閆 飛，王曉霞

(陜西省榆林市北方醫(yī)院麻醉科 719000)

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·論 著·

三種全身麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者早期認(rèn)知功能的影響分析

閆 飛，王曉霞

(陜西省榆林市北方醫(yī)院麻醉科 719000)

目的 探討三種全身麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響。方法 選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的113例患者，按術(shù)中不同麻醉方法分為A組(40例)、B組(37例)和C組(36例)。A組給予全程吸入藥物麻醉、B組給予全程靜脈麻醉、C組給予靜脈麻醉+吸入麻醉，均用簡易智能量表(MMSE)評定患者麻醉前和術(shù)后1、3、5 d的認(rèn)知功能，比較各項圍術(shù)期指標(biāo)，并分析可能影響術(shù)后認(rèn)知功能的危險因素。結(jié)果 在術(shù)后1、3 d，3組患者MMSE評分均較麻醉前有不同程度的下降(P<0.05)，但3組間MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后5 d的MMSE評分均較麻醉前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C組分別有6、6、5例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率分別為15.0%、16.2%、13.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。受教育年限、手術(shù)時間、年齡均為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素。年齡是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨立危險因素(OR=2.351，P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用不同的全身麻醉方法對其術(shù)后早期認(rèn)知功能有一定影響，但不同麻醉方法影響無明顯差異。

全身麻醉； 術(shù)后認(rèn)知功能，早期； 影響因素

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在微創(chuàng)外科手術(shù)中較為常見，且在臨床中廣泛開展。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者尤其是60歲以上的人群在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期易出現(xiàn)思維紊亂、人格改變等認(rèn)知功能障礙癥狀，影響術(shù)后功能恢復(fù)[1]。有報道指出，術(shù)后感染、低血壓等多因素綜合作用易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙[2]。目前臨床關(guān)于全身麻醉方法不同是否會影響術(shù)后早期患者認(rèn)知功能仍不明確。現(xiàn)選取113例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行研究，以觀察不同全身麻醉方法對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月至2014年3月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共113例作為研究對象，其中男54例，女59例，年齡41～71歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。按術(shù)中不同麻醉方法分為A組(40例)、B組(37例)和C組(36例)。所有患者均無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，無聽力障礙，無嚴(yán)重的心、腎等臟器功能障礙，未服用鎮(zhèn)靜藥等影響認(rèn)知功能藥物且知情同意無退出。3組患者的性別、年齡、受教育時間、合并癥比例等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后，多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測，均在術(shù)前0.5 h靜脈注射0.1 mg/kg鹽酸戊乙奎醚。A組行全程吸入藥物麻醉。麻醉誘導(dǎo)：4 μg/kg芬太尼+0.3 mg/kg依托咪酯+0.6 mg/kg羅庫溴銨(必要時)，麻醉后氣管插管；麻醉維持：異氟烷(濃度低于2%)全程吸入維持，麻醉過程中，可依據(jù)患者個人情況，采用0.5 mg/kg阿曲庫銨間斷給藥以維持肌松。B組給予全程靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射4 μg/kg芬太尼+0.3 mg/kg依托咪酯+0.05 mg/kg咪達唑侖+0.5 mg/kg阿曲庫銨，麻醉后氣管插管；麻醉維持：以0.10～0.15 mg/(kg·min)丙泊酚+0.5～2.0 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入，同時根據(jù)患者個人情況，采用0.5 mg/kg阿曲庫銨或0.1 mg/kg維庫溴銨間斷給藥以維持肌肉松弛。C組給予靜脈麻醉+吸入麻醉。麻醉誘導(dǎo)：藥物及濃度與B組相同，麻醉后氣管插管；麻醉維持：在B組用藥基礎(chǔ)上吸入異氟烷(濃度低于2%)，阿曲庫銨等肌松藥物間斷使用。3組患者手術(shù)過程中用德爾格醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司提供的麻醉氣體監(jiān)護儀及上海醫(yī)療設(shè)備廠生產(chǎn)的喉罩(容量控制模式)分別監(jiān)測麻醉氣體吸入濃度和控制患者通氣。術(shù)中根據(jù)患者手術(shù)情況調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。膽囊取出，術(shù)畢，停止麻醉用藥。術(shù)后根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，適量抗肌松藥(阿托品+新斯的明)靜脈注射。達到拔管指征時拔出氣管插管。

表1 3組患者基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 認(rèn)知功能評定：所有患者均用簡易智能量表(MMSE)分別于麻醉前和術(shù)后1、3、5 d測定認(rèn)知功能，MMSE量表包括回憶、記憶能力、語言、注意和計算能力、定向力，總分30分，分值越低認(rèn)知功能越差；以個人麻醉前評分-術(shù)后得分≥2分為有認(rèn)知功能障礙。記錄患者圍術(shù)期指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組不同時間段認(rèn)知功能變化對比 3組患者麻醉前的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d，3組患者MMSE評分均顯著低于麻醉前(P<0.05)，但3組組間MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組患者術(shù)后5 d的MMSE評分均較麻醉前無明顯變化(P>0.05)，見表2。

2.2 3組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 A、B、C組分別有6、6、5例出現(xiàn)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率分別為15.0%、16.2%、13.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。總的術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為15.0%。

2.3 3組各項圍術(shù)期指標(biāo)比較 3組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥(惡心、嘔吐、感染等)發(fā)生率比較，有輕微差別，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)早期認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析 單因素方差分析發(fā)現(xiàn)受教育年限(F=4.724，P<0.05)、手術(shù)時間(F=5.113，P<0.05)、年齡(F=4.713，P<0.05)均為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素。Logistic分析結(jié)果表明年齡是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨立危險因素(OR=2.351，P<0.05)。

表2 3組不同時間段認(rèn)知功能變化比較(分

注：與本組麻醉前比較，*P<0.05。

表3 3組各項圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指多種圍術(shù)期因素綜合作用導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)感知覺、學(xué)習(xí)、注意力、語言等方面紊亂，影響患者術(shù)后康復(fù)進程，降低生活質(zhì)量。對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)病率為15.3%～25.7%[3]。藥理學(xué)研究表明，全身麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)傳遞系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)信號傳遞障礙，且神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)分泌可受全身麻醉藥物影響，促進細(xì)胞凋亡，損傷神經(jīng)元，造成患者認(rèn)知功能障礙[4]。甯交琳等[5]還指出，患者全身麻醉狀態(tài)下，腦部供血減少，腦細(xì)胞缺血缺氧，易引起腦組織損傷，加重術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。

在本研究中，3組在全身麻醉術(shù)后1、3 d均有認(rèn)知功能障礙患者出現(xiàn)，但A、B、C組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而3組患者的各項圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與國內(nèi)龔濤武等[6]的研究結(jié)果一致。表明全身麻醉可能會引起術(shù)后患者出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙，而全身麻醉方式不同對于認(rèn)知功能障礙發(fā)生及患者蘇醒、并發(fā)癥的發(fā)生均無明顯影響。本研究中，3組患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙總發(fā)生率為15.0%，低于其他文獻報道結(jié)果。作者綜合分析，認(rèn)為有以下幾點可能原因：(1)手術(shù)類別差異。多數(shù)臨床研究中手術(shù)類型多樣，其中包括開腹等大創(chuàng)傷手術(shù)，但本研究對象均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，對患者創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，患者麻醉時間短。(2)年齡的影響。本次研究患者年齡相對較小，而曾蕾等[7]研究認(rèn)為老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退變，對全身麻醉藥物的敏感性增加。(3)受教育年限的影響。劉沁爽等[8]在報道中指出，文化程度是認(rèn)知功能障礙的危險因素，而本研究中，患者的文化較高，配合度較高。(4)判斷標(biāo)準(zhǔn)的影響。本研究中使用的MMSE量表，其特異性在80%左右，敏感性高達85%，側(cè)重大腦認(rèn)知功能測定，有效避免了天花板效應(yīng)、練習(xí)效應(yīng)及情緒等干擾，可行性高。

有研究指出，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素包括術(shù)后感染、麻醉時間過長、文化程度[9]。而馮麗等[10]也在研究中指出，患者分組、受教育年限、年齡、術(shù)后并發(fā)癥是該病的危險因素，而教育程度是其獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙與年齡、教育時間、手術(shù)時間均存在相關(guān)性(P<0.05)，Logistic分析則顯示，認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素為年齡(P<0.05)。作者認(rèn)為，本研究對象的文化程度相對較高，而研究人群中教育水平差異較大會影響分組，可能會干擾研究結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用不同的全身麻醉方法后均有較低的認(rèn)知功能障礙發(fā)生，但不同方法影響差異不明顯。臨床工作中應(yīng)加強老年人的全身麻醉控制，充分預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

[1]孔令鎖,王冠軍,方云，等.七氟烷復(fù)合瑞芬太尼或舒芬太尼對全麻患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(8):677-679.

[2]陳彬,周代偉,聶瑞霞，等.腰硬聯(lián)合麻醉和全麻對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響的對比研究[J].中國醫(yī)藥刊,2011,13(2):245-246.

[3]林蘭英,林財珠.丙泊酚對老年術(shù)后早期認(rèn)知功能與炎性細(xì)胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(3):254-256.

[4]時玥,王洪南,馬虹，等.不同麻醉深度對全身麻醉患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(5):261-263.

[5]甯交琳,易斌,崔劍,等.氟馬西尼對丙泊酚麻醉后認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(17):2294-2296.

[6]龔濤武,朱昭瓊,鄭雪,等.不同全身麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,35(1):50-53.

[7]曾蕾,賀濤.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(10):2425-2426.

[8]劉沁爽,李淮安,梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉對骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26):68-69.

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[10]馮麗，田玉科，王鵬，等.三種全身麻醉方法對老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(1):49-54.

Analysis on effect of three kinds of anesthesia method on early postoperative cognitive function in patients with laparoscopic cholecystectomy

YANFei,WANGXiao-xia

(DepartmentofAnesthesiology,YulinNorthernHospital,Yulin,Shaanxi719000,China)

Objective To investigate the effects of three kinds of anesthesia method on early postoperative cognitive function in the patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods 113 cases of laparoscopic cholecystectomy were chosen and divided into the group A(40 cases),B(37 cases) and C(36 cases) according to different anesthesia methods during operation.The group A was given the entire inhalation anesthesia,the group B received total intravenous anesthesia and the group C was given intravenous anesthesia plus inhalation anesthesia.The cognitive function was evaluated before anesthesia and on postoperative 1,3,5 d by the mini-mental state examination(MMSE),the perioperative indexes were compared,and the possible risk factors FFAecting the postoperative cognitive function were analyzed.Results The MMSE scores on postoperative 1,3 d in the three groups were decreased to different degrees compared with those before anesthesia(P<0.05),but no statistically significant differences in the MMSE score existed among the three groups(P>0.05),the MMSE scores on postoperative 5 d in the three groups had no statistical difference compared with those before anesthesia(P>0.05).The cognitive dysfunction occurrence:6 cases in the group A,6 cases in the group B and 5 cases in the group C,the occurrence rates were 15.0%,16.2% and 13.9%respectively,the differences were not statistically significant(P>0.05).The education years,operative time and age were the influencing factors of postoperative early cognitive function.Age was the independent risk factor of postoperative cognitive function disorder(OR=2.351，P<0.05).Conclusion Different anesthesia methods have a certain effect on early cognitive function in the patients with laparoscopic cholecystectomy,but the effects of different anesthetic methods have no obvious difference.

general anesthesia; postoperative cognitive function,early; influence factors

閆飛，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.043

A

1672-9455(2015)19-2919-03

2015-03-28

2015-07-15)