李榮琴，方 琪，陶炫霖，李佳星

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院感染管理科 401420)

?

·論 著·

鮑曼不動桿菌感染患者抗生素的使用與耐藥性分析

李榮琴，方 琪△，陶炫霖，李佳星

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院感染管理科 401420)

目的 了解重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院鮑曼不動桿菌感染現(xiàn)況及感染患者抗生素使用規(guī)范情況，并對其進行耐藥性分析。方法 選取2011年7月至2013年6月綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌感染患者為研究對象，收集其病例資料和藥敏結(jié)果并按時間段進行比較。結(jié)果 綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染率為3.94%，抗生素不規(guī)范使用率為20.63%，且呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢；藥敏結(jié)果顯示，綦江區(qū)人民醫(yī)院鮑曼不動桿菌對所有試驗抗生素耐藥率超過50%，尤其對頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、復(fù)方磺胺甲噁唑(T/S)三種藥物呈現(xiàn)隨著時間的變化而耐藥率逐漸升高的現(xiàn)象。結(jié)論 嚴格執(zhí)行環(huán)境消毒和加強抗生素規(guī)范使用監(jiān)管對降低多重耐藥鮑曼不動桿菌感染和預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)具有重要意義。

鮑曼不動桿菌； 抗生素； 藥敏試驗； 耐藥率

鮑曼不動桿菌是革蘭陰性不發(fā)酵糖菌，廣泛存在于人體的皮膚、呼吸道及消化道等，是較為常見的條件致病菌。鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，且多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[1]。2011年中國細菌耐藥性監(jiān)測(CHINET)顯示，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占革蘭陰性桿菌的38.3%，其中不動桿菌檢出率最高，而不動桿菌屬細菌中88.6%為鮑曼不動桿菌，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[2]。為探究重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌感染現(xiàn)況、鮑曼不動桿菌感染患者抗生素使用的規(guī)范性及耐藥性，選取2011年7月至2013年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌感染患者病例資料，分析其抗生素的使用情況，以期為進一步提高本院鮑曼不動桿菌的感染控制工作提出科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取2011年7月至2013年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌感染患者作為研究對象，菌株均為鮑曼不動桿菌感染患者送檢標本中篩選的鮑曼不動桿菌。

1.2 菌株鑒定 對所有感染送檢標本均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行規(guī)范菌株分離和培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司VITKE2-compact全自動微生物分析系統(tǒng)(鑒定板和藥敏試驗板為相應(yīng)的進口配套產(chǎn)品)進行菌株的鑒定及藥敏試驗，主要測定的抗生素有氨芐西林/舒巴坦(AS)、阿米卡星(AMK)、氨曲南(AZT)、頭孢曲松(CAX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、環(huán)丙沙星(CIP)、頭孢吡肟(CPE)、慶大霉素(GM)、亞胺培南(IPM)、左氧氟沙星(LVX)、哌拉西林(PI)、復(fù)方磺胺甲噁唑(T/S)、替卡西林/克拉維酸鉀(TIM)、妥布霉素(TO)；通過K-B紙片擴散法測定鮑曼不動桿菌的耐藥性，藥敏結(jié)果判定參照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)的標準(2009)判定，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告結(jié)果[3]。質(zhì)控菌株采用衛(wèi)生部臨檢中心的大腸埃希菌ATCC25922、綠膿假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學(xué)分析，分析方法包括一般描述性分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，多組間兩兩之間比較采用Fisher精確檢驗；計量資料采用方差分析，方差不齊采用Tamhane′s T2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 鮑曼不動桿菌感染一般情況 所有的送檢樣本中共分離出鮑曼不動桿菌103株，感染人數(shù)80例(部分感染者為不同送檢標本但均檢出鮑曼不動桿菌)，平均(54.76±18.02)歲，平均住院(32.13±34.51)d；留置導(dǎo)尿管使用率為100%，平均使用(17.90±17.24)d；中心靜脈導(dǎo)管使用率為100%，平均使用(16.74±15.41)d；呼吸機使用率為93.65%，平均使用(11.58±12.70)d；男性感染者68例(85.0%)，女性感染者12例(15.0%)；標本構(gòu)成為痰液72株(90.0%)，導(dǎo)管5株(6.4%)，腹腔引流液、分泌物、胃液各1株(1.2%)；執(zhí)行氣管切開或插管60例(95.2%)，未執(zhí)行氣管切開或插管3例(4.8%)；醫(yī)院感染63例(78.7%)，社區(qū)感染17例(21.3%)。

2.2 不同時間段鮑曼不動桿菌感染情況比較 以半年為時間段，將2011年7月至2013年6月分為2011年7～12月(A組)、2012年1～6月(B組)、2012年7～12月(C組)、2013年1～6月(D組)4個時間段，不同時間段鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的感染率分別為5.35%、5.67%、2.51%、2.82%。見表1。

表1 不同時間段鮑曼不動桿菌感染情況比較[n(%)]

2.3 不同時間段鮑曼不動桿菌感染患者抗生素使用情況 分別統(tǒng)計各個時間段鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者抗生素使用情況，主要包括抗生素使用是否規(guī)范及每個感染者抗生素使用的種類數(shù)。采用卡方檢驗比較不同時間段鮑曼不動桿菌感染患者抗生素使用不規(guī)范率，發(fā)現(xiàn)不同時間段抗生素使用不規(guī)范率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.393，P=0.037)，且抗生素使用不規(guī)范呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(P<0.008)；經(jīng)檢驗，本資料方差不齊，故采用Tamhane′s T2檢驗比較不同時間段鮑曼不動桿菌感染者抗生素使用種類均值的差異，發(fā)現(xiàn)不同時間段鮑曼不動桿菌感染患者抗生素使用種類數(shù)均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.461，P=0.711)。見表2。

表2 不同時間段鮑曼不動桿菌感染患者抗生素使用情況

注：抗生素不規(guī)范情況半年間比較，經(jīng)Fisher精確檢驗，P<0.008。

2.4 不同時間段鮑曼不動桿菌對不同抗生素耐藥率情況 分別計算出不同半年中各種藥敏試驗中鮑曼不動桿菌對各種抗生素的耐藥率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌對所有試驗藥物耐藥率均在50%以上，CAX、CAZ、CFT、T/S和TIM五種藥物不同時間段耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鮑曼不動桿菌對CAZ、CFT、T/S三種藥物隨著時間的推移而耐藥率逐漸升高(Fisher精確檢驗，P<0.008)。

表3 不同時間段重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌對不同抗生素耐藥率情況(%)

3 討 論

鮑曼不動桿菌已成為現(xiàn)階段醫(yī)院感染的主要致病菌之一，它能長期存活于人體外，且能通過克隆播散，給醫(yī)院感染控制工作帶來很大麻煩[4-5]。引起鮑曼不動桿菌的感染的主要危險因素有長時間住院、入住重癥監(jiān)護室、接受機械通氣、侵入性操作、抗生素暴露以及嚴重的基礎(chǔ)疾病等，多種不同類抗生素使用同樣也是鮑曼不動桿菌感染的危險因素[6-7]。本研究中所有的鮑曼不動桿菌感染患者均來自重癥醫(yī)學(xué)科，且平均住院天數(shù)較長，氣管切開或插管發(fā)生率為95.2%，并大量使用抗生素，個別患者甚至使用了七類十幾種不同抗生素。這些高危因素暴露率長期較高，均可能是導(dǎo)致本院重癥醫(yī)學(xué)科患者感染鮑曼不動桿菌的重要原因。

本研究中分離出鮑曼不動桿菌的主要標本為痰液(90.0%)，與國內(nèi)外相關(guān)研究相同，證明鮑曼不動桿菌主要引起下呼吸道感染，主要為獲得性肺炎(VAP)[7-8]。鮑曼不動桿菌感染患者占本院院內(nèi)感染的78.7%，鮑曼不動桿菌導(dǎo)致VAP感染絕大部分發(fā)生醫(yī)院內(nèi)，原發(fā)性社區(qū)感染VAP在我國尚未有報到，社區(qū)感染VAP主要發(fā)生澳大利亞和新加坡[9]。本研究中社區(qū)鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染病例，其感染來源很可能是在其他醫(yī)院已經(jīng)獲得，而在本院發(fā)生。

本院鮑曼不動桿菌感染的感染率較往年有逐漸降低的趨勢，原因可能是抗生素的使用監(jiān)管越來越規(guī)范化，但與使用抗生素種類數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究藥敏結(jié)果顯示，本院鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)抗生素耐藥，耐藥率達到50%以上，與國內(nèi)相關(guān)研究相一致，且鮑曼不動桿菌對部分抗生素耐藥出現(xiàn)與時間呈相關(guān)關(guān)系(隨時間變化而耐藥率升高)[10-11]。另據(jù)2010年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為33.6%、米諾環(huán)素為35.4%，舒巴坦與青霉素類和頭孢菌素類聯(lián)合時能增強對非發(fā)酵菌的抗菌效果[12-13]。目前鮑曼不動桿菌引起的多重耐藥發(fā)生較為頻繁，在抗生素使用規(guī)范的前提下，長時間、大劑量、多種抗生素聯(lián)用是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的有效措施[14]。所以臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇耐藥性低的抗生素或采用多種抗生素聯(lián)用的方法來解決鮑曼不動桿菌對某種或某幾種抗生素耐藥情況。

面對鮑曼不動桿菌耐藥率持續(xù)升高的現(xiàn)象，如何控制好鮑曼不動桿菌在醫(yī)院的發(fā)生和減緩其對抗生素的耐藥是目前醫(yī)院感染控制共同面對的難題[15]。對于耐藥鮑曼不動桿菌的感染控制，必須采取嚴格的控制措施，一方面要嚴格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生消毒和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等工作，隔離感染者和帶菌者，防止抗生素的不合理使用；另一方面藥物科研工作者應(yīng)加緊研制新的藥品來應(yīng)對持續(xù)高耐藥的鮑曼不動桿菌[16-19]。此外，根據(jù)醫(yī)院定期公布的醫(yī)院感染細菌耐藥監(jiān)測，指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥，避免不規(guī)范、過度使用抗生素，才能多方面減緩鮑曼不動桿菌對抗生素的耐藥速度和降低多重耐藥的感染率，從而避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。

[1]Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：Emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21(3):538-582．

[2]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12(5):321-329.

[3]Cockerill FR.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:twenty-second informational supplement[J].Clin Lab Stand Inst,2012,32(3):79-83.

[4]Zhou H，Yang Q，Yu YS，et al．Clonal spread of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii among different cities of China[J].J Clin Micrubiol，2007，45(12)：4054-4057．

[5]Perez F，Hujer AM，Hujer KM，et al.Global challenge of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[J]．Antimicrob Agents Chemother，2007，51(10)：3471-3484．

[6]Munoz-Price LS，Robert AW.Acinetobacter infection[J].N Engl J Med，2008，358(12)：1271-1281．

[7]劉丁，陳萍，陳偉，等.鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的危險因素及基因分型研究[J].中華流行病雜志，2003，24(2)：140-142.

[8]范艷萍，張毅華，李秀文，等.2006～2009年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性監(jiān)測[J].中國抗生素雜志，2010,35(6)：3-5.

[9]Falagas ME，Karveli EA，Kelesidis I，et al．Community-acquired Acinetobacter infections[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2007，26(12)：857-868．

[10]陳川，范紅，羅嵐，等.2006～2010年華西醫(yī)院鮑曼不動桿菌的耐藥趨勢分析[J].中國抗生素雜志，2012,37(5)：352-356.

[11]張虎，王照峰，吳鏑，等.重癥監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的調(diào)查分析[J].微生物學(xué)雜志，2012，32(5)：104-106.

[12]習(xí)慧明，徐春英，朱德妹，等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12(2):98-104.

[13]王玉萍.頭孢哌酮-舒巴坦對非發(fā)酵劑的抗菌作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(10)：1980-1981.

[14]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(8)：3-8.

[15]汪復(fù).多重耐藥銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌嚴重感染的防治策略[J].中國感染與化療雜志,2007,7(3):230-232.

[16]王瑋瑋,王厚照.多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥機制研究進展[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(21):2487-2489.

[17]凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性:耐藥機制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志,2010,35(4):241-254.

[18]石巖,劉大為,許大波,等.泛耐藥鮑曼不動桿菌感染臨床治療初探[J].中國感染與化療雜志,2007,7(1):34-37.

[19]孟高樂,段窮,潘敏,等.鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,31(8):63-64.

Use of antibiotics and drug-resistance analysis in patients with Acinetobacter baumannii infection*LI

Rong-qin,FANGQi△,TAOXuan-lin,LIJia-xing

(DepartmentofInfectionManagement,QijiangPeople′sHospital,Chongqing401420,China)

Objective To understand the current status of Acinetobacter baumannii infection in our hospital and the standardized situation of antibiotic use in the infection patients,then to analyze the its drug-resistance.Methods The patients with Acinetobacter baumannii infection in ICU from July 2011 to June 2013 were selected as the subjects and their medical data and drug susceptibility results were collected for conducting the analysis and comparison according to the time periods.Results The nosocomial infection rate of Acinetobacter baumannii in ICU was 3.94%,the non-standard rate of antibiotic use was 20.63%,furthermore which showed the gradually decreasing trend;the drug susceptibility results showed that the resistance of Aacinetobacter baumannii to all tested antibiotics exceeded 50% in our hospital,especially the resistance to ceftazidime(CAZ),cefotaxime(CTX) and trimethoprim/sulfamethoxazole(T/S) was gradually increased over time.Conclusion Strictly executing the environment disinfection and strengthening the standardized antibiotic use and supervision have an important significance for reducing multi-drug resistant Acinetobacter baumannii infections and preventing nosocomial infection outbreak.

Acinetobacter baumannii; antibiotic; drug sensitive test; drug resistance rate

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學(xué)科研計劃項目(2013-2-245)；綦江區(qū)科技計劃項目(2014.048)。

李榮琴，女，主任護師，本科，主要從事醫(yī)院感染方面的研究?！?/p>

，E-mail：475694958@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.011

A

1672-9455(2015)15-2167-03

2015-02-20

2015-05-16)