胡永軍，熊 欣，劉俊利，唐 楊，陳增剛，黃云帆，羅萬云(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)教部 401320)

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PDCA循環(huán)管理在運行病歷完成及時性管理中的應用*

胡永軍，熊 欣，劉俊利，唐 楊，陳增剛，黃云帆，羅萬云△(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)教部 401320)

為探討提高在院運行病歷完成及時性的有效質控方法，選取巴南區(qū)人民醫(yī)院運行病歷實施PDCA循環(huán)管理，觀察病歷完成的及時性。研究發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)法干預后的日常病程記錄、危重患者搶救記錄、術前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、術后病程記錄未完成率均有明顯改善，表明PDCA循環(huán)管理法對提高病歷完成及時性具有積極意義，是病歷質控一種科學有效的質控方法，可以推廣。

PDCA循環(huán)； 在院病歷； 及時性

病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容的時間范圍，是評價病歷書寫質量的關鍵內容之一[1]。及時完成病歷書寫是病歷質量的重要前提和保障，醫(yī)務人員因為各種原因時有病歷書寫不及時或未完成的情況,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)患雙方當面封存病歷,此時的病歷就是不完整不合格的病歷。為此必須加強在院病歷書寫及時性的管理，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。PDCA循環(huán)是一種管理方式，是一個質量持續(xù)改進模型，它包括持續(xù)改進與不斷學習的四個循環(huán)反復的步驟，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)，它是由美國管理學家戴明博士根據客觀規(guī)律總結出來的科學的循環(huán)體系[2]。為了提高在院運行病歷完成的及時性，本院嘗試將此方法運用于病歷完成及時性的管理并結合本院的實際情況進行分析，獲得了一定成效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巴南區(qū)人民醫(yī)院2 000份運行病歷，觀察其完成及時性，按是否實施PDCA循環(huán)管理分為對照組與觀察組，每組1 000份，對照組為未實施PDCA循環(huán)管理的病歷，觀察組為實施PDCA循環(huán)管理后的病歷，比較2組病歷完成的日常病程記錄、危重患者搶救記錄、術前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、術后病程記錄未完成率等情況，以探討提高在院運行病歷完成及時性的有效質控方法。

1.2 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)在質量管理中得到了廣泛的應用，成為質量改進不可缺少的工具，它是對持續(xù)改進、螺旋式上升的一種科學總結，可以廣泛應用于管理活動中。其具體階段、步驟如表1所示[3]。

1.2.1 計劃階段 (1)現(xiàn)狀調查：按照PDCA管理方案，首先對在院病歷書寫及時性進行了認真、細致的調查，分析存在的主要問題，包括入院前3天缺上級醫(yī)師查房記錄、缺日常病程記錄、缺危重患者搶救記錄、術前無主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄、缺術后病程記錄等。(2)分析原因：①責任心不強。部分臨床醫(yī)生把病歷書寫當成一種負擔，想寫時才寫，能拖就拖，漫不經心。②安全意識薄弱。臨床醫(yī)生對可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛認識不夠，自我保護意識不強。③對終末質控的依賴性。某些臨床醫(yī)生總是依賴事后補記病歷，這在真實性和邏輯性上會存在很大問題，一旦病情突變或發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將會被及時封存。④質控力度不夠。質控人員在監(jiān)督力度上不足，抽查病歷檢查中部分病例會被遺漏。⑤獎懲制度執(zhí)行力度不夠。獎優(yōu)懲劣是促進工作的一劑良藥，但由于多種原因影響導致獎懲制度未切實執(zhí)行，導致病歷書寫不及時。(3)改進計劃：針對以上原因制訂切實可行的計劃，加強對病歷書寫及管理的法律認識，組織專業(yè)人員成立質控小組，每天對病歷書寫及時性進行檢查，將存在的問題及時反饋整改，完善獎懲制度，逐步改善病歷書寫不及時性的情況。

表1 PDCA循環(huán)的4個階段8個步驟

1.2.2 實施階段 成立質控小組，由醫(yī)教科科長任組長，醫(yī)教科全體人員、各科主任、后備干部及住院總擔任質控員，共20人，定期對醫(yī)生及質控員進行相應培訓。從2013年10月實施PDCA計劃開始至2014年3月，抽查1 000份在院運行病歷(觀察組)與2013年4月至2013年9月抽查的1 000份在院運行病歷(對照組)完成及時性進行檢查對比(其中觀察組和對照組1 000份病歷中各有100份危重病歷和200份手術病歷)，并將檢查到的相關問題記錄后上交質控辦。觀察實施PDCA循環(huán)管理后是否能夠提高在院運行病歷完成及時性。

1.2.3 檢查階段 檢查工作是對計劃實施階段的一個評定，只有不斷地檢查督導，才能不斷提高病歷完成及時性。質控辦將各質控員上交的問題匯總成電子版形式反饋回各科室進行整改后，再上交回質控辦。質控辦核查存在問題是否得到有效整改及評估整改后效果，對尚未解決的問題進入下一個循環(huán)，重新分析原因及提出整改措施。

1.2.4 處理階段 處理階段是對一個PDCA循環(huán)的總結和反饋，此過程不僅可以發(fā)現(xiàn)在病歷書寫及時性的管理上存在的不足，積累經驗，還能通過進入下一循環(huán)對存在的問題持續(xù)改進，使病歷完成不及時得到更大的改善。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行處理和統(tǒng)計學分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

PDCA循環(huán)法用于在院病歷及時性管理后，日常病程記錄未完成率從10.5%降至2.4%，危重患者搶救記錄未書寫率從14%下降至2%，術前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄未完成率從38%下降至6%，術后病程記錄未完成率從28%下降至5%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明本院在院運行病歷及時性完成情況得到了明顯改善；入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄未完成情況雖從2.2%下降至了1.6%，但實施PDCA前后兩者差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄未完成情況改善不明顯。見表2。

表2 PDCA循環(huán)法管理實施前后病歷存在問題比較[n(%)]

3 討 論

3.1 病歷完成及時性的重要性 病歷是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫(yī)療活動的動態(tài)記錄，反映了患者的病情變化、醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平及管理水平。病歷質量管理是醫(yī)院質量管理的一個重要內容，病歷質量的優(yōu)劣，直接或間接反映著醫(yī)院醫(yī)療水平的高低。它不僅是醫(yī)療、教學、科研的寶貴資料，在涉及醫(yī)療糾紛或投訴時，還是判定法律責任的重要依據。病歷書寫質量是醫(yī)療質量的基礎，狠抓病歷完成及時性，又是保證病歷質量的前提，因此，如何有效提高在院病歷完成及時性是病歷質量管理首要解決的問題[4]。本院從2013年4月至2013年9月檢查的1 000份在院運行病歷中，及時性完成較差的情況主要集中在以下5個方面：入院前3 d缺上級醫(yī)師查房記錄、缺日常病程記錄、缺危重患者搶救記錄、缺術前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、缺術后病程記錄，而這些問題關系到醫(yī)療質量的水平和醫(yī)療安全的落實，針對主要存在的五大問題本院制定了切實可行的計劃，希望通過PDCA循環(huán)管理法使病歷書寫及時性問題得到明顯改善并制定出一套適合本院實際情況的科學的病歷質控方法。

3.2 病歷監(jiān)管的難度及本院的對策 本院開放病床900張，設有十多個臨床科室，年住院患者3.5萬人次左右，病歷書寫工作量大，難以完全避免延誤甚至是未完成的情況存在。本院以前對此采取了多種監(jiān)管措施，都未取得滿意效果，加上很多臨床醫(yī)生對病歷書寫的重要性及法律性認識不夠，責任心不強，記錄內容欠真實、完整、準確，使病歷完成及時性始終得不到有效改善。PDCA循環(huán)作為質量管理標準化、科學化的循環(huán)體系逐漸被廣泛運用于全面質量管理中，本院運用PDCA循環(huán)法管理在院運行病歷書寫及時性也是一種嘗試，例如每天安排質控員進行病歷完成及時性抽查，把每次檢查到的問題及時匯總后反饋到科室，同時要求科室質控員組織醫(yī)護人員根據本科存在問題進行原因分析、討論并提出有效的整改措施，由質控科監(jiān)督各科整改效果的落實情況，把還未解決的問題作為下一循環(huán)的強化，周而復始逐步達到優(yōu)化效果[5]。各科室存在的問題不一樣：普通內科主要集中檢查入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、會診記錄、階段小結等，重癥醫(yī)學科主要檢查危重患者搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄等，外科主要集中檢查術前小結、術前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、手術記錄、術后病程記錄等是否及時完成；對存在問題較多、責任心差、工作散漫的醫(yī)生進行重點檢查。而本文中探討的五大問題是病歷及時性檢查中相對較為突出的問題，從表2可以看出，在實施PDCA循環(huán)管理法后，在院運行病歷書寫及時性得到了很大改善，日常病程記錄未書寫率從10.5%下降至2.4%，危重患者搶救記錄未書寫率從14%下降至2%，術前主刀醫(yī)生未查看患者率從38%下降至6%，術后病程記錄未完成率從28%下降至5%，PDCA實施前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄未完成率從2.2%只下降至1.6%，前后差異無統(tǒng)計學意義，沒有得到明顯改善，將其進入下一個循環(huán)繼續(xù)分析原因，討論提出整改方案。

3.3 PDCA循環(huán)法的合理應用及改進 PDCA循環(huán)法是科學解決問題的工作方法和工作程序，是大環(huán)套小環(huán)相互促進且螺旋式上升[6]。盡管目前對于PDCA循環(huán)法認識局限，但從有限的實踐證明，PDCA循環(huán)法用于病歷完成及時性管理是切實可行有效的。另外，通過每月的醫(yī)師大會進行培訓及每月的投訴糾紛的分析會，增強了醫(yī)生對病歷書寫重要性的認識及自我保護意識，提高了病歷質量管理水平，有效預防臨床醫(yī)師因工作繁忙造成的疏漏。加上嚴格的監(jiān)督和考核制度，做到制度與考核有機結合合,從經濟上加強對病歷完成及時性的重視，在不斷循環(huán)和反饋中使在院運行病歷完成不及時的問題得到改善，不但真正做到了客觀、真實、準確、及時、完整地記錄，增強了法律意識，也減少了醫(yī)療糾紛的隱患，確保病歷質量完成的時效性。

PDCA從計劃-實施-檢查-處理四個環(huán)節(jié)緊密結合，環(huán)環(huán)相扣，不得中斷，將其應用于醫(yī)療質控不僅需要對問題的現(xiàn)狀認真分析、尋找原因，制定切實可行的計劃，同時還需要人力、物力、時間及各個環(huán)節(jié)、部門相互配合，使問題得到切實的解決。PDCA循環(huán)管理法作為一種科學的管理方法，在合理使用抗菌藥物管理、危急值管理、輸血管理等質量控制中的應用也取得了一定成效[7-9]。為切實提高醫(yī)療質量、維護醫(yī)療安全，PDCA循環(huán)管理法值得廣泛推廣和不斷完善，并在保證實施效果的前提下，探索簡化完善符合本院實際情況的PDCA操作流程。

[1]鄒崇祺,鄭友麗,溫俊.病歷書寫時限質量控制研究與應用[J].廣西中醫(yī)學院學報,2004,7(3):144-146.

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[5]陳燕芬．PDCA循環(huán)在護理缺陷管理中的應用[J]．中國實用護理雜志，2008，24(23)：72-73．

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重慶市巴南區(qū)科委科學技術研究項目(2014-1-8)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.077

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1672-9455(2015)16-2480-03

2015-02-28

2015-04-12)

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