葉冬英，石 斌，葉明榮，季鎮(zhèn)星

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科 201600)

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·臨床研究·

ICU床旁血液凈化報(bào)警原因分析及處理

葉冬英，石 斌△，葉明榮，季鎮(zhèn)星

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科 201600)

目的 探討ICU床旁血液凈化常見(jiàn)報(bào)警原因及處理方法。方法 回顧分析該院急診危重病科2006～2012年應(yīng)用床旁血液凈化系統(tǒng)治療的308例急診危重癥患者時(shí)，1 028次報(bào)警原因及處理方法。結(jié)果 1 028次報(bào)警原因中以血路報(bào)警為主，占59.82%，旁路報(bào)警19.07%，提示性報(bào)警18.77%，其他原因報(bào)警2.34%。結(jié)論判斷報(bào)警原因，及時(shí)準(zhǔn)確地處理對(duì)ICU床旁血液凈化順利進(jìn)行至關(guān)重要。

血液凈化； 血液凈化報(bào)警； 報(bào)警原因

血液凈化又稱透析，其原理是將患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的[1-3]。該項(xiàng)技術(shù)措施對(duì)于重?；颊叩木戎?，尤其是多臟器功能衰竭、急性腎臟衰竭以及中毒等病癥的輔助治療具有臨床價(jià)值[4-6]。近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床治療對(duì)血液凈化技術(shù)的依賴程度也逐漸增加[7-12]。

為滿足臨床需求，越來(lái)越多的ICU醫(yī)師開(kāi)始獨(dú)立操作血液凈化系統(tǒng)[13-15]。由于在血液凈化的系統(tǒng)化規(guī)范培訓(xùn)、血液凈化在ICU床旁治療、臨床醫(yī)師帶教等各個(gè)環(huán)節(jié)總會(huì)存在不足或失誤，導(dǎo)致ICU床旁血液凈化報(bào)警，如果處理不正確，可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗[16]?，F(xiàn)對(duì)該院急診危重病科2006～2012年應(yīng)用床旁血液凈化系統(tǒng)治療的報(bào)警原因及處理方法進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院ICU 2006～2012年應(yīng)用床旁血液凈化系統(tǒng)治療的308例急診危重癥患者，其中男192例，女116例；年齡16～92歲，平均年齡52.5歲。重癥胰腺炎34例，多器官功能障礙綜合征53例，急性呼吸窘迫綜合征19例，急性中毒90例，急性腎功能不全54例，外科術(shù)后膿毒癥12例，格林巴利綜合征2例，中暑5例，急性肝功能衰竭12例，頑固性心力衰竭27例。

1.2 儀器 血液凈化系統(tǒng)品牌及型號(hào)：EDWARDS CRRT機(jī)(美國(guó)百特國(guó)際有限公司)；濾器：MINNTECH公司 HF1200；日本株式會(huì)社美迪克多功能泵300；HA230灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)；選用CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、HP治療模式。

1.3 方法 患者經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路實(shí)施床旁血液凈化治療。根據(jù)治療過(guò)程中血液凈化機(jī)器顯示屏提示的報(bào)警項(xiàng)目及LED燈閃爍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)生報(bào)警而不能繼續(xù)血透的患者及時(shí)斷開(kāi)機(jī)器連接，防止血液凝固，同時(shí)積極尋找報(bào)警原因，盡快解除報(bào)警。治療前和治療中常出現(xiàn)報(bào)警，總結(jié)如下。

1.3.1 治療前報(bào)警 進(jìn)行血液透析治療前，儀器需要進(jìn)行自檢，該過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題：(1)自檢程序失敗：此時(shí)建議檢查電源，確保電源能正常供電，然后將血液凈化設(shè)備按照正確關(guān)機(jī)程序關(guān)閉，大約2 min后按照正確開(kāi)機(jī)程序再次開(kāi)機(jī)即可。如果重啟后血液凈化設(shè)備仍然不能正常工作，可聯(lián)系專業(yè)維修工程師進(jìn)行處理。(2)預(yù)沖失?。航ㄗh檢查管路，確認(rèn)管路無(wú)問(wèn)題后，重新預(yù)沖，管路安裝應(yīng)與治療模式相匹配。預(yù)沖結(jié)束后采用肝素鹽水將濾器循管浸泡20～30 min，能使肝素充分黏附在濾器的膜壁上，使其完全肝素濕化，從而達(dá)到防止凝血的目的。(3)壓力檢測(cè)失?。航ㄗh檢查管路及管路夾子，正確放置傳感器位置，務(wù)必保證管路安裝與治療模式相匹配。

1.3.2 治療中報(bào)警 報(bào)警最多的時(shí)段，該過(guò)程容易出現(xiàn)的問(wèn)題：(1)Low access pressure：檢查管路及管路夾子，重新正確放置壓力傳感器，如果患者存在低血壓或低血容量狀態(tài)，積極擴(kuò)容補(bǔ)液治療，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物；如果患者出現(xiàn)煩躁不安，心情抑郁等癥狀，很可能是深靜脈置管貼壁導(dǎo)致，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置，并關(guān)注患者的情緒和表情變化。(2)High return pressure：檢查管路及管路夾子，重新正確放置壓力傳感器，對(duì)于無(wú)出血傾向患者，加大肝素或低分子肝素用量；對(duì)于有出血傾向患者應(yīng)加大生理鹽水沖管頻次，盡量采用前稀釋模式治療。如果存在體位改變導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管受壓，應(yīng)適度鎮(zhèn)靜，調(diào)整體位。(3) High TMP：正確放置壓力傳感器位置，檢查管路，跨膜壓增高多數(shù)因?yàn)V器凝血所致，建議加大肝素或低分子肝素用量，如果仍不能解決，可以考慮更換濾器。如果存在廢液引流不暢，應(yīng)調(diào)整廢液出口接頭及廢液管路。血流速度和超濾比率失衡(超濾量偏大)也會(huì)導(dǎo)致報(bào)警，調(diào)整血流及超濾速度降低超濾量。(4)High pre-filter pressure：立即檢查管路及壓力傳感器，并仔細(xì)檢查濾器，同時(shí)利用生理鹽水沖管，若凝血明顯，建議更換濾器，同時(shí)要防止血流速度過(guò)快，如果偏快，建議降低血流速度，一般設(shè)置為180～200 mL/min左右為宜。(5)High filtrate pressure：檢查管路及壓力傳感器，檢查濾器，生理鹽水沖管，若凝血明顯，建議更換濾器。(6)Blood leck：可能因?yàn)槁┭嬖?、漏血壺不在位、漏血壺壺壁不清潔或檢測(cè)器鏡面污染、廢液濃度高或氣泡、沉淀物干擾，建議檢查壓力傳感器、跨膜壓及濾器，如果存在濾器膜破損導(dǎo)致漏血，應(yīng)更換濾器。同時(shí)應(yīng)正確安裝漏血壺；清潔壺壁及檢測(cè)器鏡面。(7)Air detected：如果管路中有空氣，應(yīng)正確排除空氣；如果靜脈回路未到位，靜脈壺中血平面低，應(yīng)正確放置靜脈管路，釋放管路壓力，調(diào)整液面；如果為監(jiān)測(cè)器故障，需要求助工程師。正確預(yù)沖管路及正確安裝管路，保證血流通暢可以明顯減少空氣報(bào)警。(8)Balance alarm：該類報(bào)警可能由于置換液袋或廢液袋未正確懸掛或晃動(dòng)，此時(shí)只要按照要求正確懸掛置換液袋或廢液袋，再次開(kāi)始平衡系統(tǒng)即可解決。(9)High temperature：高溫報(bào)警主要是由于溫度設(shè)置不當(dāng)，置換液管路的開(kāi)關(guān)未打開(kāi)或置換液加熱器的門(mén)未關(guān)所致。當(dāng)置換液溫度大于或等于40.5 ℃或加熱板溫度大于或等于53 ℃，應(yīng)立即檢查加熱管路是否阻塞(管路扭曲或有氣泡形成)；必要時(shí)一定要打開(kāi)加熱倉(cāng)使加熱器迅速冷卻。(10)Heater cooling down：通常情況下是由于置換液溫度偏高，加熱器正在冷卻時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)情況下不用干預(yù)。(11)Blood pump off：血泵關(guān)閉對(duì)整個(gè)凈化治療影響非常大，處理不當(dāng)甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療事故。當(dāng)血泵關(guān)閉1 min以上，按下血泵鍵，血泵開(kāi)始工作，積極檢查管路及血流通暢程度，尋找導(dǎo)致血泵關(guān)閉的真實(shí)原因。(12)Change substitution bag：置換液袋子清空，需要更換置換液，保證管路順暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用百分率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

308例急診危重癥患者床旁血液凈化總治療時(shí)間6 000 h，共記錄下1 028次報(bào)警，其中以血路報(bào)警為主，占59.82%，其次是旁路報(bào)警，為19.07%，提示性報(bào)警18.77%，其他原因報(bào)警2.34%。其中血路報(bào)警中High TMP、High return pressure、Low access pressure發(fā)生率最高，分別占總發(fā)生率的14.69%、14.30%、10.99%，其原因分別為濾器凝血、管路夾子未打開(kāi)、壓力傳感器放置不妥。旁路報(bào)警中Heater cooling down發(fā)生頻次最高，為87次，占8.46%，主要原因是置換液溫度偏高。置換液袋子清空導(dǎo)致的Change substitution bag報(bào)警達(dá)59次，占5.74%，其次是Change filtrate bag，占4.09%，該2類報(bào)警時(shí)提示性報(bào)警中發(fā)生最多。見(jiàn)表1。

表1 報(bào)警項(xiàng)目及最常見(jiàn)報(bào)警原因[n(%)]

續(xù)表1 報(bào)警項(xiàng)目及最常見(jiàn)報(bào)警原因[n(%)]

3 討 論

血液透析是重癥醫(yī)學(xué)的重要治療方式，隨著社會(huì)的發(fā)展，對(duì)血液透析的臨床需要也在逐步增加,故臨床醫(yī)師掌握血液透析裝置的使用及常見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題的處理至關(guān)重要[15-17]。本組對(duì)308例急診危重癥患者床旁血液凈化治療過(guò)程中報(bào)警次數(shù)及原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中以血路報(bào)警為主，占59.82%，這與有關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果類似[18]。由于血路是整個(gè)治療過(guò)程中的關(guān)鍵部分，耗時(shí)最長(zhǎng)，一部分是因?yàn)闃I(yè)務(wù)人員對(duì)機(jī)器性能及管路連接不熟悉導(dǎo)致[19]。其次是旁路報(bào)警，為19.07%，發(fā)生原因主要是溫度，壓力過(guò)高或者過(guò)低所致，該類報(bào)警如處理不及時(shí)也會(huì)導(dǎo)致治療失敗，針對(duì)該類報(bào)警，本組的處理方式取得了很好的效果，故障處理率高達(dá)99.6%。第3類報(bào)警主要為提示性報(bào)警，占18.77%，原因是置換液袋子、超濾液袋子滿載、肝素注射器已空或者是位置不正確等，該類問(wèn)題首先了解警報(bào)產(chǎn)生原因，也能很好處理。

總之，血液凈化治療具有良好的心血管穩(wěn)定性，能有效地維持和改善體內(nèi)環(huán)境等優(yōu)點(diǎn)，在危重患者救治中獨(dú)占優(yōu)勢(shì)。隨著臨床治療的需要，ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握血液凈化系統(tǒng)已成為提高治療效果的迫切需要，但是在醫(yī)院實(shí)際情況下，由于患者病情復(fù)雜多變、各種現(xiàn)實(shí)因素(如較多的ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)血液凈化專業(yè)知識(shí)掌握不夠，對(duì)血液凈化儀器工作原理不了解)、機(jī)器故障等多種原因均會(huì)導(dǎo)致血液凈化儀器時(shí)常報(bào)警，從而影響對(duì)重癥患者的治療效果，并有可能增加患者的焦慮情緒[20-21]。血液透析機(jī)是一種集水路、電路、光學(xué)為一體的醫(yī)療設(shè)備，ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步掌握血液凈化設(shè)備各個(gè)部分的結(jié)構(gòu)及原理，對(duì)血液凈化機(jī)器操作進(jìn)一步熟練，每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)一步規(guī)范，在ICU床旁血液凈化過(guò)程中，根據(jù)故障情況，認(rèn)真仔細(xì)判斷報(bào)警原因，全面考慮，及時(shí)準(zhǔn)確處理，才能有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率，保證醫(yī)患安全，也是提高血液凈化成功的重要措施。

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上海市松江區(qū)科委科技攻關(guān)項(xiàng)目(12SJGGYY09)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.047

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1672-9455(2015)12-1776-02

2014-12-22

2015-02-20)

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