樊 萍，尹遇春，楊 艷，楊雪梅，黃 楠，李永容，鄧 瑋

(1．重慶市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科400062；2.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科 400060;3.重慶市第五人民醫(yī)院病理科 400062)

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·論 著·

聚焦超聲治療高危型人乳頭狀瘤病毒持續(xù)感染宮頸炎的臨床研究

樊 萍1，尹遇春2△，楊 艷1，楊雪梅1，黃 楠1，李永容1，鄧 瑋3

(1．重慶市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科400062；2.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科 400060;3.重慶市第五人民醫(yī)院病理科 400062)

目的 探討聚焦超聲治療高危型人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染宮頸炎的臨床價值。方法 將120例持續(xù)HR-HPV感染的宮頸炎患者隨機分為治療組和對照組，各60例。對照組患者給予干擾素α-2b凝膠，治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上行單次聚焦超聲治療。比較2組患者治療3個月后的宮頸炎指標評分、有效率、臨床癥狀、體征、陰道鏡檢查結(jié)果及HR-HPV轉(zhuǎn)陰率、異倍體DNA細胞轉(zhuǎn)歸率。結(jié)果 2組患者宮頸炎指標評分均較治療前顯著降低，但治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組(96.67%)總效率顯著高于對照組(81.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；除2組患者陰道分泌物療效一致外(P>0.05)，其他癥狀體征(接觸性出血、宮頸肥大、醋白上皮、碘不著色)治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HPV轉(zhuǎn)陰率及異倍體DNA細胞轉(zhuǎn)歸率治療組(93.33%，90.00%)顯著高于對照組(70.00%,73.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聚焦超聲可顯著提高HR-HPV持續(xù)感染宮頸炎患者的臨床療效，能降低宮頸癌風(fēng)險。

聚焦超聲； 宮頸炎； 高危型人乳頭瘤病毒； 持續(xù)感染； 轉(zhuǎn)陰率

人乳頭狀瘤病毒(HPV)是一種嗜上皮性病毒，宮頸上皮細胞的HPV感染率為37%～60%，是宮頸炎主要病因之一[1]。HPV的分型很多，大部分低危型HPV都可在感染初期被人體免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并清除，但有少部分高危型人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)能逃逸機體免疫系統(tǒng)的篩查，潛伏人體長達數(shù)十年而造成持續(xù)感染。HR-HPV為宮頸癌的主要危險因素，最新研究表明，90%以上的宮頸癌都伴有HR-HPV感染，因此對HR-HPV持續(xù)感染的宮頸炎患者進行及時治療可有效預(yù)防其癌變[2]。目前臨床治療HR-HPV持續(xù)感染宮頸炎的常用方法有藥物治療、物理治療及手術(shù)治療，其中藥物治療、物理治療僅對部分患者有效，而手術(shù)治療存在感染、出血等并發(fā)癥，因而限制其廣泛應(yīng)用。本研究采用聚焦超聲(FU)聯(lián)合干擾素凝膠治療HR-HPV持續(xù)感染，觀察臨床療效，探討臨床治療新方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選該院門診2012年1月至2014年6月120例宮頸炎患者，年齡20～60歲，平均年齡(40.3士6.8)歲。將患者隨機分為治療組60例和對照組60例，所有患者在充分知情并同意的基礎(chǔ)上進行治療。2組患者的年齡、宮頸指標評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：宮頸液基細胞檢測提示未見上皮病變或惡性改變；細胞DNA定量提示可見異倍體細胞；2次或以上HR-HPV檢測陽性，且維持時間大于2年；陰道鏡顯示有中度以上宮頸糜爛；所有患者均有性生活史;宮頸炎指標評分大于2分；取得患者同意，并簽署知情同意書。(2)排除標準：宮頸囊腫、宮頸息肉、宮頸肌瘤、重度宮頸糜爛或?qū)m頸癌患者；陰道滴蟲、淋病奈瑟菌或衣原體等病原菌感染者；妊娠或哺乳期者；急性宮頸炎或過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 宮頸脫落細胞均應(yīng)用液基薄層制片進行Feulgen染色,采用 Motic BA600Mot全自動細胞圖像分析儀(麥克奧迪廈門醫(yī)療診斷有限公司)對所有Feulgen染色片進行掃描處理與DNA定量分析，液基細胞學(xué)和陰道鏡檢查確診為宮頸炎，并經(jīng)第2代雜交捕獲(HC2)高危型HPV檢測為陽性。對照組患者使用干擾素α-2b凝膠[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，每支10 g]每次2 g，每日1次，3個月為1個療程；每日睡前置于陰道處，經(jīng)期停用。治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上行單次FU治療，患者取膀胱截石位，消毒外陰后暴露宮頸，擦除宮頸口黏液，碘伏棉球消毒陰道及宮頸，采用CZF-1型(海極星)聚焦超聲治療儀[重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司]治療，頻率10 MHz，功率5 W，超聲治療頭涂抹適量無菌藕合劑(干擾素α-2b凝膠2 g與無菌耦合劑1支按1:1均勻混合)與宮頸直接接觸，以宮頸外口為中心，超出糜爛面5 mm對宮頸糜爛面進行連續(xù)線性輻照，按2 mm間距進行勻速環(huán)形掃描。停止治療的指征：(1)治療面積縮小、創(chuàng)面收斂。(2)治療面出現(xiàn)凹陷伴顏色改變，宮頸增生或突起組織變平，失去治療前的光澤。(3)治療區(qū)域質(zhì)地較治療前變硬。術(shù)后保持外陰清潔，禁性生活3個月。在超聲治療結(jié)束后創(chuàng)面局部涂抹干擾素α-2b凝膠2 g，3個月為1個療程。

1.4 療效判斷 (1)隨訪治療后3個月患者，按慢性宮頸炎性癥狀體征4級評分法，比較2組患者宮頸炎指標評分。(2)療效指數(shù)=(治療前合計分值-治療后合計分值)/治療前合計分值×100%。痊愈:療效指數(shù)大于或等于90%；顯效:療效指數(shù)大于或等于60%且小于90%；有效：療效指數(shù)大于或等于20%且小于60%；無效:小于20%。(3)比較2組患者治療前后慢性宮頸炎癥狀(陰道分泌物、宮頸接觸性出血)、體征(宮頸肥大)及陰道鏡檢查(醋白上皮、碘不著色區(qū))情況。(4)采用HC2方法檢測HR-HPV并比較2組患者治療后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率。(5) 使用 Motic BA600Mot全自動細胞圖像分析儀，比較2組患者治療后宮頸脫落細胞DNA。見表1。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后宮頸炎指標評分結(jié)果比較 治療前2組患者宮頸炎指標評分比較，治療組[(11.05±0.74)分]與對照組[(10.79±0.86)分]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者宮頸炎指標評分，治療組[(2.82±0.45)分]和對照組[(4.67±0.73)分]均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療后治療組患者宮頸炎指標評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 慢性宮頸炎癥狀體征4級評分法

2.2 2組患者治療后臨床療效指數(shù)結(jié)果比較 治療組患者總有效率為96.67%，對照組為81.67%，其中治療組痊愈率(43.33%)明顯高于對照組(25.00%)，治療組無效率(3.33%)明顯低于對照組(18.33%)，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者顯效及有效率(40.00%，13.33%)與對照組(45.00%，11.67%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后臨床療效指數(shù)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 2組患者治療后慢性宮頸炎癥狀和體征結(jié)果比較 治療組患者治療后陰道分泌物有效率(98.33%)與對照組(91.67%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組宮頸接觸性出血有效率(97.77%)明顯高于對照組(78.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組宮頸肥大有效率(85.71%)明顯高于對照組(9.38%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組宮頸醋白上皮及碘著色的有效率(91.67%，90.00%)明顯高于對照組(73.33%，76.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者治療3個月后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率結(jié)果比較 治療組患者HR-HPV轉(zhuǎn)陰率為93.33%，對照組為75.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組患者治療后宮頸脫落細胞DNA定量結(jié)果比較 治療前2組患者宮頸脫落細胞DNA異?；颊呔?0例。治療后治療組患者6例，轉(zhuǎn)歸率90.00%；對照組患者16例，轉(zhuǎn)歸率73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，單純HPV感染并不足以發(fā)生宮頸癌，HR-HPV持續(xù)感染及病毒DNA整合入宿主細胞才是導(dǎo)致宮頸上皮細胞惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健康女性感染HPV后，90%以上的機體免疫系統(tǒng)會在6～8個月內(nèi)將病毒自動清除，但當(dāng)HPV或宿主的基因發(fā)生突變或宿主的免疫機制發(fā)生缺陷時，HPV基因片段會整合至宿主細胞的DNA[3]。如HPV繁殖停止在宿主細胞復(fù)制周期的某一時相，就出現(xiàn)HPV持續(xù)感染，這種持續(xù)或反復(fù)的HPV(HR-HPV)感染，使宿主細胞的基因調(diào)控失調(diào)，導(dǎo)致宿主細胞向惡性表型轉(zhuǎn)化，患宮頸癌的概率明顯增加[4-5]。因此，對持續(xù)HR-HPV感染的慢性宮頸炎患者進行積極治療，在降低宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的發(fā)生方面具有重要的作用。

目前臨床常用于治療宮頸HPV感染的藥物為干擾素，是一種高生物活性、多功能、可誘導(dǎo)性的蛋白多肽，具有抗病毒、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等多種生物學(xué)作用。當(dāng)干擾素作用于病變組織時，可使局部相鄰的正常組織產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而阻斷病毒的復(fù)制，同時提高自然殺傷(NK)淋巴細胞對病毒的殺傷活性，增強單核吞噬細胞的吞噬功能，但其臨床療效不甚理想，各研究報道的差異較大。因此，本研究采用FU聯(lián)合干擾素凝膠治療HR-HPV持續(xù)感染的慢性宮頸炎患者。FU治療技術(shù)是一種全新、無創(chuàng)的超聲波局部治療手段。超聲波具有良好的組織穿透性、定位性、能量沉積性。超聲能量透過表層組織聚集于特定深度的靶區(qū)組織，利用其產(chǎn)生的機械效應(yīng)、熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)，可瞬間導(dǎo)致細胞膜失去連續(xù)性、病變組織變性壞死，使FU可在不損傷超聲穿透組織和鄰近組織的前提下達到治療目的。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療3個月后，治療組患者 HR-HPV轉(zhuǎn)陰率(93.33%)明顯高于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高于謝虹等[6]研究結(jié)果，其原因可能是超聲輻照宮頸靶區(qū)域細胞后產(chǎn)生“聲孔效應(yīng)”，致使細胞膜通透性增強或者細胞間縫隙連接通道(GJIc)開放增加，干擾素多肽分子通過FU的生物學(xué)效應(yīng)，浸潤通透性更高的胞膜進入細胞內(nèi)發(fā)揮其殺傷及免疫調(diào)節(jié)作用；又由于細胞間的縫隙連接通道開放，滲透入深層靶組織的干擾素多肽分子數(shù)量也增多[7]。因此，F(xiàn)U在靶組織區(qū)域除了發(fā)揮本身的生物學(xué)效應(yīng)外，同時還協(xié)同增強干擾素對細胞中HR-HPV的抗病毒作用[8]。

多數(shù)學(xué)者研究提示HR-HPV整合宿主細胞DNA是宮頸癌變過程中的一個早期事件[5]。HR-HPV整合宿主細胞后激活宿主細胞基因，被整合的宿主細胞隨著細胞DNA含量的改變，細胞核形態(tài)、DNA含量及核內(nèi)DNA分布等特征值均發(fā)生改變，大量腫瘤病理及臨床研究已證實，細胞的異倍體與腫瘤惡性程度密切相關(guān)[9]。本研究采用細胞DNA倍體分析方法，客觀準確地檢測定 HR-HPV持續(xù)感染宮頸炎患者的DNA含量，2組患者治療前宮頸脫落細胞DNA均出現(xiàn)異倍體，在宮頸細胞形態(tài)學(xué)改變之前，細胞核DNA含量增加，出現(xiàn)非整倍體DNA[10]。提示這一時相是HPV持續(xù)感染開始誘導(dǎo)宿主細胞向惡性表型轉(zhuǎn)化的起點，此時采用FU聯(lián)合干擾素凝膠治療后，2組患者異倍體DNA細胞向正常轉(zhuǎn)化，其轉(zhuǎn)歸率治療組患者(90.00%)明顯高于對照組(73.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)研究已證實HPV感染宮頸組織后，機體免疫系統(tǒng)主要是通過細胞免疫發(fā)揮作用。FU聯(lián)合干擾素凝膠誘導(dǎo)淋巴細胞功能或數(shù)量的改變，從而增強機體的細胞免疫功能，促進異倍體DNA細胞向正常轉(zhuǎn)化。

HPV感染是宮頸炎的主要病因之一。本研究結(jié)果表明，治療后2組患者宮頸炎指標評分均較治療前顯著降低，治療組患者治療后宮頸炎指標評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者總有效率為96.67%，對照組為81.67%，其中治療組痊愈率(43.33%)明顯高于對照組(25.00%)，治療組無效率(3.33%)明顯低于對照組(18.33%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時針對宮頸接觸性出血、醋白上皮、碘不著色等宮頸炎相關(guān)癥狀和體征的有效率，均顯示FU聯(lián)合干擾素凝膠的治療效果明顯優(yōu)于單純干擾素凝膠。因為FU能改善局部微循環(huán)，增加局部氧供，發(fā)揮其組織修復(fù)及治療病變的作用，同時干擾素可調(diào)節(jié)體內(nèi)雌三醇和孕酮水平，促使宮頸分泌物減少，改善陰道內(nèi)環(huán)境，促進鱗狀上皮再生，從而加速創(chuàng)面愈合，干擾素的免疫調(diào)節(jié)活性可增強宮頸炎自身修復(fù)能力，最終達到徹底治愈的目的。本組結(jié)果顯示，治療組患者防止宮頸肥大發(fā)生的有效率(85.71%)明顯優(yōu)于對照組(9.38%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其原因為FU治療探頭可伸到宮頸管內(nèi)進行環(huán)形掃描，通過聚焦后的超聲能量致使肥大增生宮頸組織發(fā)生凝固性壞死，即超聲消融作用，且還避免術(shù)后宮頸管增生等，因此FU防止宮頸肥大的療效明顯優(yōu)于對照組，而單純陰道使用干擾素凝膠對宮頸肥大的治療效果存在局限性。由于2種方法均可改善宮頸局部的微環(huán)境及提高細胞免疫功能，所以2組患者的陰道分泌物治療有效率均在90%以上。

綜上所述，F(xiàn)U能夠顯著提高HR-HPV的轉(zhuǎn)陰率及異倍體細胞的轉(zhuǎn)歸率，降低宮頸癌的風(fēng)險。FU聯(lián)合干擾素凝膠對控制宮頸炎癥狀和體征有顯著療效，是一種無創(chuàng)、環(huán)保、安全性高、可控性強、治療后恢復(fù)快、無放射性的宮頸炎治療新方法。

[1]黃文麗，陳晴.重組人干擾素α-2b凝膠治療慢性宮頸炎合并高危型HPV感染的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(5):28-30.

[2]Hu Z,Zhu D,Wang W,et al.Genome-wide profiling of HPV integration in cervical cancer identifies clustered genomic hot spots and a potential microhomology-mediated integration mechanism[J].Nat Gen,2015,47(2):158-163.

[3]魏文斐,蘇桂棟,吳蘭芳,等.宮頸癌與癌前病變組織中HPV-16的整合感染狀態(tài)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,35(1):47-50.

[4]Liao SJ,Deng DR,Zhang WN,et al.Human papillomavirus 16/18 E5 promotes cervical cancer cell proliferation,migration and invasion in vitro and accelerates tumor growth in vivo[J].Oncol Rep,2013,29(1):95-102.

[5]Lace MJ,Anson JR,Klussmann JP,et al.Human papillomavirustype 16 (HPV-16) genomes integrated in head and neck cancers and in HPV-16-immortalized human keratinocyte clones express chimeric virus-cell mRNAs similar to those found in cervical cancers[J].J Virol,2011,85(4):1645-1654.

[6]謝虹,趙芳,馬新,等.膦甲酸鈉氯化鈉治療人乳頭狀瘤病毒感染宮頸炎的臨床療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,21(12):2943-2945.

[7]Togtema M,Pichardo S,Jackson R,et al.Sonoporation delivery of monoclonal antibodies against human papillomavirus 16 E6 restores p53 expression in transformed cervical keratinocytes[J].Blood,2012,7(11):507-510.

[8]楊艷,樊萍,楊竹,等.超聲微泡介導(dǎo)自殺基因?qū)β殉舶┘毎沽鲂?yīng)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(6):1124-1128.

[9]郭超楠，任力，李德昌,等.DNA倍體分析系統(tǒng)在宮頸癌早期診斷中的應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健,2012,27(28):4476-4478.

[10]劉曉璐.宮頸上皮細胞DNA定量分析技術(shù)在宮頸癌早期篩查的研究應(yīng)用[D].石家莊：河北北方學(xué)院，2013.

Clinical efficacy of focused ultrasound in treatment of cervicitis infected with persistent high-risk human papillomavirus*

FANPing1,YINYu-chun2△,YANGYan1,YANGXue-mei1,HUANGNan1,LIYong-rong1,DENGWei3

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,theFifthPeople′sHospitalofChongqing，Chongqing400062,China； 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,theNan′anDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400060,China;3.DepartmentofPathology,theFifthPeople′sHospitalofChongqing，Chongqing400062,China)

Objective TO investigate the clinical efficacy of focused ultrasound(FU) on treatment of the cervicitis infected persistently with high-risk human papillomavirus (HR-HPV).Methods A total of 120 cervicitis patients infected persistently with HR-HPV were enrolled in the study and randomly divided into the treatment group and the control group,with 60 cases in each.The control group was treated with interferon α-2b gelatin,while the treatment group was given the FU irradiation befrore the same treatment in the control group.After the treatment for three months,the cervicitis index score,clinical efficacy rate,the clinical symptoms and signs,colposcopy results,negative rate of HPV and the outcome ratio of cervical DNA aneuploid cells were compared between the two groups.Results After the treatment for three months,Cervicitis index scores in two groups were significantly decreased,which was significantly lower in the treatment group than those of the control group (P<0.05),the total effective rate in treatment group (96.67%) was significantly higher than that of the control group (81.67%) (P<0.05),in addition to vaginal secretion of two groups (P>0.05),other symptoms and signs(contact bleeding,cervical hypertrophy,Acetowhite epithelium,iodine unstained epithelial) in treatment group was significantly better than those of the control group (P<0.05),HPV negative rate and aneuploid DNA cell turnover rate in the treatment group (93.33%,90.00%) was significantly higher than that of the control group (70.00%,73.33%) at three months following treatment (P<0.05).Conclusion Focused ultrasound can significantly improve the clinical efficacy of cervicitis patients with persistent infection of HR-HPV.

focused ultrasound; cervicitis; high-risk human papillomavirus; persistent infection; negative rate

重慶市衛(wèi)生計生委2014年科研面上項目資助(20142170)。

樊萍，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床婦科腫瘤研究。△

,E-mail:9936397846@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.012

A

1672-9455(2015)12-1689-03

2014-12-20

2015-02-20)