楊林，姚華

(1.新疆醫(yī)科大學，烏魯木齊市830011;2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊市830054)

自2005年原衛(wèi)生部啟動“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”以來，新疆33所城市大醫(yī)院(三級綜合醫(yī)院和部分地州級醫(yī)院)對口支援27個國家級貧困縣的縣醫(yī)院和3個中管企業(yè)對口扶貧縣(市)及3個自治區(qū)級貧困縣醫(yī)院，使受援各級醫(yī)院技術水準、服務能力有所提高，經(jīng)營狀況有所改善。盡管對口支援工作取得一定的成果，但是由于沒有建立起可實施的績效考核制度，難以對其工作效果進行客觀有效的評估。因此，迫切需要在現(xiàn)有工作標準的基礎上，按照客觀真實、高效簡便、科學可靠的原則，建立綜合績效評價方法。課題組采用德爾菲法篩選受援醫(yī)院績效評估指標，構建適合于新疆地域特點的受援醫(yī)院考核指標體系，從而指導對口支援工作深入發(fā)展。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

課題組采用目的抽樣法，選擇新疆醫(yī)科大學某附屬三甲醫(yī)院為支援醫(yī)院，其于2011年1月—2013年12月對口支援的甲醫(yī)院、乙醫(yī)院、丙醫(yī)院為受援醫(yī)院。

1.2 研究方法

通過定量結合定性的調研結果，利用文獻分析法、現(xiàn)場調查法、德爾菲法結合層次分析法，構建新疆對口支援工作受援醫(yī)院考核指標體系的框架。

2 德爾菲法構建受援醫(yī)院績效考核體系

2.1 初步篩選受援醫(yī)院考核指標

初步篩選一級指標包括管理工作、執(zhí)行情況、醫(yī)療服務、培訓教學、科研能力及工作評價6個方面，二級指標24個。

2.2 擬定調查問卷

通過查閱大量文獻和國家相關政策要求，在構建原則的框架下，廣泛征詢各領域專家學者意見，通過查閱文獻，訪談專家并依據(jù)相關資料設計問卷。初步制訂受援醫(yī)院考核指標體系指標咨詢表，依據(jù)Likert 5分度量法[1]由專家對考核指標的重要性程度進行打分，其中，重要程度及熟悉程度均用1～5分進行評估。同時，根據(jù)專家意見進行指標增減項目及修改建議。

2.3 德爾菲專家咨詢

通過德爾菲法進行專家咨詢，并確定考核指標及權重(專家涵蓋衛(wèi)生行政、醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、高校等工作領域)。

2.3.1 專家積極程度。專家積極程度是指專家對本項研究關心的程度，主要是通過調查問卷的回收率來表示。根據(jù)相關研究，70%以上的回收率可作為一次很好的調查標準[2－3]。本研究第一輪回收率是75%;第二輪回收率是88.9%。

2.3.2 專家權威程度。專家權威程度(Aa)是評判專家咨詢結果的要素之一，相關研究表明專家權威程度系數(shù)≥0.70有較好的可信度[4－5]。本研究熟悉程度賦分表計算出專家權威程度為0.84。

2.3.3 專家意見及指標調整。本次德爾菲專家咨詢共發(fā)放兩輪調查問卷，第一輪調查問卷設計一級指標6項，二級指標24項，經(jīng)專家意見及刪除重要性賦值均數(shù)＜3.5且變異系數(shù)＞0.2的指標[6]后，最終確立一級指標五項:管理工作、醫(yī)療服務、培訓進展、科研能力及工作評價，二級指標22項。

2.3.4 專家意見協(xié)調程度。咨詢結果中顯示兩輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)都在 0.5 左右[7－8]，經(jīng) χ2檢驗，兩輪P均＜0.001，因此，本研究專家協(xié)調性好，可信度強，結果可取(見表1)。

表1 專家意見協(xié)調程度及其顯著性檢驗列表

2.4 建立層次分析模型，確定指標權重

本研究初步確立的考核指標體系包含一、二級指標。按照層級關系劃分為二層結構，依據(jù)Saaty標度通過AHP層次分析法[9]對各指標的重要性賦值均數(shù)進行兩兩比較，確立判斷矩陣的元素取值，構造判斷矩陣。

逐行計算矩陣A的幾何平均值Gi(其中i為行號，i=1，2，3，…，n)

將幾何均數(shù)Gi進行歸一化處理，得出的值即為權重Wi。

2.5 構建考核指標體系

根據(jù)專家咨詢的結果，通過上述計算，最終構建新疆三甲醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院的考核指標體系(見表2)。

表2 受援醫(yī)院效果評價指標體系

2.6 考核指標體系的應用

用已建立的考核指標體系分別在樣本受援醫(yī)院收集考核數(shù)據(jù)及資料，對其中評價部分采用問卷調查形式。整理已收集的數(shù)據(jù)及資料，利用建立的考核指標體系對新疆某三甲醫(yī)院對口支援的甲、乙、丙三家受援醫(yī)院進行考核評價。

2.7 統(tǒng)計方法

基礎數(shù)據(jù)采用一般性統(tǒng)計描述，問卷數(shù)據(jù)用Epi-Data3.1建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過邏輯差錯證實無誤后，轉換為SPSS 20.0數(shù)據(jù)。本研究所有數(shù)據(jù)使用EpiData3.1、SPSS 20.0統(tǒng)計軟件、yaahp層次分析法軟件完成數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計、分析。

3 討論

3.1 對口支援績效評估結果分析

本次研究當中，甲、乙、丙三家受援醫(yī)院績效評分分別為:58分、80分、86分。幾家醫(yī)院分數(shù)有較大差異，這同當?shù)氐木唧w情況有關。例如，甲醫(yī)院存在院區(qū)改造的困境，客觀條件受限情況下難免影響對口支援效果，造成管理工作實施不順，醫(yī)療服務及醫(yī)療效率等各項指標明顯下滑。另兩家醫(yī)院由于基本情況較為穩(wěn)定，能夠在很大程度上配合對口支援工作，醫(yī)院發(fā)展目標及需求計劃明確，這就使支援醫(yī)院能夠有的放矢，派駐醫(yī)師在有限的時間內最大限度地解決受援醫(yī)院的醫(yī)療及科研需求。

在科研方面，三家醫(yī)院只有一家醫(yī)院有得分，這也在一定程度上說明基層科研力量尚屬薄弱，有待于進一步加強科研力量支援[10]。

3.2 績效考評管理體系的應用優(yōu)勢

對口支援工作可以一定程度上提高受援醫(yī)院整體醫(yī)療服務能力和服務質量，合理的指標考核體系能夠反映考核對象臨床實際能力的真實水平，為對口支援雙方醫(yī)院考核提供有效的工具，從而能夠評估及激勵支援機構及工作人員，促進支援工作更好地開展。在本研究應用當中，該體系具有以下優(yōu)勢。

3.2.1 覆蓋面較為完善。該體系的一級指標覆蓋管理工作、醫(yī)療服務、培訓教學(進展)、科研能力及工作評價。管理工作體現(xiàn)醫(yī)院的制度職責能否到位;醫(yī)療服務是醫(yī)院惠民服務的最基礎工作職能;培訓教學體現(xiàn)受援醫(yī)院是否接受足夠培訓，促進醫(yī)療進步;科研能力的培養(yǎng)對受援醫(yī)院醫(yī)生開展基層農(nóng)牧區(qū)疾病研究分析有重要意義;針對醫(yī)務人員工作能否順利開展、生活能否保障，受援醫(yī)院及患者滿意度等多方面評價是長效回饋機制的重要一環(huán)[11]。

3.2.2 具有針對性?？冃Э荚u管理體系之所以難以構建，主要原因在于支援醫(yī)院水平不等，受援醫(yī)院能力及基礎差異較大。本研究中的很多指標在涉及數(shù)量方面采用了年百分比增加或降低的評估方式，這將打破基礎水平不一致的困境，使不同醫(yī)院能在同一基礎上進行評估。同時，一級指標在不同方面進行績效評估，對口支援成就、效果、不足之處得到體現(xiàn)，再次制定對口支援方向及重點時，能夠覆蓋弱項，有的放矢，形成良性的長效反饋機制。

3.2.3 操作性及可行性較高。在績效評估管理體系應用當中，由于已經(jīng)制定比較完善的參考執(zhí)行內容方案，并已經(jīng)制定了標準化的權重，將權重賦值成具體分值，則評估十分簡便易行，脫離了單一的描述性績效評估及數(shù)據(jù)堆砌，更能有質的評估，便于管理者制定方案，也便于醫(yī)院自我進行績效檢測。

3.3 績效考評管理體系的不足之處

本研究中的績效考評管理體系在納入指標過程當中，不可避免地存在地域特點，這同研究中的三級甲等醫(yī)院開展的對口支援項目有關，如果應用于較大范圍，其中指標并不完全適用于其他醫(yī)院。同時，若在部分支援醫(yī)院開展了其他的對口支援方式，則該績效考評管理體系應增加相應指標為宜。因此，本次的績效考評管理體系中的指標難以兼顧普適性及個性化。

在實際驗證過程中，由于客觀原因的限制，所選取的實測樣本量偏小，所以還需增加實測樣本量，通過信度、效度檢驗，不斷完善考核指標體系，使之更加合理、有效，從而滿足考核指標體系的時效性及社會對高級臨床醫(yī)學人才的需求。

另外，在雷光和等[12]的研究當中，標準績效考評要求主要對衛(wèi)生行政部門、支援醫(yī)院、受援醫(yī)院、派駐醫(yī)務人員進行考評。本次研究僅對受援醫(yī)院進行了考評管理體系的制定，對衛(wèi)生行政機構的績效考評超出了本次研究范圍，而針對派駐醫(yī)務人員的管理體系有待于進一步的研究。

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