陳 鴻，陳必剛，汪 勇，賴蘇何，陳 亮(重慶市璧山縣人民醫(yī)院普外科 402760)

?

·論 著·

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效觀察

陳 鴻，陳必剛，汪 勇，賴蘇何，陳 亮△(重慶市璧山縣人民醫(yī)院普外科 402760)

目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用療效、可行性及安全性。方法 回顧性分析2011年7月至2014年3月該院收治并成功實(shí)施直腸癌根治術(shù)的126例直腸癌患者的臨床資料，其中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)68例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)58例，比較2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、平均住院時間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、腫瘤根治等方面的差異。結(jié)果 2組患者均無圍術(shù)期死亡病例，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、平均住院時間方面優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤根治程度、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)切口隱蔽、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的技術(shù)可行性及安全性，適于推廣使用。

直腸癌； 腹腔鏡； 根治術(shù)

腹腔鏡技術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床外科中快速發(fā)展并逐漸完善與普及。腹腔鏡在直腸癌根治方面的應(yīng)用已20余年，形成了較完善的理論和技術(shù)體系[1]。有研究表明，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，遠(yuǎn)期療效并無差異，在短期療效方面有明顯優(yōu)勢[2]。本院2011年7月至2014年3月成功施行126例直腸癌根治術(shù)，其中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)68例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)58例，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例直腸癌根治術(shù)，依據(jù)患者手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組(觀察組)和傳統(tǒng)開腹組(對照組)。所有病例均行電子腸鏡檢查及病理檢查明確診斷。觀察組68例，采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，其中男36例，女32例；年齡22～84歲；有腹部手術(shù)史3例,腫瘤距肛緣5 cm以下25例，腫瘤距肛緣5 cm以上43例。對照組58例，采用傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)，其中男30例，女28例；年齡32～79歲；有腹部手術(shù)史4例；腫瘤距肛緣5 cm以下25例，腫瘤距肛緣5 cm以上33例。2組患者的臨床病情、年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者術(shù)前均行三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血五項、感染四項、心電圖、胸片、盆腔CT、腹部彩超等相關(guān)檢查，術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，均采用氣管插管全身麻醉，取截石位，由同組手術(shù)醫(yī)師施行手術(shù)，手術(shù)均遵循全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則。

1.2.2 手術(shù)方式 (1)觀察組:麻醉顯效后,患者取頭低腳高的低截石位,消毒腹部及會陰部皮膚，常規(guī)導(dǎo)尿，鋪無菌巾。于臍上作一長約1 cm切口，刺入氣腹針，并充入CO2造成氣腹，維持壓力在13 mm Hg。用10 mm穿刺鞘從該處穿刺入腹腔，置入光源鏡頭。于左中腹、左下腹、右中腹和右下腹各作1小切口，并分別用5、5、10、10 mm穿刺鞘置入操作器械。探查腫瘤情況，用超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)腹膜，沿髂血管根部逆行向上游離，顯露腸系膜下動脈根部，清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，向降乙交界處分離結(jié)腸系膜，注意保持近端結(jié)腸血運(yùn)良好，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，顯露并保護(hù)輸尿管及髂血管，向下沿直腸系膜右側(cè)切開盆底腹膜至腹膜反折水平，向遠(yuǎn)端分離直腸，游離直腸，在距腫瘤遠(yuǎn)端2～5 cm處裸化直腸預(yù)切除吻合部位，以腔內(nèi)切割縫合器閉合離斷直腸，擴(kuò)大左下腹切口約4 cm，切開腹壁各層后，距離腫瘤近端10～15 cm處乙狀結(jié)腸離斷腸管，取出標(biāo)本完整，荷包縫合乙狀結(jié)腸斷端，將吻合器蘑菇頭置入結(jié)扎，還納于腹腔，沖洗盆腔，檢查有無活動性出血后縫合該處切口，重建氣腹，重新消毒會陰部，擴(kuò)肛4指，將吻合器經(jīng)肛門插入，中心桿由直腸斷端戳出并與蘑菇頭對接，旋緊并進(jìn)一步松解降結(jié)腸，檢查乙狀結(jié)腸有無扭曲，張力，擊發(fā)吻合成功后，退出吻合器，檢查兩斷端腸管切除環(huán)是否完整，在盆底置改良式橡皮引流管。(2)對照組:經(jīng)左下腹經(jīng)腹直肌切口或旁正中切口入腹，常規(guī)探查后，游離乙狀結(jié)腸系膜，切斷結(jié)扎腸系膜下血管，清掃周圍淋巴脂肪組織，游離切斷直腸后進(jìn)行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)或經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)手術(shù)。術(shù)后處理:術(shù)后切除組織送病理檢查，術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、止血、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥治療。患者出院后門診隨訪，術(shù)后1～3個月行腹部彩超、胸片、盆腔CT、癌胚抗原。術(shù)后6月行腸鏡復(fù)查。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(排氣時間、進(jìn)食時間)、術(shù)后住院時間、腫瘤根治指標(biāo)(切緣腫瘤殘留率、切除腸管長度、清掃淋巴結(jié)數(shù))、并發(fā)癥(切口感染、吻合口瘺、肺部感染)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者各指標(biāo)比較 觀察組患者出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及切口感染率均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者各指標(biāo)比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組近期并發(fā)癥，如手術(shù)時間、吻合口瘺、肺部感染、腫瘤根治指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組腫瘤根治指標(biāo)基本一致，觀察組與對照組均無切緣腫瘤殘留；2組患者切除腸管長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 2組患者腫瘤根治指標(biāo)比較±s)

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性及可行性受到廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的普遍認(rèn)同，經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn)：(1)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)視野更清晰，克服了開腹手術(shù)因骨盆狹窄導(dǎo)致的不易觀察解剖部位的問題[3]。(2)手術(shù)操作需要在正確的解剖層次操作，對于盆筋膜臟壁層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路，避免在深部分離，損傷輸尿管及髂內(nèi)靜脈等[4]。(3)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，使手術(shù)操作簡單化，整個手術(shù)幾乎在無出血的狀態(tài)下完成，止血更徹底，術(shù)中術(shù)后均未輸血。(4)腹腔鏡手術(shù)對胃腸干擾較小，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連，腸梗阻較少[5]。(5)腹腔鏡術(shù)后切口種植轉(zhuǎn)移及手術(shù)根治問題一直是困擾該手術(shù)方式推廣的一大難題，若術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)，避免直接鉗夾腫瘤，切除腸管取出時以套狀消毒袋完全包住腫瘤，避免腫瘤細(xì)胞在切口處種植，術(shù)后使用無菌蒸餾水沖洗創(chuàng)面，可有效避免此類問題[6]。(6)對于術(shù)后吻合口瘺，術(shù)中應(yīng)保證兩端腸管血供，吻合無張力，由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)術(shù)后未能關(guān)閉盆底腹膜，故發(fā)生吻合口瘺后容易出現(xiàn)腹膜炎，在吻合口附近常規(guī)放置改良式腹腔引流管，一旦瘺發(fā)生，可進(jìn)行局部引流及沖洗治療，經(jīng)禁食、引流、抗感染、支持治療后，瘺口自愈。(7)術(shù)者應(yīng)具備開腹直腸癌手術(shù)的成熟經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，良好的術(shù)野是手術(shù)成功的保證，熟練的腹腔鏡技術(shù)和默契的配合是術(shù)野暴露的關(guān)鍵。通過研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、明顯減少術(shù)后疼痛及切口相關(guān)并發(fā)癥、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后切口能更快地愈合，有助于早期行輔助化療，可減少腹腔粘連及感染機(jī)會，減少對腹腔的干擾，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快，腸梗阻發(fā)生率低其手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥，切除腫瘤根治情況與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別，安全性及可行性好，值得進(jìn)一步推廣[7-8]。

[1]王郭虹,劉祖定,伍家發(fā)，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)中防范對策[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(20):3063-3064.

[2]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer[J].Colorectal Dis,2006,8(5):375-388.

[3]李寧.迎接腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌手術(shù)治療的新時代[J].腹部外科,2006,19(2):68-69.

[4]李國新,趙麗瑛.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)解剖概要[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(9):844-848.

[5]高羽,劉寶華,童衛(wèi)東，等.腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對胃腸運(yùn)動功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2010,32(18):2018-2020.

[6]宗華,潘凱,夏利剛，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中腸腔脫落腫瘤細(xì)胞的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):116-118.

[7]胡登華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性與近期療效評估Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(14):1774-1776.

[8]鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀和未來[J].腫瘤學(xué)雜志,2009,15(2):98-100.

Observation on efficacy of laparoscopic colorectal cancer radical operation

CHENHong,CHENBi-gang,WANGYong,LAISu-he,CHENLiang△

(DepartmentofGeneralSurgery,BishanCountyPeople′sHospital,Chongqing402760,China)

Objective To explore the clinical application effect,feasibility and safety of laparoscopic colorectal cancer radical operation.Methods The clinical data of 126 patients with colorectal cancer and successfully performed the radical operation in our hospital from July 2011 to March 2014 were retrospectively analyzed,including 68 cases of laparoscopic colorectal cancer radical operation and 58 cases of traditional laparotomy.The operation time,intraoperative blood loss volume,postoperative gastrointestinal function recovery time,average hospitalization time,complications,recurrence rate and tumor radical cure were compared between the two groups.Results No perioperative death cases occurred in the two groups.The laparoscopic group was superior to the laparotomy group in the aspects of the intraoperative blood loss volume,postoperative gastrointestinal function recovery time,average hospitalization time,the differences were statistically significant(P<0.05);but the local recurrence,distant metastasis,tumor cure degree,postoperative related complication had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic colorectal cancer radical operation has the advantages of small trauma,less bleeding,hidden incision,quick recovery of gastrointestinal function,mild postoperative pain and short hospitalization time,etc.possesses the good technical feasibility and safety and is suitable for promotion and application.

colorectal cancer; laparoscopy; radical operation

陳鴻，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事腹腔鏡手術(shù)方面的研究?！?/p>

，E-mail：229741011@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.042

A

1672-9455(2015)16-2402-02

2015-01-25

2015-04-25)