康 睿，呼彩蓮△，楊 寧

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.老年病科，陜西延安 716000)

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·論 著·

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實(shí)施大劑量鹽酸氨溴索治療對(duì)其感染控制及病情預(yù)后的影響分析

康 睿1，呼彩蓮1△，楊 寧2

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.老年病科，陜西延安 716000)

目的 探討大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)對(duì)其感染控制情況及病情預(yù)后的影響，為臨床用藥方案的制定提供數(shù)據(jù)支撐。方法 選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院急危重癥科2009年2月至2014年6月收治的VAP患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為研究組和對(duì)照組，每組各39例。2組患者均開展常規(guī)對(duì)癥支持治療，即根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療等措施，研究組在此基礎(chǔ)上采取大劑量鹽酸氨溴索方案治療，對(duì)照組則采取小劑量鹽酸氨溴索方案治療。比較2組患者在治療前及治療后第1、2周后炎性控制、病情預(yù)后及用藥安全性情況。結(jié)果 2組治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分及氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第1、2周后，研究組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次插管發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組給藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 大劑量鹽酸氨溴索方案治療VAP能有效改善其臨床癥狀，利于炎性控制，且能降低病死率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 氨溴索； 感染； 病情預(yù)后

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見病及多發(fā)病，它好發(fā)于行機(jī)械通氣的急危重癥患者，是院內(nèi)獲得性感染的主要類型[1]。該病起病急驟、病程較長(zhǎng)，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而若任其病情發(fā)展，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全，最終引起死亡[2]。據(jù)文獻(xiàn)指出，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在歐美等國(guó)的病死率高達(dá)23%～71%，在我國(guó)的患病率可達(dá)43.7%，而病死率高達(dá)52.7%[3-4]。由于該病與普通肺炎在致病菌群、診斷方式及治療手段均有所不同，再加上其高致死率特點(diǎn)，近年來已成為醫(yī)學(xué)界較為棘手的醫(yī)療難題，并日益受到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛重視[5]。目前該病在臨床上的治療原則為抗炎、止咳、吸氧及排痰，而氨溴索正是具備較佳的化痰、抗氧化及抑制炎性介質(zhì)釋放的藥理特性，近年來已成為慢性阻塞性肺疾病及呼吸窘迫綜合征的治療一線藥物，但就該藥應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面的研究卻鮮有報(bào)道[6]。本研究旨在探究大劑量與常規(guī)劑量氨溴索給藥方案分別應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎所呈現(xiàn)出的療效差異，以豐富臨床數(shù)據(jù)，為臨床合理用藥方案積累經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2014年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院急危重癥科收治的行呼吸機(jī)輔助通氣治療，且后續(xù)被診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者78例，其中男42例，女36例，年齡26～78歲，平均(62.1±5.9)歲。所有患者均經(jīng)胸線片、支氣管鏡支氣管肺泡灌洗及血常規(guī)檢查，確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)心、肝、腎功能檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均無異常；(2)均行氣管插管治療，經(jīng)呼吸機(jī)通氣48 h后發(fā)??；(3)無自身免疫系統(tǒng)疾患；(4)家屬對(duì)本研究知悉并同意簽訂知情書。本次調(diào)研經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為研究組和對(duì)照組，每組各39例。2組在性別、年齡、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均采取常規(guī)對(duì)癥支持治療，即根據(jù)呼吸道痰培養(yǎng)結(jié)果予以針對(duì)性的抗生素治療，同時(shí)實(shí)施吸氧、霧化操作，并給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。(1)對(duì)照組：本組患者采取常規(guī)劑量鹽酸氨溴索(由山東益康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065840)給藥方案，將30毫克/次鹽酸氨溴索以靜脈推注的方式實(shí)行給藥，3次/天，持續(xù)時(shí)間為2周。(2)研究組：本組患者采取大劑量氨溴索給藥方案，即將300 mg氨溴索以靜脈泵的方式實(shí)行給藥，要求在6 h內(nèi)泵入完畢，1次/天，持續(xù)時(shí)間為2周。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)記錄2組患者治療前及治療后第1、2周末的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分及氧合指數(shù)。(2)記錄2組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、再次氣管內(nèi)插管發(fā)生率及病死率。(3)記錄2組患者用藥期間不良癥狀發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后感染控制情況及病情改善情況比較 2組治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、CPIS評(píng)分及氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第1、2周后研究組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后感染控制情況及病情改善情況比較

續(xù)表1 2組患者治療前后感染控制情況及病情改善情況比較

注：與對(duì)照組比較，ΔP<0.05。

2.2 2組患者病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況比較 研究組住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次插管發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 2組用藥安全性比較 研究組出現(xiàn)皮疹2例，納差2例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.8%(5/39)，對(duì)照組出現(xiàn)皮疹1例，納差1例，腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%(4/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

伴隨著現(xiàn)代化醫(yī)療儀器設(shè)備在臨床治療中的普及，借助呼吸機(jī)輔助通氣的干預(yù)手段近年來已廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭患者的診療當(dāng)中[7]。與此同時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎成為院內(nèi)獲得性感染的常見病種[8]。由于行呼吸機(jī)治療的患者均為急危重癥者，各項(xiàng)生理機(jī)能均處于病理狀態(tài)，而一旦并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，無疑會(huì)增加臨床診療難度，并加大患者病死率[9]。所以，如何在早期控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情進(jìn)展，對(duì)促進(jìn)病情向正性方向轉(zhuǎn)歸，盡可能降低難以逆轉(zhuǎn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生具有重要意義[10]。當(dāng)前在臨床上就該病的治療方案主要涉及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給、抗生素的使用，除此之外，有效促進(jìn)機(jī)體排痰對(duì)其炎性感染的控制將大有裨益[11]。其中鹽酸氨溴索是一類新型的痰液溶解劑，它屬于溴己胺的衍生物，對(duì)肺泡組織具有較佳的保護(hù)效果，并能與抗生素一同發(fā)揮協(xié)同抗菌療效，其藥理學(xué)機(jī)制是通過增強(qiáng)氣道內(nèi)抗生素的生理活性，進(jìn)而強(qiáng)化局部抗菌成效[12]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出，氨溴索亦能與肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面受體相結(jié)合，使該細(xì)胞合成及分泌大量的肺表面活性物質(zhì)，這樣能避免肺泡因局部張力過強(qiáng)而引起肺萎縮導(dǎo)致肺不張的出現(xiàn)，進(jìn)而能促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，將深部痰液排出體外[13]。基于鹽酸氨溴索所具備的消炎、抗氧及促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)分泌等特性，使其成功應(yīng)用于臨床上各類肺部炎性的輔助治療，且均取得一定成效[14]。筆者亦認(rèn)為該藥對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有較佳的潛在治療效果，故設(shè)計(jì)本次研究，擬進(jìn)一步驗(yàn)證不同劑量鹽酸氨溴索所發(fā)揮的療效差異。

本次研究結(jié)果顯示，2組患者在治療前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明2組患者治療前的炎性反應(yīng)程度相當(dāng)，具有可比性，為其后續(xù)結(jié)論的下定提供了可信度。研究組治療后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明大劑量氨溴索給藥方案更有利于控制炎性，促進(jìn)患者肺功能水平的改善。其中CPIS是國(guó)際上適用于肺部炎性感染嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，它主要包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)及氣管分泌物的培養(yǎng)結(jié)果等子項(xiàng)目的測(cè)評(píng)，總分為12分，分值越高表明患者肺部炎性越為嚴(yán)重[15]。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞分類則是另一項(xiàng)反映患者呼吸道炎性程度的臨床指標(biāo)，氧合指數(shù)情況則是反映患者肺功能改善的重要指標(biāo)[16]。2組患者經(jīng)治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類及CPIS評(píng)分均有較為明顯的下降趨勢(shì)，氧合指數(shù)則有較為明顯的上升趨勢(shì)，這表明氨溴索在抗感染及改善呼吸困難程度這方面確有成效，這與有關(guān)學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[17]。另外，就大劑量氨溴索給藥方案而言，上述指標(biāo)的改善幅度明顯高于小劑量氨溴索，這可能與高濃度的氨溴索能協(xié)助抗生素破壞致病菌群的細(xì)胞膜，進(jìn)而使細(xì)菌數(shù)量降低，并能減少細(xì)胞炎性因子的分泌水平，促進(jìn)痰液外排以減輕肺組織相關(guān)病理學(xué)改變等藥理作用相關(guān)[18]。

對(duì)2組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及再次氣管插管率、病死率方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這再次表明大劑量氨溴索能促進(jìn)患者病情預(yù)后，降低病死率，這與國(guó)外的研究報(bào)道結(jié)果大致相符[19-20]。在傳統(tǒng)的臨床診療方案當(dāng)中，氨溴索若給予常規(guī)劑量，則患者在拔管48 h內(nèi)再次發(fā)生氣管內(nèi)插管的概率較高，且其住院時(shí)間及病死率均有延長(zhǎng)趨勢(shì)，而借助大劑量氨溴索給藥，上述不良轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)均有所逆轉(zhuǎn)，表明該類治療方案的臨床效益更高。

綜上所述，大劑量鹽酸氨溴索應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床治療，能有效控制感染，并促進(jìn)患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸，且能降低醫(yī)療花費(fèi)，可以作為該病重要的輔助備選方案。

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Analysis on influence of implementing large dose of ambroxol hydrochloride on infection control and prognosis in ventilator associated pneumonia

KANGRui1,HUCai-lian1△，YANGNing2

(1.DepartmentofRespiration;2.DepartmentofGeriatrics,AffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an,Shaanxi716000,China)

Objective To explore the influence of large dose of ambroxol hydrochloride in treating ventilator-associated pneumonia(VAP) on the infection control and prognosis to provide the data support for formulating the clinical medication scheme.Methods 78 with VAP in the emergency department of our hospital from February 2009 to June 2014 were selected and divided into the study group and the control group by adopting the random number table method,39 cases in each group.Two groups were carried out the conventional symptomatic and supportive treatment,i.e.giving the corresponding measures of antibiotics,oxygen therapy and nutrition support according to the results of drug susceptibility test.On this basis the study group took the large dose of ambroxol hydrochloride therapy,while the control group adopted the small dose of ambroxol hydrochloride therapy.Records of patients the inflammation control,disease prognosis and medication safety situation before treatment and at the end of 1,2 weeks after treatment in the two groups were recorded for making a comparison.Results The white blodd cell count,neutrophil classification,clinic pulmonary infection score(CPIS) score and oxygenation index before treatment had no statistical difference between the two groups(P>0.05);which at the end of 1,2 weeks after treatment in the study group were lower than the those in the control group(P<0.05),while the oxygen index was higher than that of the control group(P<0.05).The hospital stay and duration of mechanical ventilation in the study group were shorter than those in the control group(P<0.05),moreover the reintubation incidence rate and mortality rate were lower than those in the control group(P<0.05).The incidence rates of adverse reactions during medication period had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The large dose of ambroxol hydrochloride regimen for treating VAP can effectively improve the clinical symptoms,conduces to the control of inflammation,and can reduce the mortality rate and deserves to be popularized in clinic.

ventilator associated pneumonia; ambroxol; infection; disease prognosis

康睿，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.018

A

1672-9455(2015)15-2185-03

2015-02-18

2015-04-16)