范曉英，趙榮甫，魚 敏(1.第四軍醫(yī)大學(xué)，西安 71002；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科，西安 71002；.民航西安醫(yī)院，西安 710082)

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品管圈在經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢并發(fā)癥中的應(yīng)用

范曉英1，2，趙榮甫3，魚 敏1△(1.第四軍醫(yī)大學(xué)，西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科，西安 710032；3.民航西安醫(yī)院，西安 710082)

目的 探討品管圈活動(dòng)在降低經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢局部并發(fā)癥中的應(yīng)用與效果。方法 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)于2013年11月成立品管圈活動(dòng)小組，對經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢局部并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及原因分析，根據(jù)結(jié)果分析擬定實(shí)施對策，并就活動(dòng)前后結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果 采用品管圈活動(dòng)后，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢局部并發(fā)癥明顯下降，改善前的17.0%降至6.0%，完成了目標(biāo)設(shè)定值。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)可以降低經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)術(shù)肢局部并發(fā)癥，并能充分調(diào)動(dòng)科內(nèi)護(hù)理人員的積極性，增加集體凝聚力，提高專業(yè)知識(shí)水平。

品管圈； 經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)； 并發(fā)癥

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，冠心病介入診療技術(shù)日益成熟，該項(xiàng)技術(shù)也被越來越多的患者所接受[1-2]。經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療因其創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、患者痛苦小、住院時(shí)間短和住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)成為冠心病治療的主要方式[3]。但是由于橈動(dòng)脈自身生理特點(diǎn)的局限性和治療過程中需要應(yīng)用各類導(dǎo)管及大量抗凝藥物，加上手術(shù)操作或護(hù)理不到位等原因，冠狀動(dòng)脈介入治療中仍存在一些術(shù)肢局部并發(fā)癥，如術(shù)肢腫脹、傷口滲血、皮下血腫等，不僅給患者帶來疼痛，還會(huì)引起患者緊張、焦慮。如處理不當(dāng)，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重后果。如何有效減少這些并發(fā)癥的發(fā)生一直受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)于2013年11月成立了品管圈小組，針對術(shù)肢局部并發(fā)癥的問題，擬訂計(jì)劃，取得較好成績，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 心內(nèi)科二病區(qū)于2013年11月采取自愿報(bào)名的原則成立了品管圈。成員11人，其中護(hù)士10人，醫(yī)生1人。由一名高年資護(hù)士擔(dān)任圈長，科室護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。本科及以上學(xué)歷8人，大專學(xué)歷3人。工作年限1～5年3人、5～10年5 人、10～20年2人、20年以上1人。通過QQ、微信平臺(tái)以及科室晨會(huì)、公休座談會(huì)等多種方式召開圈會(huì)。

1.2 圈名及圈徽的確定 經(jīng)過兩輪投票，最終確定圈名為“心欣圈”，取之成語“心心相印”與“欣欣向榮”，代表心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員心系患者，與患者共抗病魔的決心，也希望醫(yī)護(hù)患和諧共處，都有一份愉悅的心情。圈徽整體為綠色，是健康、和平的象征，飽滿的圓形外環(huán)中間為心連心和正常的心電圖，寓意醫(yī)護(hù)患心連心，希望人人都有一個(gè)健康的心臟。

1.3 選定主題 根據(jù)護(hù)理中需要改進(jìn)的地方提出4個(gè)主題：(1)提高冠心病患者抗血小板藥的知曉率；(2)提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性；(3)降低淺靜脈留置針穿刺處出血的發(fā)生率；(4)降低經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)術(shù)肢局部并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面，由全體圈員按照5、3、1的評分方法選定本次活動(dòng)主題為：降低經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢局部并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 活動(dòng)計(jì)劃擬訂 活動(dòng)時(shí)間為2013年12月至 2014年6月，小組每周活動(dòng)一次，對圈員進(jìn)行責(zé)任分工。

1.5 現(xiàn)狀把握

1.5.1 資料收集 根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)了查檢表，對全體護(hù)士進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，選取經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療成功的患者，從術(shù)后安全返回病房到傷口愈合期間嚴(yán)密觀察，按照手術(shù)先后順序收集100例患者，其中發(fā)生術(shù)肢腫脹7例，傷口滲血5例，皮下血腫2例，穿刺部位水泡1例，橈動(dòng)脈痙攣1例，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱1例，術(shù)肢局部并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%。

1.5.2 繪制柏拉圖 按照收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，繪制成柏拉圖，根據(jù)帕累托80/20法則確定本次改善重點(diǎn)是術(shù)肢腫脹，傷口滲血和皮下血腫。

1.6 目標(biāo)設(shè)定 改善前經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后術(shù)肢局部并發(fā)癥的發(fā)生率為17%，根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))，計(jì)算出目標(biāo)值為6.96%。

1.7 解析 對術(shù)肢腫脹、傷口滲血和皮下血腫三項(xiàng)主要問題按照魚骨圖分析法進(jìn)行了解析，主要原因?yàn)椋簜€(gè)別醫(yī)生穿刺技術(shù)不熟練，包扎按壓方法不當(dāng)，護(hù)理措施不具體，宣教方式單一，患者依從性差。

1.8 對策擬定與實(shí)施

1.8.1 制訂標(biāo)準(zhǔn)化 制作醫(yī)生操作標(biāo)準(zhǔn)指引：穿刺標(biāo)準(zhǔn)示意圖，包扎標(biāo)準(zhǔn)示意圖；制訂細(xì)化健康教育內(nèi)容及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施。

1.8.2 開展多種形式的培訓(xùn) 對醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，特殊患者橈動(dòng)脈穿刺技巧；組織觀看標(biāo)準(zhǔn)操作視頻。組織護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)肢局部并發(fā)癥護(hù)理的理論培訓(xùn)；開展護(hù)理查房、情景模擬等培訓(xùn)，開展橈動(dòng)脈包扎競賽及自身體驗(yàn)活動(dòng)。

1.8.3 改進(jìn)護(hù)理方法 設(shè)計(jì)腕靜手動(dòng)活動(dòng)操，拔管后1 h開始，每30 min進(jìn)行活動(dòng)操一次；給予肢體護(hù)理枕抬高術(shù)肢30°，采用按時(shí)減壓與按需減壓相結(jié)合的方式對術(shù)肢進(jìn)行減壓。

1.8.4 增加健康教育的形式和咨詢渠道 設(shè)計(jì)圖文并茂的術(shù)肢保護(hù)及活動(dòng)操宣傳彩頁，發(fā)放給患者；設(shè)計(jì)展板張貼于病區(qū)走廊，使患者隨時(shí)可以學(xué)習(xí)；召開患者座談會(huì)，專家教授解答患者問題，消除患者緊張心理；開展患者有獎(jiǎng)問答活動(dòng)，提高患者對術(shù)后術(shù)肢護(hù)理的依從性。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 為方便與改善前對比，再次收集經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)患者100例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)后，發(fā)生術(shù)肢腫脹1例，傷口滲血2例，皮下血腫1例，穿刺部位水泡1例，橈動(dòng)脈痙攣1例，術(shù)肢局部并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%。改善前目標(biāo)值設(shè)為6.96%，改善后術(shù)肢局部并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.2 無形成果 包括解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、專業(yè)知識(shí)、品管手法、活動(dòng)信心，愉悅程度。由10名圈員活動(dòng)前后對這8項(xiàng)進(jìn)行評分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分。與活動(dòng)前相比，各方面都有不同程度的正向增長，取得了好的效果，其中團(tuán)隊(duì)凝聚力進(jìn)步最大。見表1。

表1 開展品管圈活動(dòng)后無形成果評分表(分)

3 討 論

品管圈由日本石川馨博士在1962年首創(chuàng)，后來在英國、法國及韓國等地得到廣泛應(yīng)用，是指同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)人員(通常為3～10人) 自發(fā)組織起來，科學(xué)運(yùn)用各種工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組。品管圈也逐漸應(yīng)用到護(hù)理工作中來。趙慶華等[4]、梁銘會(huì)等[5]就品管圈在國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用的現(xiàn)況進(jìn)行了綜述，可以看出品管圈活動(dòng)的開展有助于改進(jìn)臨床存在的問題，充實(shí)了臨床護(hù)理文化，充分發(fā)揮了護(hù)理人員的主動(dòng)性和積極性，明顯提高了相應(yīng)部門的工作質(zhì)量和效率，保證了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療術(shù)逐漸成為目前治療冠心病的主要方式[6-8]。但常見的術(shù)肢局部并發(fā)癥包括傷口出血、皮下血腫、穿刺部位水泡、橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等也不容忽視。本科室經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，最主要的并發(fā)癥是術(shù)肢腫脹，出血和皮下血腫。術(shù)肢腫脹表現(xiàn)為手指腫脹、發(fā)紺，麻木、疼痛，多由于壓迫強(qiáng)度大，壓迫時(shí)間過長造成。局部血腫表現(xiàn)為前臂皮溫升高、腫脹、局部皮膚青紫，多見于老年、女性和皮膚皺褶較薄的患者，主要由于穿刺操作不當(dāng)，穿刺者刺破動(dòng)脈血管后壁，徒手壓迫時(shí)未壓住針眼，造成血管后壁滲血引起皮下血腫。穿刺口外部出血，多與壓迫不充分或與減壓過度、活動(dòng)過度有關(guān)。通過制訂針對性措施并實(shí)施后術(shù)肢局部并發(fā)癥的發(fā)生率由改善前的17.00%降至改善后的6.00%，說明此次品管圈活動(dòng)有效。

另外，通過此次活動(dòng)有效地提高了護(hù)士的工作積極性和團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率，也促進(jìn)了醫(yī)患和諧。在今后的工作中，還應(yīng)加強(qiáng)品管圈相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士能更好地應(yīng)用品管手法改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

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[5]梁銘會(huì)，劉庭芳，董四平．品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J]．中國醫(yī)院管理，2012，32(2)：37-39．

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.065

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