECOPD合并二氧化碳潴留的主要策略。

NIPPV是目前臨床上治療呼吸衰竭常用的治療手段。相比于氣管插管等有創(chuàng)輔助呼吸手段，NIPPV有著無(wú)創(chuàng)、快捷和安全的特點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率也得到有效降低。NIPPV較高的吸氣壓力可幫助患者克服較高的內(nèi)源性呼吸末正壓和呼吸道阻力，可有效緩解呼吸肌疲勞，提高肺泡通氣量。通氣狀況改善后無(wú)效腔氣量大大減少，肺通氣/血流比值增高，氧合指數(shù)可得到迅速改善[7]。有研究指出，對(duì)二氧化碳潴留比較嚴(yán)重的患者應(yīng)提高壓力以快速減少肺內(nèi)二氧化碳潴留量[8]。同時(shí)，NIPPV在呼氣時(shí)提供的呼氣壓力較低，僅能抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，患者的呼吸功和吸氣時(shí)負(fù)荷得到改善，可避免細(xì)支氣管陷閉的發(fā)生，肺泡彌散功能得到保障，肺泡內(nèi)的二氧化碳也就能順利排出，減少潴留量。另有研究指出，NIPPV在COPD合并呼吸衰竭中的有效率可達(dá)到85%以上，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，有著良好的安全性[9]。因此，NIPPV目前在COPD合并輕中度呼吸衰竭患者的救治中已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展。但目前關(guān)于其在AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者中的應(yīng)用價(jià)值有著較大爭(zhēng)議。

在本次研究中，筆者對(duì)NIPPV在合并重度二氧化碳潴留患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，19例嗜睡患者中有15例得到明顯改善，改善率為78.95%。這表明即使對(duì)已經(jīng)伴有一定意識(shí)障礙的患者NIPPV同樣有著較好的治療效果。本次研究中，HR和R在治療24 h后HR和R均有較大幅度下降，與治療前及治療后2 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SaO2、pH和PaO2在治療2 h后及24 h后增高均較為明顯，而PaCO2在治療2 h后及24 h后下降均較為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明，NIPPV可有效改善合并二氧化碳潴留的AECOPD患者通氣狀況，HR、R、SaO2、PaO2和PaCO2等指標(biāo)均可在24 h內(nèi)得到迅速改善。同時(shí)，本次研究中NIPPV有效率高達(dá)81.88%，證明了NIPPV良好的治療效果，與石根萍[10]研究結(jié)果相似。除此之外，也有研究表明NIPPV在合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者中同樣能取得較為理想的治療效果[11]。PaCO2在低于80 mm Hg時(shí)通氣曲線(xiàn)比較平緩，而在高于80 mm Hg后迅速變陡。因此肺泡通氣量的輕微改變即可明顯改變肺內(nèi)二氧化碳潴留量。同時(shí)，重度二氧化碳潴留的患者通常血液緩沖系統(tǒng)代償功能較強(qiáng)，有足夠的時(shí)間去改善二氧化碳潴留量和pH值，安全性有保證。

需要指出的是，目前關(guān)于NIPPV治療AECOPD合并重度二氧化碳潴留并無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)和指征，其應(yīng)用效果也收到多種因素的影響[12]。在本次研究中，筆者在選擇研究對(duì)象時(shí)已經(jīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)狀況及其他器官功能狀況作出限定，但結(jié)果中氣管插管率也達(dá)到21.01%，病死率為5.80%。這提示在應(yīng)用NIPPV治療AECOPD合并重度二氧化碳潴留的患者時(shí)應(yīng)把握好應(yīng)用指征，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，狀況不佳者立即轉(zhuǎn)氣管插管輔助呼吸。

綜上所述，NIPPV對(duì)合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者有著良好的治療效果，血?dú)庵笜?biāo)可得到迅速改善。在臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)把握好應(yīng)用指征，療效不佳時(shí)及早行有創(chuàng)通氣。

[1]肖建,杜春玲.慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(11):3191-3194.

[2]周丹丹,朱寶華,張蓓蓓，等.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及預(yù)后分析[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2014,21(3):158-160.

[3]李鏞.NIPPV在老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2010,15(6):767-768.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[5]倪小青,張家偉,宋福春，等.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療高齡慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,12(9):2374-2376.

[6]羅群,陳榮昌.影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療依從性的原因分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(9):1310-1312.

[7]王金祥,張虹霞,胥振陽(yáng)，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)不同基礎(chǔ)肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(19):3526-3529.

[8]李新科,汪金鋒.無(wú)創(chuàng)通氣早期治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病的時(shí)間窗探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2009,29(10):932-935.

[9]譚偉,孫龍鳳,代冰，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣成功的臨床預(yù)測(cè)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(2):147-150.

[10]石根萍.NIPPV治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病32例療效觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(22):93.

[11]李艷肖,史金英,袁德琴,等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并重度二氧化碳潴留效果觀(guān)察[J].臨床誤診誤治,2013,26(3):75-77.

[12]陳勁,熊堂,王穎，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在AECOPD并嚴(yán)重二氧化碳潴留中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(2):373-374.

Analysis on application effect of NIPPV in treatment of patients with AECOPD and severe CO2retention

HUANGHong-ming

(LiangshanPrefectureFirstPeople′sHospital,Xichang,Sichuan615000,China)

Objective To investigate the application effect of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV) in the treatment of the patients with acute exacer bation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) complicating severe CO2retention.Methods 138 cases of AECOPD complicating severe CO2retention in our hospital from April 2010 to September 2014 were chosen as the research subjects and were treated with NIPPV on the basis of routine treatment,the improvement of HR,R,pH,SaO2,PaO2and PaCO2before and after treatment were analyzed.Results In this study,the endotracheal intubation rate was 21.01%(29/138),the mortality rate was 5.80%(8/138),the NIPPV efficiency was 81.88%(113/138).Although HR and R after 2 h treatment had some decline,but without statistically significant difference compared with before treatment(P>0.05).HR and R had significantly declined after 24 h treatment and showed statistically significant difference compared with before treatment and after 2h treatment(P<0.05).SaO2,pH and PaO2were significantly increased after 2 h and 24 h treatment,and PaCO2were significantly decreased after 2 h and 24 h treatment,the differences among time points were statistically significant(P<0.05).Conclusion NIPPV has good effects in the patients with AECOPD complicating severe CO2retention,blood gas indexes can be improved rapidly.

chronic obstructive pulmonary diseases; acute exacerbation; noninvasive positive pressure ventilation; carbon dioxide; retention

黃紅銘，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事呼吸內(nèi)科的臨床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.037

A

1672-9455(2015)15-2229-03

2015-01-26

2015-04-12)