陳偉雄，潘 磊，薛厚軍，李 捷，王詩成

(廣東省佛山市第六人民醫(yī)院/佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 528100)

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·論 著·

經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰4/5椎間盤突出癥的臨床研究

陳偉雄，潘 磊，薛厚軍，李 捷，王詩成

(廣東省佛山市第六人民醫(yī)院/佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 528100)

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)和傳統(tǒng)開窗手術在腰4/5椎間盤切除術中的臨床療效比較。方法 該院2012年1月至2014年1月收治的60例術前確診為腰4/5椎間盤突出癥患者，隨機分為PTED組和傳統(tǒng)開窗手術組，各30例。比較2組患者手術前后ODI與VAS評分，優(yōu)良率及圍術期各項臨床指標。結果 PTED組患者的圍術期各項臨床指標優(yōu)于傳統(tǒng)開窗術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。按照改良的MacNab法評定優(yōu)良率分別為88%和91%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PTED組和傳統(tǒng)開窗手術組術后ODI、VAS與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 PTED具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小和術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，是一種安全有效的手術方法。

腰4/5椎間盤突出癥； 經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡； 傳統(tǒng)開窗手術; 椎間盤切除術

隨著工作環(huán)境與生活方式的變化以及人口老齡化，腰椎間盤突出癥臨床發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，臨床對腰椎間盤突出癥的治療方法呈多樣化發(fā)展，無創(chuàng)、微創(chuàng)是發(fā)展的整體趨勢[1]。本組從2012年1月開始研究經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)下治療腰4/5椎間盤突出癥的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2012年1月到2014年1月術前確診為腰4/5椎間盤突出癥的60例患者，隨機分為PTED組和傳統(tǒng)開窗手術組，每組30例，PTED組患者男18例，女12例，年齡25～75歲，平均年齡(48.5±12.5)歲；病程為4個月至2年，平均(1.4±0.7)年；中央型椎間盤突出4例，旁中央型突出21例，極外側型突出5例。傳統(tǒng)開窗組患者男19例，女11例，年齡26～76歲，平均年齡(49.5±11.5)歲；病程為3個月至2年，平均(0.5±0.8)年；中央型椎間盤突出10例，旁中央型突出18例，極外側型突出2例。2組患者的性別、年齡等一般治療比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 腰痛和(或)下肢放射痛，經(jīng)過嚴格保守治療6個月無效或者加重；急性腰椎間盤突出合并明確神經(jīng)根損害，有肌力下降和皮膚感覺障礙等。X光線、CT、MRI等影像學證據(jù)支持腰椎間盤突出癥的診斷[1]。

1.3 排除標準 各種滑脫等引起的腰椎不穩(wěn)、中央型椎間盤突出引起的馬尾神經(jīng)損害、感染、腫瘤和畸形等病例[2]。

1.4 治療方法 PTED組患者俯臥在透視U形墊上，確保腹部懸空，利多卡因局部麻醉下手術。應用C形臂X光線正側位透視確定腰椎節(jié)段及皮膚行針位置。依據(jù)患者性別、身形及椎間盤突出類型的區(qū)別選擇行針位置，穿刺點在棘突旁開9～14 cm位置，穿刺針行針位置與安全區(qū)域椎間盤平面夾角為15°～25°。C臂透視下緩慢穿刺行針，穿刺針穿過安全區(qū)域進入腰椎間盤突出位置纖維環(huán)后，輸注利多卡因麻醉鎮(zhèn)痛。穿刺針抵達椎間盤中間位置時，拔出針芯，向椎間盤中心注射顯影劑造影，顯影劑為適量碘帕醇造影劑和亞甲藍混合液。以導針為圓心切開0.5～0.8 cm皮膚，沿導針順序放入軟組織擴張器與套管，保護出口神經(jīng)根，磨鉆打磨小關節(jié)突，椎間孔放置工作套管，放入椎間孔鏡。持續(xù)沖洗(生理鹽水3 000 mL)，椎間孔鏡直視髓核，當藍染變性時，髓核鉗夾出椎間盤突出組織，切除藍染髓核，露出神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根是否松弛、壓迫。應用雙極射頻對遺留的髓核融解降壓及纖維環(huán)成形，電凝止血后縫合創(chuàng)口[3]。傳統(tǒng)開窗手術組患者實施椎板開窗術[4]。患者取俯臥位，給予硬膜外麻醉下手術，確保腹部懸空，應用C形臂X光線正側位透視確定腰椎間盤突出位置。鋪消毒巾，按照術前C臂下突出點位置，以突出位置間隙棘突為圓心在腰背正中位置切開約2～5 cm切口，依次割開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，分離棘突與椎板位置的軟組織，露出突出位置椎板到關節(jié)突關節(jié)水平，確定突出間隙。椎板拉鉤牽引肌肉，露出突出間隙，祛除軟組織，咬骨鉗清除椎板上下部上下緣位置少量骨質，切除黃韌帶，剝離牽引硬脊膜與神經(jīng)根，暴露椎間盤突出，十字割開后縱韌帶與纖維環(huán)，祛除椎間盤突出位置髓核與碎片。椎管與神經(jīng)根管變窄患者，應用潛式減壓擴張側隱窩與神經(jīng)根管，沖洗(生理鹽水3 000 mL)后，電凝止血，放置引流管后縫合創(chuàng)口[4]。

1.5 觀察指標 對比2組患者的圍術期臨床指標，術前與術后隨訪患者VAS評分及ODI評分變化情況[5]。

1.6 療效評價 按照改良的MacNab法評價臨床效果[6]。(1)優(yōu)：疼痛完全消失，日?；顒幽芰ν耆謴?；恢復工作。(2)良：有時出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，日?；顒幽芰Σ糠只謴?，恢復工作影響較小。(3)可：日?；顒幽芰κ苡绊?，臨床癥狀部分改善。(4)差：臨床癥狀無改善或加重，神經(jīng)根性疼痛嚴重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/患者總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 2組患者臨床治療效果比較 2組患者的治療優(yōu)良率分別為86.67%與83.33%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較

2.2 2組患者圍術期臨床指標比較 PTED組患者的圍術期各項臨床指標優(yōu)于傳統(tǒng)開窗手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期臨床指標結果比較

表3 2組患者手術前后VAS與ODI評分結果比較分)

續(xù)表3 2組患者手術前后VAS與ODI評分結果比較分)

2.3 2組患者手術前后VAS評分與ODI評分結果比較 2組患者術后ODI、VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

椎間盤對脊柱起支撐作用，椎間盤突出常引起患者的腰酸腿痛[7]。臨床手術方案較多，微創(chuàng)與融合內(nèi)固定是較常用方案，各種方法各具特點，適應證也不同。近年來隨著微創(chuàng)技術廣泛應用于外科手術治療中，內(nèi)窺鏡下可直視進行手術，對椎間盤突出采取治療，該方法具有術中創(chuàng)傷小、術后脊柱穩(wěn)定、術后痛感少和疤痕小、術后恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)在國內(nèi)外臨床脊柱外科手術中應用[8]。

椎板開窗術中應用后路經(jīng)由椎板間隙的方法，是臨床常用的方法，易于操作、術中視野清晰，直視前提下露出黃韌帶與骨質增生，術中切除方便，降低神經(jīng)根管壓力，緩解硬脊膜與神經(jīng)根的壓力；術中部分分離骶棘肌，創(chuàng)口小，脊柱的中后柱生理結構基本保留，脊柱相對穩(wěn)定，術后疼痛感顯著減輕，易于患處功能恢復，較傳統(tǒng)融合術方法恢復快[9]。椎板開窗術中對神經(jīng)根與硬膜囊的牽引可以露出突出物，但易導致硬膜囊損傷裂開，牽引神經(jīng)根易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷與術后神經(jīng)粘連，也可出現(xiàn)腦脊液漏與中樞神經(jīng)感染情況[10]。

臨床應用PTED于脊柱創(chuàng)傷手術中，改變了以往的手術操作方法，手術優(yōu)勢[11]：直接經(jīng)椎間孔對椎間盤突出髓核組織的實施摘除，應用特有的鉆孔器與磨鉆擴張椎間孔，配合使用射頻消融對纖維環(huán)成形，故經(jīng)PTED對腰椎間盤突出髓核組織切除具廣泛臨床應用價值[12]。

確保臨床療效的前提下，PTED與椎板開窗術2種治療方法對于患者椎間盤組織影像學變化與結構穩(wěn)定性方面顯示PTED可以顯著減少椎間隙變窄發(fā)生的概率，減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生率，減少患者術后出現(xiàn)持續(xù)腰腿疼痛的概率[13]。2種手術方法對手術位置節(jié)段活動能力部分保留，腰椎穩(wěn)定性均正常，術后患處節(jié)段可以自身修復，穩(wěn)定能力恢復，PTED相比椎板開窗術脊柱活動能力更好，證實椎間盤突出物的清除與髓核祛除，確保療效的前提下正常椎間盤組織得以保留，為患者自身復原與二次穩(wěn)定的建立提高保障[14]。

PTED微創(chuàng)技術中對退變髓核祛除與椎管內(nèi)突出部位的切除，顯著緩解脊髓與神經(jīng)根壓力，同椎板開窗直視下髓核摘除效果基本相同，術中射頻熱凝方法對椎間盤纖維組織成形，未突出椎間盤組織活力未受到影響，最大程度留下椎間盤組織[15]。

本組通過應用不同的手術方法對患者腰4/5椎間盤突出癥進行治療，所有病例均順利完成手術，2組患者治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PTED組和傳統(tǒng)開窗手術組患者術后ODI、VAS評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均明顯改善，但PTED組患者的圍術期各項臨床指標優(yōu)于傳統(tǒng)開窗手術組，明顯縮短了患者臥床時間和平均住院時間，有利于提高患者生活質量，促進患者預后，減輕患者家庭經(jīng)濟負擔。但本研究結果顯示雖然經(jīng)PTED髓核摘除術較傳統(tǒng)術式具有明顯的優(yōu)點，但其對手術操作者要求較高，需具有扎實的解剖學知識和熟練的鏡下配合操作，學習曲線相對較長。此外，本研究手術效果和成功率等指標與其他相關文獻報道稍有差異，這可能是受時間限制，本組研究樣本量選取偏少有關，本研究將繼續(xù)深入研究，擴大樣本量，以提供更客觀的分析結果。

綜上所述,PTED和傳統(tǒng)開窗手術2種術式在治療腰椎間盤突出癥的短期結果均滿意。在嚴格選擇手術適應證的情況下，PTED具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小和術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法，且和傳統(tǒng)的開放手術比較，臨床療效無明顯差別。

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The clinical research about percutaneous endoscopic treatment of lumbar intervertebral foramen 4/5 disc herniation

CHENWei-xiong,PANLei,XUEHou-jun,LIJie,WANGShi-cheng

(SixthPeople′sHospitalofFoshan/FoshanSanshuiPeople′sHospital,Foshan,Guangdong528100,China)

Objective To compare the percutaneous transforaminal mirror (percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED) to traditional fenestration at L4 / 5 disc resection in clinical efficacyMethods 60 patients with lumbar 4/5 disc herniation in the hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into two groups:traditional fenestration(30 cases )and PTED group(30 cases).Comparison of the two groups of patients before and after surgery ODI and VAS scores,excellent rate and perioperative clinical parameters.Results Perioperative various clinical indicators PTED group of patients than the traditional fenestration group,a statistically significant difference (P<0.05).Assessed according to the modified MacNab method excellent rate was 88% and 91%,respectively,there was no significant difference (P>0.05).PTED groups and traditional fenestration postoperative ODI,VAS compared with preoperative,were significantly improved (P<0.05).Conclusion PTED and traditional surgical fenestration two short-term results in the treatment of lumbar disc herniation were satisfied.In the case of strictly selected indications for surgery,PTED with a small incision,less bleeding,less trauma and faster recovery after surgery and other minimally invasive advantages,is a safe and effective minimally invasive surgical techniques,and compared to traditional open surgery efficacy no significant difference.

lumbar 4/5 disc herniation; transforaminal endoscopic; traditional fenestration; discectomy

陳偉雄，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱關節(jié)外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.038

A

1672-9455(2015)12-1754-03

2014-12-20

2015-02-18)