余富杰,張 津

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺血管外科，重慶 430042)

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·案例分析·

下肢靜脈曲張術(shù)后突發(fā)肺栓塞1例

余富杰,張 津

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺血管外科，重慶 430042)

下肢靜脈曲張； 肺栓塞； 治療措施

肺栓塞是指血栓等內(nèi)源性栓子或空氣等外源性栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)引起肺循環(huán)障礙所呈現(xiàn)的臨床狀態(tài)。本文分析下肢靜脈曲張術(shù)后突發(fā)肺栓塞1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，48歲，因“左下肢大隱靜脈曲張”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無(wú)特殊異常。左小腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)數(shù)個(gè)1.5 cm×1.5 cm大小“蚯蚓”狀團(tuán)塊，沿大隱靜脈走行，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)消失，無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，左小腿足靴區(qū)可見(jiàn)一血管扭曲成團(tuán)，表面皮膚無(wú)破潰及紅腫。左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)及交通支瓣膜功能試驗(yàn)陽(yáng)性，深靜脈通暢試驗(yàn)陰性。完善各項(xiàng)檢查后，擬行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫、曲張靜脈剝除加曲張靜脈硬化劑注射術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查及術(shù)中情況 術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功、D-二聚體、胸片、心電圖、患肢深靜脈順行造影等相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。在硬腰膜聯(lián)合麻醉下行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫、曲張靜脈剝除加曲張靜脈硬化劑注射術(shù)。術(shù)中患者麻醉平穩(wěn)，病變切除徹底，無(wú)周?chē)ＥK器損傷，手術(shù)止血徹底，達(dá)到手術(shù)前的預(yù)期效果。

1.3 術(shù)后表現(xiàn) 術(shù)后當(dāng)日，生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)特殊，左下肢腹股溝區(qū)敷料外觀清潔干燥，無(wú)明顯紅腫及滲出，下肢無(wú)腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。予活血、改善微循環(huán)對(duì)癥治療。術(shù)后第1天患者入廁時(shí)突然摔倒，之后出現(xiàn)呼之不應(yīng)、神志不清，20 s后神志清醒，醫(yī)生、護(hù)士迅速將患者轉(zhuǎn)移至病床，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。測(cè)心率96次/分，呼吸21次/分，血氧飽和度30%，立即建立靜脈通道給予補(bǔ)液，患者意識(shí)恢復(fù)，能正確應(yīng)答。訴頭暈、惡心，10 min后患者出現(xiàn)大汗淋漓、口吐白沫、大小便失禁，心率108次/分，血壓測(cè)不出，立即予多巴胺20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL快速靜脈滴注升壓及心肺復(fù)蘇。同時(shí)加大氧流量，改面罩吸氧，并立即請(qǐng)呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)生緊急會(huì)診。麻醉科給予氣管插管、機(jī)械通氣，并繼續(xù)予多巴胺維持血壓?；颊咭庾R(shí)持續(xù)昏迷，曈孔持續(xù)散大，考慮病情危重轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入ICU后立即給予冰帽護(hù)腦，冰毯機(jī)降溫，肌肉注射冬眠合劑行亞低溫治療。

2 結(jié) 果

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率1.51、活化部分凝血活酶時(shí)間84 s、纖維蛋白原2.37 g/L、凝血酶時(shí)間28.7 s、D-二聚體36 152 ug/L、凝血酶原時(shí)間118.3 s、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度50%。顱腦平掃加雙肺增強(qiáng)CT檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 患者CT結(jié)果

圖1提示：(1)雙側(cè)肺動(dòng)脈分支內(nèi)多發(fā)充盈缺損；(2)雙側(cè)胸腔少量積液伴雙肺下葉部分不張。結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，明確診斷為急性肺栓塞。立即采取抗凝治療：伊諾肝素鈉0.4 mL皮下注射,每12小時(shí)1次。經(jīng)亞低溫治療4～5 d后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，并間斷行高壓氧治療，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。使用伊諾肝素鈉1個(gè)月后改為口服華法林。治療40 d后患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均正常后出院。出院診斷：(1)急性肺栓塞；(2)缺血缺氧性腦??；(3)凝血功能紊亂；(4)左下肢大隱靜脈曲張。

3 討 論

肺栓塞是指血栓等內(nèi)源性栓子或空氣等外源性栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起肺循環(huán)障礙所呈現(xiàn)的病理和臨床狀態(tài)。肺栓塞極易誤診和漏診，同時(shí)病死率較高，且多為急性肺栓塞。肺栓塞發(fā)生后未及時(shí)診治者，其病死率高達(dá)60%～70%[1]。為了減少靜脈血栓形成，防止肺栓塞發(fā)生，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：(1)做好評(píng)估工作，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)行D-二聚體檢測(cè)，對(duì)有可能發(fā)生血栓的患者采取預(yù)防性抗凝治療；(2)告知吸煙者必須戒煙，進(jìn)食低脂高纖維素食物，同時(shí)應(yīng)當(dāng)多喝水，預(yù)防高脂血癥；(3)手術(shù)時(shí)，對(duì)于血管及其周?chē)M織的操作應(yīng)當(dāng)特別輕巧，避免損傷內(nèi)膜；(4)下肢靜脈曲張術(shù)后，應(yīng)多做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24～48 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；(5)患者術(shù)后臥位應(yīng)當(dāng)適宜，患肢抬高30°，有利于下肢血液回流。

急性肺栓塞發(fā)病非常兇險(xiǎn)，其發(fā)病過(guò)程較隱匿，缺乏早期征兆[2]。 D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性達(dá)92%～100%[3]。D-二聚體與肺栓塞的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)肺栓塞的早期診斷有重要臨床意義。病情允許可行多排CT肺血管造影明確診斷。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快采取有效的治療措施，可提高搶救成功率和降低病死率。最重要最常用的兩種方法是溶栓和抗凝治療，主要通過(guò)肺栓塞面積大小和患者病情來(lái)選擇溶栓和抗凝方案[4]。一般小面積肺栓塞選擇抗凝治療，無(wú)需溶栓治療;大面積肺栓塞首選溶栓治療，可以降低病死率。本文通過(guò)對(duì)本例患者的搶救與治療體會(huì)到：本例患者為下肢靜脈曲張術(shù)后急性肺栓塞典性案例。術(shù)前無(wú)深淺靜脈炎病史，術(shù)后無(wú)明顯血栓形成跡象。其栓子來(lái)源考慮為血管結(jié)扎端，因手術(shù)可使局部血液處于高凝狀態(tài)，結(jié)扎端解剖面粗糙，血液局部形成渦流，術(shù)中牽拉血管使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致靜脈結(jié)扎端形成血栓，栓子脫落致肺栓塞。因發(fā)現(xiàn)和搶救及時(shí)，治療好轉(zhuǎn)出院。

急性肺栓塞不僅發(fā)生于有血栓病史的患者，同樣也可成為外科手術(shù)后的并發(fā)癥。所以除了手術(shù)時(shí)要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以及對(duì)患者采取預(yù)防性抗凝藥物治療外，手術(shù)后還應(yīng)指導(dǎo)患者早期行下肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流。同時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就可以大大減少肺栓塞的發(fā)生率和病死率。

[1]谷巖，侯澎，谷川.肺栓塞的診斷和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(5)：714-716.

[2]王晨，鐘栩，曾俊杰.下肢深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞1例治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(30)：193.

[3]羅觀.肺動(dòng)脈栓塞14天內(nèi)運(yùn)用尿激酶、低分子肝素鈣、法華令臨床療效分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012,30(3):149-150.

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.069

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