程 躍

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科 610072)

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·論 著·

術后擴創(chuàng)對促進高位肛瘺切開引流術后切口愈合的研究*

程 躍

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科 610072)

目的 分析小切口聯(lián)合術后擴創(chuàng)對促進高位肛瘺切開引流術后切口愈合的價值。方法 將高位肛瘺患者60例，隨機分為小切口術后擴創(chuàng)組(n=30)和傳統(tǒng)切口組(n=30)，觀察分析2組手術時間、切口愈合時間、直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓、術后肛門疼痛、肛門墜脹、尿潴留及術后切口滲血發(fā)生率和臨床治療效果。結果 小切口術后擴創(chuàng)組手術時間及切口愈合時間均顯著低于傳統(tǒng)切口組(P<0.05)，術后直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均顯著高于傳統(tǒng)切口組(P<0.05)，術后肛門疼痛、肛門墜脹、尿潴留及術后切口滲血發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)切口組(P<0.05)，并且治療有效率顯著高于傳統(tǒng)切口組(P<0.05)。結論 小切口聯(lián)合術后擴創(chuàng)能夠減少切口愈合時間，保護肛門功能，減少術后并發(fā)癥，提高高位肛瘺治療效果。

高位肛瘺； 小切口； 術后擴創(chuàng)

肛瘺是肛管或直腸因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，是肛周膿腫的慢性化階段。肛瘺的發(fā)病率并不低[1]，肛瘺無法自愈，必須通過手術治療，而手術方案的制訂與肛瘺分型密切相關，1992年全國肛腸學術會議制訂的標準是以肛提肌為標志，瘺管經(jīng)過此線以上為高位，在此線以下為低位[2]。高位肛瘺是肛腸科的一個疑難病種，因其手術過程復雜，手術切口較深，容易因引流不暢導致愈合不佳、不愈，因而高位肛瘺術后復發(fā)率較高。傳統(tǒng)的高位肛瘺切除術式肛門損傷發(fā)生率較高[3]，一次性治愈高位肛瘺，并較好地保護肛門功能一直是肛腸科醫(yī)生研究的重要內(nèi)容。因此本文選取本院住院治療的高位肛瘺患者60例，用以分析小切口聯(lián)合術后擴創(chuàng)對促進高位肛瘺切開引流術后切口愈合的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月于本院住院治療的高位肛瘺患者60例，其中男性47例，女性13例，23～65歲，平均(39.13±7.52)歲，平均病程(2.39±1.76)年，入組的60例患者均符合高位肛瘺的診斷標準[4]。排除對象：(1)年齡在18歲以下或65歲以上者；妊娠或哺乳期婦女；(2)合并有心血管、肝腎或造血系統(tǒng)等嚴重疾病，精神病患者；(3)經(jīng)檢查證實有直腸或肛管器質(zhì)性病變(肛管結核性潰瘍、肛管皮膚癌、克羅恩病肛管潰瘍等)。隨機將患者分為2組，分別為小切口術后擴創(chuàng)組(n=30)和傳統(tǒng)切口組(n=30)，經(jīng)過相關統(tǒng)計學分析，小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組在年齡、性別和平均病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 小切口術后擴創(chuàng)組方案 小切口治療高位肛瘺加術后擴創(chuàng)治療，患者收治入院后，完善常規(guī)術前檢查及術前準備，擇期在腰俞穴麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉下行肛瘺小切口切開引流術。手術操作基本流程：麻醉成功后，患者取截石位，碘酒、酒精常規(guī)消毒肛門周圍和會陰部皮膚。鋪無菌孔巾，采用視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內(nèi)口和瘺管走向后，在病變組織的低位做小切口引流，同時切開內(nèi)口及部分影響引流的肛瘺管壁組織，術畢仔細止血，傷口填充凡士林紗條和明膠海綿，外用塔形紗布壓迫，膠布固定。術后進食流質(zhì)飲食2 d，適當使用抗生素、止血藥等，每次便后以中藥苦參湯坐浴后換藥。療程為2周至1個月。換藥及術后擴創(chuàng)的基本操作：患者側臥位，醫(yī)德保消毒液清洗傷口，觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)有肉芽增生、切口內(nèi)有組織粘連或皮膚切口生長過快，外口較小影響放置紗條時，應進行擴創(chuàng)處理，剪去多余肉芽，清理組織粘連，剪開變小的切口使切口引流通暢，以利于傷口生長，然后以紫草油紗條填塞切口，外用敷料覆蓋。便后中藥洗劑坐浴。

1.2.2 傳統(tǒng)切口組方案 患者收治入院后，完善常規(guī)術前檢查及術前準備，擇期在腰俞穴麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉下行肛瘺切開引流術；麻醉成功后，患者取截石位碘酒、酒精常規(guī)消毒肛門周圍和會陰部皮膚。鋪無菌孔巾，采用視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內(nèi)口和瘺管走向后，順探針將瘺管切開，切除外口，并向外側延長切口，搔刮管壁和內(nèi)口腐敗組織及肉芽。修剪創(chuàng)口兩側的皮膚和皮下組織，使成一口寬底小的平坦傷口，使引流通暢。術畢仔細止血，傷口填充凡士林紗條和明膠海綿，外用塔形紗布壓迫，膠布固定。術后進食流質(zhì)飲食2 d，適當使抗生素，每次便后以中藥苦參湯坐浴后換藥。術后換藥操作：患者側臥位，醫(yī)德保消毒液清洗傷口，然后以紫草油紗條填塞切口，外用敷料覆蓋。

1.3 觀察指標 觀察分析小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組手術時間、切口愈合時間、直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓、術后肛門疼痛、肛門墜脹、尿潴留及術后切口滲血發(fā)生率和臨床治療效果。治療效果評價標準[5]：治愈，癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)，癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；無效，癥狀及體征均無變化。

2 結 果

2.1 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組手術時間、切口愈合時間比較 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組手術時間分別為(39.29±7.13)、(49.37±11.06)min，切口愈合時間分別為(15.13±3.17)、(22.75±5.19)d，小切口術后擴創(chuàng)組手術時間及切口愈合時間均顯著低于傳統(tǒng)切口組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組術后肛門功能的比較 術后小切口術后擴創(chuàng)組的直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均顯著高于傳統(tǒng)切口組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組術后并發(fā)癥的比較 小切口術后擴創(chuàng)組的術后肛門疼痛、肛門墜脹、尿潴留及術后切口滲血發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)切口組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組治療效果的比較 小切口術后擴創(chuàng)組術后治愈、好轉(zhuǎn)、無效例數(shù)分別為13、15、2例，有效率為93.33%(28/30)，傳統(tǒng)切口組術后治愈、好轉(zhuǎn)、無效例數(shù)分別為10、13、7例，有效率為76.67%(23/30)，小切口術后擴創(chuàng)組治療有效率顯著高于傳統(tǒng)切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組術后肛門功能的比較

注：與傳統(tǒng)切口組比較，*P<0.05。

表2 小切口術后擴創(chuàng)組和傳統(tǒng)切口組術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

注：與傳統(tǒng)切口組比較，*P<0.05。

3 討 論

肛瘺必須通過手術治療才能痊愈，手術過程復雜，手術切口較深，容易因引流不暢導致愈合不佳、不愈，因而高位肛瘺術后復發(fā)率較高；有的醫(yī)生為了充分清除病灶，敞開引流，往往切除了大片組織，造成了術后肛門缺損，肛門形態(tài)和功能受到較大的影響。理論上講，要想治愈肛瘺，必須完善兩個方面[6]：一是正確處理肛瘺的內(nèi)口，也就是肛瘺的原發(fā)病灶；二是保證術后傷口在愈合過程中一直保持引流通暢。二者缺一不可。

目前肛瘺手術常采用放射狀切口引流的方法[7]。因高位肛瘺管道位置通過了肛提肌以上，病灶深處遠離肛周皮膚，而且肛瘺管道多彎曲，常有支管或無效腔的存在。所以手術切口很深，往往達到10 cm以上。手術切口在傷口愈合過程中皮膚表面?？煊趥诨撞康纳L，發(fā)生上面小，下面大的情況，就出現(xiàn)了引流不暢；另外切口愈合過程中常常會出現(xiàn)無效腔的情況，這樣就導致了切口經(jīng)久不愈[8]。由此可見，多數(shù)高位肛瘺術后都存在引流不通暢的情況，這也是高位肛瘺難以愈合，復發(fā)率高的原因所在。

小切口是目前治療高位肛瘺的趨勢，術式操作相對簡單，手術切口較小，患者疼痛感低，術后愈合較快。研究顯示，小切口治療高位肛瘺患者的切口愈合時間較其他術式顯著減少[9]。值得注意的是，國內(nèi)研究大多數(shù)聚焦于小切口聯(lián)合掛線治療，掛線治療雖然在長期的實踐過程中被證明對肛瘺有獨特療效，但是高位肛瘺內(nèi)口難以確定，掛線治療效果不佳，且容易造成創(chuàng)口粘連，引流不暢，掛線也不易脫落，增加患者術后疼痛，因此小切口聯(lián)合掛線治療高位肛瘺具有一定局限性。本組研究顯示接受小切口治療的患者其術后切口愈合時間顯著少于傳統(tǒng)切口組，與國內(nèi)文獻研究一致，說明小切口在術后切口愈合方面具有顯著優(yōu)勢。

掛線治療雖然可以避免高位復雜性肛瘺出現(xiàn)肛門括約肌切斷而出現(xiàn)大便失禁，但是卻可帶來一系列問題，不僅術后疼痛時間較長，而且掛線周圍分泌物量大，為臨床和護理帶來麻煩，而且掛線處的疤痕可影響正常肛門功能[10]。而小切口手術可以解剖性分離肛門括約肌且加以保護，不會嚴重影響肛門括約肌的功能，術后并發(fā)癥也顯著減少。研究顯示，微創(chuàng)小切口聯(lián)合掛線治療對于正常肛門功能影響較常規(guī)切口較小[11]，而曾傳敏等[12]研究提示小切口聯(lián)合掛線治療術后肛門疼痛，切口滲血、尿潴留等情況顯著減少。本組研究在上述研究基礎上剔除掛線治療，單純采用小切口根治術聯(lián)合術后擴創(chuàng)，效果較好，不會影響患者正常肛門功能，術后并發(fā)癥也顯著減少，提示小切口聯(lián)合術后擴創(chuàng)安全性較高。

綜上所述，小切口聯(lián)合術后擴創(chuàng)能夠減少切口愈合時間，保護肛門功能，減少術后并發(fā)癥，提高高位肛瘺治療效果。

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Analysis on effect of postoperative debridement for promoting incision healing after high anal fistula incision and drainage*

CHENGYue

(DepartmentofAnorectalDiseases,AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To analyze the clinical value of small cut combined with postoperative debridement in promoting postoperative wound healing in high anal fistula incision and drainage.Methods 60 patients with high anal fistula in our hospital were selected and randomly divided into the small cut postoperative debridement group(n=30) and the traditional cut group(n=30).The surgery time,incision healing time,rectal resting pressure,anal resting pressure,maximum systolic pressure of anal tube,incidence rates of postoperative anal pain,anal bulge,retention of urine,incision blood exudation and clinical effect in the two groups were observed and analyzed.Results The surgery time and the incision healing time in the small cut postoperative debridement group were significantly shorter than those in the traditional incision group(P<0.05);the postoperative rectal resting pressure,anal resting pressure,maximum systolic pressure of anal tube were significantly higher than those in the traditional incision group(P<0.05);the incidence rates of postoperative anal pain,anal bulge,retention of urine and blood exudation of incision in the small cut postoperative debridement group were lower than those in the traditional incision group(P<0.05),moreover the clinical effect was significantly higher than that in the traditional incision group(P<0.05).Conclusion Small cut combined with postoperative debridement can shorten the healing time of incision,protects the anal function,reduces the postoperative complications and improves the clinical effect of high anal fistula.

high anal fistula; small cut; postoperative debridement

四川省中醫(yī)藥管理局科研項目(2012-E-047)。

程躍,男,碩士,主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)肛腸病學研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.012

A

1672-9455(2015)19-2845-02

2015-03-18

2015-06-25)