李原莉,王洪玉,胡代英,彭 燕

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院外科 402260)

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·論 著·

外周靜脈綜合性評估與靜脈治療護(hù)理操作三級管理的探討

李原莉,王洪玉,胡代英,彭 燕

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院外科 402260)

目的 探討外周靜脈綜合性評估與靜脈治療護(hù)理操作三級管理的臨床實(shí)施效果。方法 選取2014年1～8月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院外科所有靜脈輸液住院患者(小兒外科除外)為研究對象。將2014年5月1日實(shí)施《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T433-2013)》標(biāo)準(zhǔn)后4個月的外科住院靜脈輸液患者1 649例作為觀察組，實(shí)施靜脈穿刺前對患者外周靜脈綜合性評估與靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作三級管理；以規(guī)范實(shí)施前的外科患者1 574例作為對照組，進(jìn)行回顧性研究。比較2組患者外周靜脈穿刺的一次性成功率、患者滿意度及靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與對照組比較，觀察組在外周靜脈穿刺一次性成功率、患者滿意度及輸液并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 外周靜脈綜合性評估與靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作三級管理實(shí)施后，有效地提高了外周靜脈穿刺一次性穿刺成功率，降低了輸液并發(fā)癥，提高了患者滿意度。

外周靜脈； 綜合性評估； 三級管理

外周靜脈通路是臨床液體輸入與給藥的重要途徑。靜脈評估是靜脈輸液的首要步驟，專業(yè)化的靜脈評估是靜脈治療理論知識的擴(kuò)展與充實(shí)，置管前評估也可以提高置管質(zhì)量，是靜脈治療技術(shù)安全護(hù)理的體現(xiàn)[1-2]。為了使臨床護(hù)理實(shí)踐更加規(guī)范化，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會首次以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布了2014年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T433-2013)》標(biāo)準(zhǔn)，其中明確規(guī)定靜脈治療操作前評估的具體內(nèi)容[3]。重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院從2013年3月成立了靜脈治療護(hù)理操作管理小組，次年5月起，實(shí)施靜脈穿刺前對患者規(guī)范化、專業(yè)化的綜合性評估與靜脈治療護(hù)理小組的三級管理，及時解決輸液過程中的各種問題，給患者建立安全、有效的靜脈血管通路，減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生，提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～8月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院外科所有靜脈輸液住院患者(小兒外科除外)共3 223例作為研究對象，年齡12～93歲，平均(46.57±11.17)歲。將2014年5月1日實(shí)施《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T433-2013)》標(biāo)準(zhǔn)后4個月的外科住院靜脈輸液患者1 649例作為觀察組，以規(guī)范實(shí)施前的外科患者1 574例作為對照組進(jìn)行回顧性研究。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)施靜脈治療護(hù)理操作常規(guī)管理；觀察組實(shí)施靜脈穿刺前對患者外周靜脈綜合性評估與靜脈治療護(hù)理操作三級管理。

1.2.1 綜合性靜脈評估 (1)一般情況評估：靜脈穿刺前評估患者年齡、病情、過敏史、治療方案、藥物的性質(zhì)(pH值、濃度及滲透壓等)、局部皮膚情況、患者配合程度及經(jīng)濟(jì)狀況等。(2)穿刺部位的評估：根據(jù)患者靜脈粗直、長短、彈性及可見度、穿刺難易度及血管神經(jīng)分布情況等多方面評估，確定穿刺部位。穿刺前，對進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針后潛入長度、固定方法等評估。(3)靜脈評估：通過視診、觸診等確定靜脈的位置和走行路線，根據(jù)特征性靜脈品質(zhì)評估工具，選擇實(shí)用、簡單易于掌握的靜脈評估工具(VAT)[4-5]。

1.2.2 靜脈治療護(hù)理操作三級管理 (1)培訓(xùn)：護(hù)理部對全院的一線臨床護(hù)士組織學(xué)習(xí)2014新版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T433-2013)》標(biāo)準(zhǔn)、靜脈品質(zhì)評估分級方法、四肢靜脈的分布及走向、穿刺部位的選擇、靜脈輸液器材的選擇與使用、靜脈高營養(yǎng)治療護(hù)理，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管與管路維護(hù)等，并定期進(jìn)行考核。(2)成立管理小組：由護(hù)理部及質(zhì)量控制委員會討論成立管理小組，旨在靜脈治療護(hù)理操作質(zhì)量管理控制及靜脈治療護(hù)理操作過程中的問題進(jìn)行會診，統(tǒng)一制定外周靜脈綜合性評估與管理的標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)對小組成員進(jìn)行專門的理論和操作培訓(xùn)，考核合格者方可上崗。小組成員均為臨床工作期滿5年以上的經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員及科室護(hù)士長，具有較好的靜脈穿刺技術(shù)、心理素質(zhì)和良好的溝通、協(xié)調(diào)、表達(dá)能力。(3)建立三級監(jiān)控體系：一級為靜脈治療護(hù)理操作護(hù)士，包括責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長；二級為靜脈治療護(hù)理操作管理小組；三級為靜脈治療護(hù)理操作管理委員會，包括科護(hù)士長及護(hù)理部的三級監(jiān)控體系。(4)制定管理流程：一級靜脈治療護(hù)理操作護(hù)士首次評估外周靜脈，實(shí)習(xí)護(hù)生在老師的指導(dǎo)下，完整的評估靜脈血管，有問題由責(zé)任組長幫助解決，二針穿刺失敗，不能解決，上報(bào)護(hù)士長及本科室靜脈治療護(hù)理操作管理小組管理成員；二級護(hù)士長及本科室靜脈治療護(hù)理操作管理小組成員評價評估效果，提出指導(dǎo)性意見，對問題不能解決的提出會診申請，上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部；三級科護(hù)士長及護(hù)理部組織會診，確定解決方案，協(xié)調(diào)解決并監(jiān)控靜脈輸液安全質(zhì)量，做好反饋記錄。(5)實(shí)施動態(tài)管理：護(hù)理部對靜脈治療護(hù)理操作管理小組成員每年定期考核評估一次，每月績效考核?？剖医⒚咳胀庵莒o脈穿刺“登記卡”。登記內(nèi)容：靜脈輸液的使用器材、一次性穿刺成功案例數(shù)，有無并發(fā)癥發(fā)生等情況。護(hù)士長或靜脈治療護(hù)理操作管理小組成員每天對本科室責(zé)任護(hù)士實(shí)施外周靜脈評估的結(jié)果進(jìn)行評價，對科室穿刺失敗的典型案例及時上報(bào)管理委員會，由管理委員會組織人員對其進(jìn)行分析、匯總、整理資料上報(bào)護(hù)理部，再由護(hù)理部組織全院學(xué)習(xí)和風(fēng)險預(yù)警。科室將每月靜脈治療滿意度調(diào)查表結(jié)果、一次性穿刺成功案例數(shù)及并發(fā)癥例數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及原始資料交護(hù)理部，護(hù)理部不定期抽查，適時追蹤，達(dá)到工作的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后外周靜脈導(dǎo)管(PVC)一次穿刺性成功率及患者滿意度的比較 實(shí)施外周靜脈綜合性評估與三級管理提高了PVC輸液穿刺的一次性成功率及患者滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 實(shí)施前后PVC輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較 實(shí)施外周靜脈綜合性評估與三級管理后減少PVC輸液并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 實(shí)施前后PVC一次穿刺性成功率及患者

表2 實(shí)施前后PVC輸液并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 實(shí)施前后PICC置管一次成功率及并發(fā)癥比較 實(shí)施外周靜脈綜合性評估與三級管理前PICC置管26例，實(shí)施后置管51例，比較實(shí)施前后2組的一次性成功率與并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 實(shí)施前后PICC置管一次成功率及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

近年來，我國靜脈治療護(hù)理管理逐漸進(jìn)入專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化軌道[6]。實(shí)施外周靜脈綜合性評估與靜脈治療護(hù)理操作三級管理，及時合理地處理靜脈治療中的問題是完善服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是安全護(hù)理的體現(xiàn)。PVC穿刺是臨床最常用的靜脈給藥方法，從表1結(jié)果可以看出，觀察組通過實(shí)施外周靜脈專業(yè)化的綜合性評估與三級管理后提高一次性穿刺成功率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在實(shí)際工作中，一次性穿刺成功率往往是患者評價護(hù)士技術(shù)操作水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一次成功率的提高能有效降低患者肢體痛苦，減少患者負(fù)面情緒，增加對護(hù)士技術(shù)的信任，有力促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，提高患者滿意度[7]。

同時，靜脈治療護(hù)理操作小組三級管理有助于更好地指導(dǎo)和解決臨床一線的實(shí)際問題，提高護(hù)士穿刺的整體水平。從表2可以看出，實(shí)施外周靜脈綜合性評估與管理后，護(hù)士可根據(jù)患者的治療方案及外周靜脈評估情況選擇不同的穿刺部位和輸液器材，有效降低了靜脈炎、藥物外滲、組織壞死等輸液并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究與李雁平等[8]研究結(jié)論相一致，成立靜脈管理小組可減少靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生率。

另一方面，外周靜脈置入PICC近年來廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于腫瘤患者、危重患者、長期靜脈治療患者等需輸注高刺激、高滲性藥物的情況，但置入PICC導(dǎo)管后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[9]。結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況對滲血、靜脈炎、導(dǎo)管外移、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥進(jìn)行研究，從表3發(fā)現(xiàn)，實(shí)施外周靜脈的綜合性評估與三級管理后，行PICC穿刺例數(shù)明顯增加，而其中出現(xiàn)滲血、靜脈炎、導(dǎo)管外移等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯降低，且一次性置管穿刺成功率也明顯提高。國內(nèi)有研究顯示靜脈置管前血管評估與置管后并發(fā)癥有密切的聯(lián)系，在置管前評估患者血管并選擇合適的器材可提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣[10-13]。

本次研究結(jié)果表明，對外周靜脈實(shí)施綜合性評估與靜脈治療護(hù)理操作三級管理，指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行血管分級評估，并根據(jù)其年齡、藥物性質(zhì)、用藥時間、經(jīng)濟(jì)狀況以及疾病情況等，選擇不同的輸液途徑和器具為患者進(jìn)行專業(yè)化、個性化的靜脈治療，明顯減少了輸液并發(fā)癥，提高了患者滿意度，提升了本院護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)，尤其是在促進(jìn)新進(jìn)護(hù)理人員成長方面更為顯著，總體上提升了護(hù)理質(zhì)量，為持續(xù)推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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Peripheral venous comprehensive evaluation and three level management of nursing operation for intravenous therapy

LIYuan-li,WANGHong-yu,HUDai-ying,PENGYan

(DepartmentofSurgery,JiangjinDistrictCentralHospital,Chongqing402260,China)

Objective To investigate the effect of clinical implementation of peripheral vein comprehensive assessment and the three level management of nursing operation for intravenous therapy.Methods All the surgical inpatients with intravenous infusion(except the pediatric surgery department) in our hospital from January to August 2014 were selected as the research subjects.1 649 surgical inpatients with intravenous infusion during 4 months after implementing the Intravenous Treatment and Nursing Technical Operation Standard(WS/T433-2013) on May 1,2014 were taken as the observation group.The peripheral venous comprehensive evaluation and three level management of nursing operation for the intravenous therapy were conducted before venipuncture.1 574 surgical inpatients before implementing this standard were taken as the control group.The retrospective study was performed for comparing the once success rate of venipuncture,patient satisfaction and incidence rate of intravenous infusion complications between the two groups.Results Compared with the control group,the differences of the once success rate of venipuncture,patient satisfaction and incidence rate of intravenous infusion complications in the observation group were statistically significant(P<0.01).Conclusion Peripheral venous comprehensive assessment and the three level management of nursing operation for intravenous therapy effectively improves the once puncture success rate of peripheral vein,reduces the infusion complications and increases the patient satisfaction.

peripheral vein； comprehensive evaluation; three level management

李原莉，女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.025

A

1672-9455(2015)15-2202-02

2015-02-18

2015-04-15)