米熱阿依·尕依提，焦永慧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，烏魯木齊 830001)

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·論 著·

兇險性前置胎盤129例臨床分析

米熱阿依·尕依提，焦永慧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，烏魯木齊 830001)

目的 分析兇險性前置胎盤的臨床特點(diǎn)及對母嬰的危害性，進(jìn)一步提高對兇險性前置胎盤的認(rèn)識。方法 對2012年1月至2014年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的129例兇險性前置胎盤中的中央型組與非中央型組孕產(chǎn)婦相關(guān)因素及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 兇險性前置胎盤中央型與非中央型距前次妊娠間隔及發(fā)生產(chǎn)前出血時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)中出血量、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率、胎盤植入率及子宮切除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組孕婦年齡及新生兒結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兇險性前置胎盤中央型出血量明顯高，易發(fā)生胎盤植入，發(fā)生DIC危及母嬰生命安全。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，并做好計劃生育，以降低人工流產(chǎn)率，能夠有效預(yù)防兇險性前置胎盤發(fā)生。

兇險性前置胎盤；中央型與非中央型前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮切除

前置胎盤是產(chǎn)科的常見危重急癥，是妊娠晚期出血的一個重要原因，其中兇險性前置胎盤病情最為嚴(yán)重。近年來，在多種因素作用下，我國剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出不斷上升趨勢，而兇險性前置胎盤的發(fā)生率也隨之上升[1]。與非中央型前置胎盤相比，中央型兇險性前置胎盤中胎盤植入及產(chǎn)后嚴(yán)重出血的發(fā)生風(fēng)險明顯增高，從而更容易導(dǎo)致子宮切除事件發(fā)生[2]。本研究通過總結(jié)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2012年1月至2014年6月129例兇險性前置胎盤患者的臨床特點(diǎn)，分析比較中央型與非中央型兇險性前置胎盤患者的妊娠結(jié)局，以期為臨床上提高對該疾病的認(rèn)識及處理能力提供理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院共6 616例產(chǎn)婦分娩，其中前置胎盤576例(8.71%)，576例前置胎盤中兇險性前置胎盤129例(1.95%)。兇險性前置胎盤分為兩組，即中央型58例(44.96%)和非中央型71例(55.04%)。其中非中央型又分為部分型12例，邊緣型59例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或者已經(jīng)覆蓋子宮頸的內(nèi)口，胎盤位置低于胎兒先露部[3]。兇險性前置胎盤是指剖宮產(chǎn)史孕婦此次妊娠出現(xiàn)胎盤附著在子宮手術(shù)瘢痕部位的前置胎盤，最早由Chattopadhway等[4]學(xué)者提出，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度分為粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤3種類型。根據(jù)胎盤組織覆蓋子宮頸內(nèi)口程度分為中央型(完全覆蓋)、部分型(部分覆蓋)及邊緣型(未覆蓋子宮頸內(nèi)口)3種類型。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。兩組研究對象年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；首次陰道出血時間兇險性前置胎盤中央型明顯早于非中央型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；距前次妊娠時間兇險性前置胎盤中央型明顯短于非中央型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；流產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)兇險性前置胎盤中央型明顯多于非中央型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 見表2。兇險性前置胎盤中央型胎盤植入22例，其中胎盤粘連6例，植入8例，8例穿透性胎盤患者，術(shù)中見子宮下段菲薄，表面血供豐富，可見血管怒張，其中4例穿透膀胱。兇險性前置胎盤中央型切除子宮13例，其中2例患者孕期未定期產(chǎn)前檢查，分別孕30周及35周時突發(fā)出血而入院，入院時出血量超過2 000 mL，胎死宮內(nèi)，失血性休克，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而行急診子宮切除術(shù)。3例穿透性胎盤患者，術(shù)中胎盤人工剝離后，短時間出血量超過3 000 mL，血壓急劇下降，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，立即行子宮切除術(shù)。其余8例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均先采用保守性手術(shù)，保守治療無效后，行子宮切除，子宮切除率為22.41%。兇險性前置胎盤非中央型胎盤植入7例，其中4例粘連，2例植入，1例為穿透性胎盤，子宮切除2例，子宮切除率2.82%。兇險性前置胎盤中央型胎盤植入率明顯高于非中央型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兇險性前置胎盤中央型術(shù)中出血(1 630.12±1 713.81)mL,明顯高于兇險性前置胎盤非中央型的(721.62±568.31)mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DIC發(fā)生率及子宮切除率兩組比較，中央型明顯高于非中央型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者分娩的新生兒結(jié)局相比，兇險性前置胎盤中央型早產(chǎn)兒發(fā)生率及新生兒窒息率相對高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，新生兒病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

3.1 兇險性前置胎盤的診斷 目前，臨床上主要通過腹部B超、MRI等輔助檢查進(jìn)行前置胎盤的產(chǎn)前診斷。相關(guān)研究顯示，三維能量多普勒診斷前置胎盤的陽性檢測率可以達(dá)到76%[5]。但是，有國外文獻(xiàn)報道，與經(jīng)腹部超聲檢查相比，經(jīng)陰道超聲檢查具有更高的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，而且即使在陰道流血狀態(tài)下，經(jīng)陰道檢查也是安全可行的[6]。本研究129例患者中，所有患者結(jié)合相關(guān)病史及術(shù)前彩超檢查均診斷為兇險性前置胎盤，經(jīng)過手術(shù)均得到證實(shí)，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%。目前，超聲檢查是臨床上輔助診斷兇險性前置胎盤的常用輔助檢查手段。一般情況下，超聲檢查能夠準(zhǔn)確判斷胎盤的具體位置及前置胎盤類型，但兇險性前置胎盤病情危重，常伴隨胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，該疾病的產(chǎn)前診斷重點(diǎn)為前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷。

大多數(shù)文獻(xiàn)報道彩超輔助檢查診斷胎盤植入具有較高的的特異度及敏感度，二者均可超過85%，但是該檢查存在一定局限性，當(dāng)患者為體型肥胖者，或者胎盤附著于子宮底部或子宮后壁時，容易出現(xiàn)假陰性而漏診，而且對胎盤植入肌層的深度顯示不清，不能明確判斷。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，MRI檢查是較為理想的選擇。MRI檢查具有極高的組織分辨率，且對血流非常敏感，可以清楚觀察到胎盤的具體情況。另外，MRI檢查在顯示子宮與胎盤關(guān)系方面具有明顯優(yōu)勢。因此，對疑診為兇險性前置胎盤的患者，建議在手術(shù)前進(jìn)行MRI檢查，以確定手術(shù)方式，并作出較為準(zhǔn)確的預(yù)后判斷。MRI檢查費(fèi)用高，需要專門的檢查儀器，臨床難以普及和重復(fù)檢查，推廣局限，因此在本院行MRI檢查病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步研究。

3.2 兇險性前置胎盤的病因 前置胎盤的病因與人工流產(chǎn)清宮史、盆腔炎史、分娩次數(shù)及剖宮產(chǎn)史有關(guān)。Chattopadhway等[4]報道多次剖宮產(chǎn)后再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤伴胎盤植入者較多，其中2次以上剖宮產(chǎn)后其發(fā)生率高達(dá)59.2%。隨后國內(nèi)外學(xué)者的多項(xiàng)研究均報道了前置胎盤伴或不伴胎盤植入發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率增加而逐漸增加的趨勢。有研究顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)會損傷子宮內(nèi)膜及肌層，當(dāng)再次受孕時則不能形成正常的子宮蛻膜血管，導(dǎo)致胎盤血液灌注不足，從而刺激胎盤面積不斷增大，并逐漸延伸至子宮下段[7-9]。另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)遺留的子宮下段切口瘢痕將影響胎盤在妊娠晚期向上遷移過程，從而增加前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國婦女正常妊娠后前置胎盤發(fā)生率為0.25%，而剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率增加至1.22%，瘢痕子宮再次妊娠后前置胎盤發(fā)生率甚至達(dá)到無瘢痕子宮發(fā)生率的5倍，兇險性前置胎盤發(fā)生率為0.05%～3.92%。本研究孕婦中兇險性前置胎盤發(fā)生率為1.95%，與上述相關(guān)研究報道相似。胎盤植入率方面，兇險性前置胎盤中央型胎盤植入率(37.93%)顯著高于非中央型(9.86%)，這主要與中央型前置胎盤常附著于子宮下段薄弱處有關(guān)，植入到原剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置的風(fēng)險更高。

3.3 兇險性前置胎盤的治療 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)兇險性前置胎盤時，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后出血。如果合并胎盤植入，則病情更兇險，產(chǎn)婦可能在短時間內(nèi)大量失血而出現(xiàn)休克狀態(tài)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康，其中央型前置胎盤植入率高于非中央型，病情更嚴(yán)重，必須重視。因此，及時識別胎盤部位及胎盤植入情況，在產(chǎn)前明確判斷胎盤位置及其與子宮瘢痕位置的關(guān)系對該疾病的治療具有重要意義。另外，在手術(shù)前應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行詳盡的術(shù)前談話，充分告知疾病情況，并簽好相關(guān)知情同意書，一旦發(fā)生大出血時，能夠爭分奪秒實(shí)施子宮切除搶救生命。術(shù)前，充分準(zhǔn)備血制品和縮宮劑，讓操作經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。術(shù)前與麻醉科聯(lián)系，并聯(lián)系新生兒科醫(yī)生。術(shù)中術(shù)后密切觀察患者病情變化，動態(tài)觀察尿量、血紅蛋白、血小板、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等常規(guī)檢查，根據(jù)結(jié)果及時補(bǔ)充血容量及凝血因子，避免稀釋性凝血功能紊亂發(fā)生。必要情況下送至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。在手術(shù)過程中，正確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避開已經(jīng)怒張的血管，通常選擇胎盤較薄處進(jìn)宮腔。國內(nèi)學(xué)者劉正平等[10]認(rèn)為，對于中央型前置胎盤，手術(shù)中采用阿氏切口能夠明顯減少前置胎盤手術(shù)過程中的出血，而且在術(shù)前應(yīng)當(dāng)有目的地設(shè)計好切口，使其在術(shù)中操作時不會傷及胎盤和臍帶，避免胎兒娩出前的異常出血導(dǎo)致胎兒失血，保證胎兒安全娩出，而且采用此手術(shù)切口手術(shù)不會延長手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)良好。

另外，避免盲目剝離胎盤，在胎兒娩出后，不要急于娩出胎盤，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)探查宮腔及子宮下段具體情況，明確胎盤植入情況，如果存在胎盤植入，可以先結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，然后將止血帶穿過雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)兩端拉緊盡量靠近宮頸內(nèi)口，血管鉗夾持固定，暫時阻斷子宮血供；再按摩子宮，使胎盤逐漸娩出。如果胎盤植入面積小或者胎盤粘連淺層植入，可以等到胎盤剝離后再切除植入部分及子宮肌層。當(dāng)子宮下段菲薄，血管出現(xiàn)怒張，應(yīng)高度警惕子宮疤痕穿透性胎盤，此時可暫不娩出胎盤，先剪開子宮疤痕，然后在此處娩出胎盤，并徹底剪除子宮疤痕及其植入的胎盤組織，松開止血帶，仔細(xì)檢查胎盤剝離面，查看是否有流血，同時“8”字全層縫合進(jìn)行止血，并給予宮腔填塞，子宮B-Lynch縫合術(shù)及術(shù)前置管介入栓塞預(yù)防術(shù)后出血[11-12]。本研究中29例出現(xiàn)前置胎盤伴胎盤植入患者，14例成功保留子宮。當(dāng)胎盤植入面積過大經(jīng)過保守性手術(shù)治療無效，止血存在困難時，應(yīng)當(dāng)及時切除子宮，避免大出血而危及產(chǎn)婦生命。

3.4 兇險性前置胎盤的預(yù)防 近年來，兇險性前置胎盤發(fā)生率具有不斷增高趨勢，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，降低其發(fā)生率的關(guān)鍵在于預(yù)防。(1)對育齡婦女特別是未婚婦女進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，搞好計劃生育；(2)做好避孕措施，避免多次行人工流產(chǎn)術(shù)及刮宮；(3)減少宮腔感染機(jī)會，有生殖道炎性反應(yīng)應(yīng)及時治療；(4)提倡自然分娩，加強(qiáng)相關(guān)健康宣教，開展陪伴分娩、鎮(zhèn)痛分娩、家庭式產(chǎn)房的多種人性化服務(wù)，盡量降低社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，并嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的目的；(5)加強(qiáng)孕婦管理，及時產(chǎn)前檢查，對前置胎盤早期診斷，正確治療。

兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率高，病情重，尤其是兇險性中央型前置胎盤容易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC，從而增加子宮切除的風(fēng)險，且輸血率高，其診斷處理不同于一般的前置胎盤。在整個診治過程中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期干預(yù)，多學(xué)科、多科室聯(lián)合，并且經(jīng)常進(jìn)行相關(guān)診治培訓(xùn)，防止DIC發(fā)生，達(dá)到減少子宮切除事件、降低兇險性前置胎盤的風(fēng)險的目的，降低孕產(chǎn)婦病死率，改善其生存質(zhì)量。

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Clinical analysis of 129 cases of pernicious placenta previa

MireayiGayiti,JIAOYong-hui

(DepartmentofObstetrics,XinjiangUygurAutonomousRegionPeople′sHospital，Urumqi，Xinjiang830001,China)

Objective To analyze the clinical characteristics of pernicious placenta previa and its harm to mothers and infants,so as to deepen understanding of it.Methods To retrospectively analyze pregnant women-related factors and pregnancy outcomes of 129 cases of pernicious placenta previa between central type of placenta previa group and non-central type of placenta prvia group form January 2012 to June 2014.Results Compared with the non-central type of placenta previa group,the time from last pregnancy was statistically shorter and the time for the first vaginal bleeding during this pregnancy was statistically sooner in the central type of placenta previa group (P<0.05),while times of abortion,times of cesarean section,bleeding volume during the operation,incidence of DIC,rate of placenta increta and rate of hysterectomy in the two groups were respectively statistically different (P<0.05).And ages of pregnant women and infant outcomes in the two groups were statistically same (P>0.05).Conclusion Central type of pernicious placenta previa has significantly more bleeding volume and is more liable to acquire placenta increta and DIC with much harm to mothers and infants.So,diagnosis and operation-related preparation before the operation,cooperation between different departments,operation technique and control bleeding during the operation are vital to the effective treatment.In addition,strictly mastering indications of cesarean section,reducing rate of cesarean section,doing well birth control and decreasing times of abortion can effectively prevent occurrence of pernicious placenta previa.

pernicious placenta previa;central type of placenta previa;non-central type of placenta previa;postpartum hemorrhage;hysterectomy

米熱阿依·尕依提，女，本科,副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.023

A

1672-9455(2015)23-3507-03

2015-04-02

2015-06-19)