朱 紅，榮 加

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100048)

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·臨床研究·

契約學(xué)習(xí)對(duì)胃潰瘍患者自我效能感和生存狀態(tài)影響的研究

朱 紅，榮 加

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100048)

目的 探討契約學(xué)習(xí)對(duì)胃潰瘍患者自我效能感和生存狀態(tài)的影響。方法 選取該院88例胃潰瘍患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(44例)和觀察組(44例)，對(duì)照組予消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，觀察組給予契約學(xué)習(xí)聯(lián)合消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，比較2組患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月后的的自我效能感(GSES)得分以及焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、自評(píng)抑郁量表(SDS)評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者臨床治療有效率為97.73%，對(duì)照組為81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者在出院時(shí)、出院6個(gè)月后GSES評(píng)分以及SAS評(píng)分、SDS評(píng)分小于或等于50分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 契約學(xué)習(xí)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理不僅能提高臨床治療有效率，也可有效改善患者的自我效能感及生存狀態(tài)，具有臨床意義。

契約學(xué)習(xí)； 胃潰瘍； 自我效能感； 生存狀態(tài)

胃潰瘍是消化性潰瘍疾病中最常見(jiàn)的一種，胃黏膜被胃消化液自身消化造成黏膜肌層的組織損傷，且患者長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài)，反復(fù)治療對(duì)其綜合生存狀態(tài)造成不良影響，導(dǎo)致治療信心下降[1]。同時(shí)患者還存在焦慮、抑郁、恐懼等情緒，不僅不利于胃潰瘍的修復(fù)，也會(huì)不同程度地影響疼痛感覺(jué)閾和耐受閾[2]。因此，在臨床護(hù)理工作中，找到較好的改善胃潰瘍患者自我效能感及生存狀態(tài)的治療模式很有必要[3]。契約學(xué)習(xí)是以契約為模式的一種教育形式，同時(shí)也是一種具體的學(xué)習(xí)方法。美國(guó)著名的成人教育學(xué)家 Knowles 將契約學(xué)習(xí)概念界定為：通過(guò)學(xué)習(xí)者與教育者共同協(xié)商后簽定學(xué)習(xí)協(xié)議書(shū),是針對(duì)學(xué)習(xí)者的個(gè)體差異而幫助學(xué)習(xí)者組織和實(shí)施其學(xué)習(xí)活動(dòng)的技術(shù)手段。本研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)方法，建立胃潰瘍患者契約學(xué)習(xí)方案，改善患者的自我效能感及生存狀態(tài)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2010年11月至2013年2月收治的88例胃潰瘍患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(44例)和觀察組(44例)。對(duì)照組患者男25例，女19例；年齡26～71歲，平均年齡(38．6±6．7)歲；病程10．9～62．4個(gè)月，平均病程(30．9±4．4)個(gè)月；觀察組患者男24例，女20例：年齡27～72歲，平均年齡(40．8±6．4)歲；病程11．5～61．3個(gè)月，平均病程(29．8±4．2)個(gè)月。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照胃潰瘍患者常規(guī)三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。主要是給予相應(yīng)的健康知識(shí)和告知相應(yīng)的注意事項(xiàng)。一般生命體征的監(jiān)測(cè)及體征、癥狀等觀察評(píng)價(jià)，并進(jìn)行配合治療的護(hù)理及心理輔導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施契約學(xué)習(xí)?；颊咂跫s學(xué)習(xí)自入院即開(kāi)始實(shí)施，具體實(shí)施過(guò)程：(1)了解患者病情：患者入院后即由消化內(nèi)科醫(yī)師及專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估病情和患者對(duì)病情的知曉程度[4]。(2)確定學(xué)習(xí)目標(biāo)：擬定學(xué)習(xí)契約的初稿，與患者共同制定計(jì)劃，使患者明確每周必須掌握的康復(fù)內(nèi)容，確定患者個(gè)性化康復(fù)項(xiàng)目[5]。(3)履行學(xué)習(xí)契約：醫(yī)師及專(zhuān)科護(hù)士按照學(xué)習(xí)契約的內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)項(xiàng)目，包括①向患者講述疾病知識(shí)、用藥知識(shí)，介紹胃潰瘍發(fā)病原因、誘因，使患者更好的了解、認(rèn)識(shí)所患疾病，并告知患者胃潰瘍常用藥物的作用、劑量、注意事項(xiàng)等[6]。②精神調(diào)節(jié)，向患者告知不良情緒對(duì)胃潰瘍以及復(fù)發(fā)的影響，囑咐患者放松心情，培養(yǎng)樂(lè)觀愉快的生活態(tài)度。③飲食指導(dǎo)，告知患者培養(yǎng)規(guī)律飲食的習(xí)慣，急性發(fā)作期應(yīng)少吃多餐，注意進(jìn)食無(wú)刺激、易于消化，保證營(yíng)養(yǎng)，避免刺激性食物。④生活方式指導(dǎo)，勸患者戒煙、限制飲酒，養(yǎng)成吃早餐的好習(xí)慣，也可適度運(yùn)動(dòng)。(4)檢查契約的學(xué)習(xí)情況并評(píng)價(jià)契約學(xué)習(xí)情況，保證每個(gè)患者擁有1個(gè)記錄契約學(xué)習(xí)內(nèi)容的記錄本，記錄具體每周要掌握的內(nèi)容、自我評(píng)價(jià)。每周6培訓(xùn)時(shí)通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者上一周學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行考核，了解患者契約學(xué)習(xí)的執(zhí)行情況，并總結(jié)患者恢復(fù)情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，落實(shí)契約學(xué)習(xí)的完成。如發(fā)現(xiàn)契約學(xué)習(xí)有需要修改之處，與消化內(nèi)科醫(yī)師、患者共同協(xié)商，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行適度修改。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 自我效能評(píng)價(jià) 自我效能感(GSES)是Bandura社會(huì)認(rèn)知理論中的核心概念[7-8]。GSES評(píng)分量表的總評(píng)分為1～40分。評(píng)定時(shí)間跨度1周。得分1～10分表示此階段患者的信心較低；11～20分表示信心偏低；21～30分表示信心較高；31～40分表示信心非常高。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表(SAS) 是1個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目,分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表,用于評(píng)價(jià)焦慮患者的主觀感受。評(píng)定時(shí)間跨度為最近1周。SAS采用4級(jí)評(píng)分,主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度,其標(biāo)準(zhǔn)為:“1”沒(méi)有或很少時(shí)間；“2”小部分時(shí)間；“3”相當(dāng)多的時(shí)間；“4”絕大部分或全部時(shí)間。(其中“1”“2”“3”“4”均指計(jì)分分?jǐn)?shù))。

1.3.3 自評(píng)抑郁量表(SDS) 由華裔教授William W．K.Zung編制(1965)，為自評(píng)量表，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。每一個(gè)條目均按1、2、3、4，4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度。其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間有；“2”表示有時(shí)有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。SAS、SDS 2個(gè)量表的總分均以小于或等于50分代表患者的情緒狀態(tài)佳，無(wú)焦慮、抑郁等不良情緒[9]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后GSES評(píng)分結(jié)果比較 觀察組患者隨著契約學(xué)習(xí)干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，不同時(shí)間GSES得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.70，P<0.05)；對(duì)照組患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，不同時(shí)間GSES得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.71，P<0.05)；2組患者出院6個(gè)月時(shí)GSES得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.74，P<0.05)，觀察組GSES得分高者的比例大于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后的SAS、SDS評(píng)分結(jié)果比較 契約學(xué)習(xí)前2組患者SAS、SDS評(píng)分小于或等于50分的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著契約學(xué)習(xí)干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，2組患者SAS、SDS評(píng)分小于或等于50分的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者得分小于或等于50分者比例均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2、3。

表1 2組患者治療不同時(shí)間GSES評(píng)分結(jié)果比較[n(%)]

表2 2組患者治療不同時(shí)間SAS評(píng)分結(jié)果比較[n(%)]

表3 2組患者治療不同時(shí)間SDS評(píng)分結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

胃潰瘍是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病和高、多發(fā)病，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，男性比例高于女性，有病程長(zhǎng)、周期性及節(jié)律性疼痛等特點(diǎn)。胃潰瘍臨床表現(xiàn)為腹痛、反酸、嘔吐、惡心等，甚至可能發(fā)展成為癌變[10-11]?；颊叱?huì)因?yàn)榧膊〉拈L(zhǎng)周期性，疼痛不適等對(duì)治療喪失信心，而且患者在治療過(guò)程中也表現(xiàn)出明顯的心理狀態(tài)較差的現(xiàn)象，使患者的綜合生存狀態(tài)表現(xiàn)為極為低下。目前臨床對(duì)胃潰瘍的治療方法大多采用質(zhì)子泵抑制劑+2種抗菌藥物的三聯(lián)療法。但是僅依靠藥物通常難以控制疾病的反復(fù)發(fā)作。最新研究已經(jīng)普遍認(rèn)為胃潰瘍屬于典型的身心疾病，排除幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染、自身免疫、胃酸分泌過(guò)多因素外，遺傳、飲食方式、精神等因素和社會(huì)生活環(huán)境也是重要的誘因[12-13]。因此，單純的使用藥物治療并不能從根本上治療胃潰瘍，并且長(zhǎng)期服用藥物治療，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使其經(jīng)受藥物不良反應(yīng)等的影響。

提高胃潰瘍患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，幫助患者建立良好的生活方式，保持愉快的心情，對(duì)于患者提高臨床治療的效果，降低復(fù)發(fā)率有積極的意義。契約學(xué)習(xí)是一種存在于教育者和學(xué)習(xí)者之間所達(dá)成的一種詳細(xì)學(xué)習(xí)計(jì)劃的協(xié)議，包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、達(dá)成目標(biāo)的資源和策略、展示達(dá)成目標(biāo)的證據(jù)以及具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其最大優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)學(xué)習(xí)者個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練[14-15]。在胃潰瘍患者的治療過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士在科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過(guò)與患者交流，了解患者的病情程度以及患者自己對(duì)疾病的認(rèn)知，制定科學(xué)、個(gè)性化的治療方案。這種新的治療模式，患者不再是以往被動(dòng)的接受治療，而是患者根據(jù)自身能力、需要不斷與治療醫(yī)師、護(hù)士協(xié)商的自主過(guò)程，患者自身也參與到疾病的治療之中。本研究對(duì)胃潰瘍患者實(shí)施契約學(xué)習(xí)干預(yù)結(jié)果表明，2組患者在常規(guī)三聯(lián)藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組則增加契約學(xué)習(xí)，包括疾病知識(shí)普及、健康教育、飲食指導(dǎo)、精神調(diào)節(jié)以及生活方式指導(dǎo)等，從而幫助患者建立認(rèn)知-情感-行為三者的和諧觀念，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高患者自身對(duì)疾病認(rèn)知、治療的積極性[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者實(shí)施契約學(xué)習(xí)，針對(duì)個(gè)體因素實(shí)施個(gè)體化的治療方案，在出院時(shí)、出院6個(gè)月后GSES評(píng)分非常高比例，以及SAS評(píng)分、SDS評(píng)分小于或等于50分的患者比例均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，契約學(xué)習(xí)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理不僅能提高臨床治療有效率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，也可有效改善患者的自我效能感及生存狀態(tài)，具有臨床意義。

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