柴冬麗，馬迎民

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京市100020)

取消藥品加成，增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，也是醫(yī)改的一項(xiàng)重要的舉措，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。因此，醫(yī)院增設(shè)醫(yī)事服務(wù)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)將會(huì)充分發(fā)揮收入分配在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)事服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的有效工具，通過(guò)醫(yī)事服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)能夠讓醫(yī)務(wù)人員更好地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度，同時(shí)，能夠合理地分流病人，不同需求的病人享受不同的醫(yī)療服務(wù)。

1 試行“取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”

北京市委辦公廳、市政府辦公廳聯(lián)合印發(fā)《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》(京辦發(fā)〔2012〕15號(hào))，將北京朝陽(yáng)醫(yī)院作為探索醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)單位，并于2012年9月1日開(kāi)始執(zhí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，即取消原有門(mén)(急)診掛號(hào)費(fèi)、門(mén)(急)診診療費(fèi)、住院診療費(fèi)和藥品加成費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格項(xiàng)目。具體標(biāo)準(zhǔn)為普通門(mén)診每人次42元、副主任醫(yī)師門(mén)診每人次60元、主任醫(yī)師門(mén)診每人次80元、知名專(zhuān)家門(mén)診每人次100元;急診每人次62元;住院每床日80元[1]。為確保醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度執(zhí)行后參保人員能夠及時(shí)、順暢、方便地報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，北京市人力資源和社會(huì)保障局下發(fā)了《關(guān)于將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)范圍的通知》，要求各區(qū)縣調(diào)整新報(bào)銷(xiāo)政策，將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入新報(bào)銷(xiāo)范圍。并規(guī)定在試點(diǎn)醫(yī)院就診的參保人員，基金定額支付門(mén)診每人次40元，急診每人次60元，個(gè)人門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)為普通門(mén)診每人次2元，副主任醫(yī)師每人次20元，主任醫(yī)師門(mén)診每人次40元，知名專(zhuān)家門(mén)診每人次60元，急診每人次2元;急診留觀和住院發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入住院報(bào)銷(xiāo)范圍，并累計(jì)計(jì)算在住院醫(yī)療待遇內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例按照原有政策執(zhí)行。醫(yī)院因取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)減少的收入通過(guò)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。旨在保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的前提下，合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，使醫(yī)院收益體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、水平、能力等方面。

2 進(jìn)行醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核的重要作用

2.1 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值

醫(yī)務(wù)工作者具有學(xué)歷要求高，技術(shù)要求精，準(zhǔn)入門(mén)檻高的特點(diǎn)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不但是醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值體現(xiàn)，還肩負(fù)著解決百姓“看病貴”難題的重任，同時(shí)也彌補(bǔ)了取消藥品加成政策后醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損[2]。通過(guò)醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核可以在一定程度上彰顯醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，不同級(jí)別不同診療難易的工作都通過(guò)醫(yī)事服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)得以體現(xiàn)。

2.2 激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者的積極性

醫(yī)事服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)是以每名醫(yī)生工作量為基礎(chǔ)進(jìn)行的獎(jiǎng)勵(lì)，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)金額與工作量呈正相關(guān)性，這樣就在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)務(wù)工作者的積極性，緩解“看病難”的問(wèn)題，同時(shí)，也減少了互相推諉病人的現(xiàn)象。

2.3 改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿(mǎn)意度

醫(yī)事服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)主要是為鼓勵(lì)全體員工努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由于這項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)惠及醫(yī)院的所有員工，因此，患者來(lái)到醫(yī)院就診，每一名員工都會(huì)盡最大努力提供最好的服務(wù)，緩解醫(yī)患矛盾。

3 醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核原則

3.1 分門(mén)別類(lèi)

醫(yī)院科室繁多，工作性質(zhì)各異，與患者密切程度也不相同，在醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核中，要根據(jù)科室性質(zhì)的不同采用不同的考核方法。

3.2 平衡醫(yī)護(hù)

醫(yī)護(hù)人員由于分工不同，所需的技能、承擔(dān)的責(zé)任與承受的風(fēng)險(xiǎn)程度也不同，因此，在醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核中要充分考慮相關(guān)因素的影響，將醫(yī)護(hù)收入差距控制在一定的范圍內(nèi)。

3.3 求同存異

同類(lèi)型科室在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)其診療的難度、診療時(shí)間的長(zhǎng)短、所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)都不盡相同，在充分考慮同類(lèi)型科室采用相同考核方法的同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)個(gè)別科室進(jìn)行傾斜。

3.4 靈活自主

由于科室類(lèi)型不同，科室情況各異，同時(shí)，科室門(mén)診受到醫(yī)生級(jí)別的限制，病房病床數(shù)量的不同，使得各科室在堅(jiān)持醫(yī)院基本分配原則的同時(shí)需要根據(jù)具體情況自主分配，最終達(dá)到科室內(nèi)各類(lèi)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)金額相對(duì)平衡的目的。

4 醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核實(shí)踐

A醫(yī)院作為醫(yī)改的試點(diǎn)單位，取消藥品加成，加收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)“價(jià)格平移，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，使“人民群眾得實(shí)惠”，經(jīng)過(guò)不斷探索建立了比較完善有效的醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核方法。下面以A醫(yī)院為例進(jìn)行說(shuō)明:

4.1 確定分配比例

醫(yī)事服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)是醫(yī)護(hù)人員服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)，因此，其獎(jiǎng)勵(lì)金額既要體現(xiàn)職工的勞動(dòng)價(jià)值，又要將醫(yī)院的人員支出維持在一定的水平，同時(shí)，還要保持該支出的穩(wěn)定性，在總的績(jī)效獎(jiǎng)金中的比例也相對(duì)穩(wěn)定。通過(guò)一系列不同比例的測(cè)算，其獎(jiǎng)勵(lì)總額在總績(jī)效獎(jiǎng)金的20%以?xún)?nèi)，既能達(dá)到激勵(lì)的效果，又具有可持續(xù)性。

4.2 確定考核方案

醫(yī)院不同類(lèi)型科室提供服務(wù)的方式不同，與患者的相關(guān)性各異，提供服務(wù)的質(zhì)量也有差別，因此，不同類(lèi)型科室醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核方案應(yīng)不相同。臨床服務(wù)類(lèi)科室直接為患者服務(wù)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也是在臨床服務(wù)過(guò)程中收取的，而門(mén)診和住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不相同;醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室提供服務(wù)過(guò)程不收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但為臨床醫(yī)生提供診斷的輔助檢查結(jié)果;醫(yī)療輔助類(lèi)與管理類(lèi)科室在診療的過(guò)程中不直接接觸患者，但在保證患者順利就診中也同樣發(fā)揮著重要作用，因其不與病人直接接觸，本著傾斜臨床的原則，管理科室與醫(yī)療相關(guān)科室的人均績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)金額應(yīng)有相當(dāng)?shù)牟罹唷０凑蔗t(yī)事服務(wù)績(jī)效考核的原則制定的具體考核指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 A醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)

同時(shí)，參考指標(biāo)主要是患者滿(mǎn)意度?；颊邼M(mǎn)意度未達(dá)80分的科室，扣發(fā)醫(yī)事服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的20%;每月被患者投訴2次及以上的門(mén)診醫(yī)務(wù)人員，扣發(fā)個(gè)人當(dāng)月醫(yī)事服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)的30%。

4.3 數(shù)據(jù)的采集與調(diào)整

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核的必要支持環(huán)境和現(xiàn)代化工具。由于醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核涉及面廣，數(shù)據(jù)的收集和歸集要細(xì)致、準(zhǔn)確、全面，并且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時(shí)性還要得到保障。

4.3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源。醫(yī)院信息系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。包括來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)等提供的收入、工作量數(shù)據(jù)，不同科室工作量的數(shù)據(jù)還要根據(jù)收入與工作量的單價(jià)進(jìn)行校正。

4.3.2 數(shù)據(jù)調(diào)整。所采集數(shù)據(jù)按照全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核金額測(cè)算，針對(duì)個(gè)別科室服務(wù)的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)別調(diào)整。

5 醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核的效果

通過(guò)醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核的激勵(lì)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)增添活力，醫(yī)療服務(wù)量增加，增加患者就診的可及性;次均費(fèi)用降低，次均藥費(fèi)減少，減輕患者負(fù)擔(dān);提高服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾。

5.1 醫(yī)院服務(wù)量持續(xù)增加

從表2可見(jiàn)，取消藥品加成，增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后，醫(yī)院門(mén)診量較改革之前穩(wěn)步增長(zhǎng)，出院人數(shù)也相應(yīng)增加。醫(yī)事服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)促使醫(yī)師增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，全院職工努力為患者提供滿(mǎn)意的服務(wù)，吸引更多的患者就醫(yī)。

表2 醫(yī)院工作量比較表

5.2 次均藥費(fèi)顯著降低

表3顯示2012年9月起次均藥費(fèi)較2012年1—8月明顯下降，一方面是取消藥品加成的影響，另一方面改革藥品加成政策，從根本上切斷醫(yī)院與藥品銷(xiāo)售之間的利益聯(lián)系[2]。醫(yī)事服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)中對(duì)藥占比指標(biāo)進(jìn)行了比較嚴(yán)格的控制，該懲罰措施也在一定程度上控制著“趨利行為”。

表3 醫(yī)院次均費(fèi)用變化表

5.3 患者滿(mǎn)意度逐步提高

北京市醫(yī)院管理局公布北京市屬21家醫(yī)院2012年上半年績(jī)效考核分析結(jié)果，結(jié)果顯示，21家北京市屬醫(yī)院的門(mén)診滿(mǎn)意度為81.78%，住院滿(mǎn)意度為92.39%。實(shí)施醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核之后由第三方對(duì)A醫(yī)院進(jìn)行的患者滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，9月份門(mén)診滿(mǎn)意度為83.72%，住院滿(mǎn)意度為95.98%，10月份患者門(mén)診滿(mǎn)意度為85.34%，住院滿(mǎn)意度為96.07%。同時(shí)，調(diào)查資料顯示患者不滿(mǎn)意的方面集中在醫(yī)院的就診流程、環(huán)境衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)食堂飯菜質(zhì)量等方面，對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)滿(mǎn)意程度提高，對(duì)改革后減輕病人負(fù)擔(dān)的認(rèn)同度增加。

原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)在《新醫(yī)改需探索和把握的幾個(gè)問(wèn)題》中指出:維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性，是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù)，是必須著力解決好的兩大根本問(wèn)題。維護(hù)公益性不排斥調(diào)動(dòng)積極性，調(diào)動(dòng)積極性不能以損害公益性為代價(jià)[3]。通過(guò)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)事服務(wù)績(jī)效考核將調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性與提高患者滿(mǎn)意度相結(jié)合，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“讓人民群眾得實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)療發(fā)展添活力”的醫(yī)改目標(biāo)。

[1] 徐晶晶.朝陽(yáng)醫(yī)院明起“醫(yī)藥分開(kāi)”患者需繳醫(yī)事服務(wù)費(fèi)[EB/OL].(2012－08－31).[2014－9－08].http://health.sohu.com/20120831/n351995101.shtml.

[2] 張遼，潘梁軍，蔣麗娣.公立醫(yī)院增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的研究綜述[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(4):52－54

[3] 沈遠(yuǎn).新形勢(shì)下推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)的思考[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(16):3－4