林毅麟，廖志雯，羅富榮，廖榮宗，游玉媛，羅兢聰

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科 528000)

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·論 著·

超聲引導(dǎo)下不同入路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒肱骨髁上骨折的對比研究

林毅麟，廖志雯，羅富榮，廖榮宗，游玉媛，羅兢聰

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科 528000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下不同入路臂叢神經(jīng)阻滯在治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果。方法 選擇該院2012年5月至2014年4月收治的肱骨髁上骨折患兒135例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為A組45例、B組45例、C組45例，A組患兒采用超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，B組超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，C組超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。比較3組患兒的麻醉起效時(shí)間、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 C組患兒的麻醉起效時(shí)間以及術(shù)中麻醉藥物用量均顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間以及初醒時(shí)間相互比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉起效時(shí)間更快，且安全性較高，具有臨床意義。

肱骨髁上骨折； 臂叢神經(jīng)阻滯； 不同入路

肱骨髁上骨折是小兒常見的一種疾病，主要由于小兒處于生長發(fā)育的階段，其骨骼較為脆弱，同時(shí)骨折端的血管損傷常會引起前臂發(fā)生血管性痙攣，如果治療不當(dāng)，會導(dǎo)致患兒在生長發(fā)育中出現(xiàn)肘部畸形[1]。臨床上對于小兒肱骨髁上骨折常采用外固定或內(nèi)固定的方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，超聲也逐漸應(yīng)用于骨折的手術(shù)治療并發(fā)揮越來越大的作用，通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，能夠提高阻滯效果及成功率，減少手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，但是因?yàn)樾航馄实莫?dú)特性限制了臂叢神經(jīng)阻滯[2]?，F(xiàn)探討超聲引導(dǎo)下不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯在小兒肱骨髁上骨折治療中的效果和安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇該院2012年5月至2014年4月收治的肱骨髁上骨折患兒135例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為A組45例、B組45例、C組45例，A組患兒男31例，女14例，年齡3～7歲，平均年齡(5.1±1.2)歲；B組患兒男29例，女16例，年齡3～8歲，平均年齡(5.3±1.1)歲；C組患兒男33例，女12例，年齡3～7歲，平均年齡(5.0±1.2)歲。3組者兒根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅰ～Ⅱ級。排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官功能不全者，排除合并凝血功能障礙、感染等疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)以及患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。3組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患兒入院后擇期進(jìn)行手術(shù)。A組：采用超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，患兒取仰臥位，患側(cè)肩部外展，采用高頻探頭，將超聲探頭置于腋窩處觀察腋動脈的短軸圖像，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，于腋動脈上外側(cè)穿刺，采用0.25%的羅哌卡因于內(nèi)上方、外上方及后方行3點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射3 mL，在腋動脈的外下方定位目標(biāo)神經(jīng)，于肌皮神經(jīng)的表面注入3 mL 0.25%的羅哌卡因。B組：使用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，取仰臥位，雙臂自然放置，頭偏向健側(cè)，采用高頻探頭放置于鎖骨上窩以獲得鎖骨下動脈的短軸圖像，穿刺針以鎖骨中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，使用0.25%的羅哌卡因于鎖骨下動脈的外上方與外下方2點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射6 mL。C組：應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，仰臥位，手臂肩部自然放置，頭偏向健側(cè)，采用高頻探頭置于與肌間溝垂直的位置以獲得肌間溝水平處的臂叢神經(jīng)橫截面，穿刺針于超聲探頭邊緣0～5 mm為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下沿著探頭的長軸方向進(jìn)針，采用0.25%羅哌卡因于臂叢神經(jīng)干間3點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射4 mL。所有患兒均采用相同麻醉方法以及手術(shù)方式。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察3組患兒的麻醉起效時(shí)間、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量，以及血管損傷、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、霍納綜合征、氣胸、呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒的阻滯效果比較 C組患兒的麻醉起效時(shí)間以及術(shù)中麻醉藥物用量均顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間以及初醒時(shí)間相互比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒的阻滯效果比較

2.2 3組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果比較 A組患兒麻醉后有6例出現(xiàn)血管損傷以及霍納綜合征，發(fā)生率13.3%；B組患兒有6例出現(xiàn)呼吸困難、血管損傷以及霍納綜合征，發(fā)生率13.3%；C組患兒僅有2例出現(xiàn)血管損傷和霍納綜合征，發(fā)生率4.4%。C組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果比較

注：F=6.175；P<0.05。

3 討 論

肱骨髁上骨折在骨科是最常見的骨折類型之一，好發(fā)于小兒，且小兒正處于生長發(fā)育的階段，如果不給予有效的治療會導(dǎo)致在后期發(fā)育過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等問題[3]。目前臨床治療的主要目的是盡可能地恢復(fù)患兒的肘關(guān)節(jié)功能，而內(nèi)固定法能夠獲得滿意的臨床效果，但是由于患兒對手術(shù)的恐懼以及受傷后的應(yīng)激反應(yīng)等因素會影響患兒的配合，因此選擇合適的入路方式才能使患兒更舒適地配合進(jìn)行手術(shù)[4-6]。內(nèi)固定術(shù)中通常采用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，主要有腋路臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯等方式，臂叢神經(jīng)阻滯的最主要的穿刺路徑是經(jīng)斜角肌肌間溝進(jìn)針，但小兒手術(shù)的臂叢神經(jīng)阻滯中因年齡小與恐懼感造成臨床操作困難，麻醉效果欠佳且并發(fā)癥較多，而在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，不但能夠準(zhǔn)確穿刺從而提高麻醉效果，同時(shí)也會減少因麻醉效果不佳而導(dǎo)致的靜脈麻醉藥用量增多以及阻滯失敗而更改全身麻醉的比例，術(shù)中達(dá)到麻醉效果有利于手術(shù)的操作以及術(shù)后患兒的蘇醒[7-9]。有研究顯示超聲定位能夠提高穿刺的成功率與準(zhǔn)確性，同時(shí)能夠不同程度地減少局部麻醉藥物的用量并縮短麻醉藥物的起效時(shí)間，能夠?yàn)槭中g(shù)的順利進(jìn)行提供有利條件[10]。同時(shí)還有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯可以運(yùn)用于小兒上臂手術(shù)中，具有一定的可行性及較高的安全性，能夠顯著降低血管損傷等并發(fā)癥[11]。

本研究通過超聲引導(dǎo)下的3種不同入路方式進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果表明C組患兒采用肌間溝入路的方式麻醉起效時(shí)間以及術(shù)中麻醉藥物用量均顯著低于其他2種方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間以及初醒時(shí)間相互比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)C組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組結(jié)果提示，肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯能夠更加迅速地發(fā)揮麻醉效果，并且具有更高的安全性，主要原因?yàn)榧￠g溝入路的神經(jīng)阻滯能夠同時(shí)使橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及正中神經(jīng)都獲得良好的阻滯效果，因此作用時(shí)間要少于其他2種方式[12]。本研究結(jié)果表明，超聲運(yùn)用于上臂手術(shù)麻醉操作中的主要優(yōu)勢為超聲輔助引導(dǎo)具有定位準(zhǔn)確、操作簡便、無創(chuàng)等特點(diǎn)，能夠清楚地顯示目標(biāo)神經(jīng)及周圍血管的圖像，有利于觀察周圍的結(jié)構(gòu)以及麻醉藥物的擴(kuò)散，提高阻滯成功率、縮短麻醉起效時(shí)間[13-14]。同時(shí)超聲引導(dǎo)下能夠有效地避免穿刺大血管及重要神經(jīng)，能夠更加準(zhǔn)確的定位目標(biāo)神經(jīng)，使麻藥注射到更加理想的位置，從而降低呼吸困難、藥物中毒等并發(fā)癥[15]。

綜上所述，小兒肱骨髁上骨折治療中，超聲引導(dǎo)是重要的輔助措施，在超聲引導(dǎo)下，腋路、鎖骨上、肌間溝3種入路的臂叢神經(jīng)阻滯均能夠很好地獲得阻滯效果，但肌間溝入路的方式起效更加迅速，且減少術(shù)中麻醉藥物的用量，不良反應(yīng)發(fā)生率最低，是最佳的麻醉入路選擇。

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Comparative study of ultrasound guided different approaches of fracture of brachial plexus block in pediatric supracondylar*

LINYi-lin,LIAOZhi-wen,LUOFu-rong,LIAORong-zong,YOUYu-yuan,LUOJing-cong

(DepartmentofAnesthesiology,FoshanMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Foshan,Guangdong528000,China)

Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided into the brachial plexus nerve block in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children.Methods 135 patients with fracture of humeral condyle in our hospital from 2012 May to 2014 April were selectd and divided into two groups according to the random number method.A group were 45 cases,45 cases in B group,45 cases in group C.The group A was treated by ultrasound guided axillary brachial plexus block,the group B was treated by ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block,the group C was treated by ultrasound guided interscalene brachial plexus block.Children anesthesia drug dosage onset time,awakening time,postoperative analgesia during the operation time,and adverse reaction of the situation in three groups were observedResults The onset time of anesthesia and intraoperative anesthetic drug dosage of group C were significantly lower than those of A,B groups.There was statistically significant difference (P<0.05),while the time of analgesia and awake time of children after surgery in three groups were no significant difference (P>0.05),at the same time,the adverse reaction rate in C was significantly lower than that in group of A,B two groups,with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion Ultrasound guided interscalene brachial plexus block were more quickly and high safety,which is worthy of clinical promotion.

supracondylar fracture of humerus; brachial plexus block; different approach

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(2014131)。

林毅麟，男，本科，主要從事骨科手術(shù)麻醉研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.016

A

1672-9455(2015)12-1700-02

2014-12-15

2015-02-16)