黃越前(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科 510150)

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血清鐵蛋白對(duì)非酒精性脂肪肝患者早期肝纖維化的診斷價(jià)值

黃越前(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科 510150)

目的 研究血清鐵蛋白(SF)對(duì)非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者早期肝纖維化的診斷價(jià)值。方法 隨機(jī)選取104例NAFLD患者和60例健康人進(jìn)行血清學(xué)、肝臟B超和SF檢查。NAFLD患者行肝臟活組織檢查。分析并評(píng)價(jià)SF對(duì)NAFLD患者早期肝纖維化的診斷價(jià)值。結(jié)果 NAFLD患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、SF均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。0期肝纖維化患者的HA、CⅣ和SF小于早期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在早期患者中，相關(guān)性分析顯示SF水平與HA、CⅣ呈正相關(guān)(rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05)。ROC曲線發(fā)現(xiàn)SF對(duì)早期肝纖維化患者的診斷曲線下面積為0.688(P=0.005)，當(dāng)SF為93 μg/L時(shí)，診斷的靈敏度為73%，特異性為67%。結(jié)論 血清SF的升高能夠反映NAFLD患者早期肝纖維化的變化，有望成為NAFLD早期肝纖維化的血清學(xué)輔助診斷指標(biāo)。

非酒精性脂肪肝； 血清鐵蛋白； 肝纖維化

隨著飲食習(xí)慣的改變，各種原因引起的脂肪肝患者日益增多。其中，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的發(fā)病呈逐年增高的趨勢(shì)[1]。多數(shù)研究認(rèn)為肝纖維化是慢性肝病患者向肝硬化甚至肝癌發(fā)展的病理學(xué)基礎(chǔ)，而肝活檢是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。但是肝活檢為有創(chuàng)性檢查，臨床操作具有一定的局限性[2]。因此，各種能夠反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)等受到研究者的廣泛關(guān)注，并已經(jīng)用于臨床診斷。研究發(fā)現(xiàn)約過半的NAFLD患者血清鐵蛋白(SF)水平會(huì)升高[3-4]，而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)SF水平能輔助診斷NAFLD患者的肝纖維化。由于多數(shù)患者確診為肝纖維化時(shí)已經(jīng)處于中晚期，關(guān)于SF診斷早期肝纖維化的研究相對(duì)較少。因此，本研究旨在檢測(cè)NAFLD患者SF水平，通過比較肝纖維化不同病理分期患者中SF水平，探討SF水平對(duì)NAFLD患者早期肝纖維化的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年至2014年本院確診為NAFLD的患者104例，其中男51例，女53例，平均年齡(46.5±5.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(21.33±2.22)kg/m2。所有患者在詢問病史后，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、肝臟B超和肝臟活組織檢查確診。另隨機(jī)選擇同期來(lái)院體檢的60例健康人作為健康對(duì)照組，其中男32例，女28例，平均年齡(43.6±4.2)歲，BMI為(20.68±1.95)kg/m2。兩組患者在年齡、性別和BMI上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)檢查、肝臟B超檢查。常規(guī)檢查包括：(1)BMI。(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)和堿性磷酸酶(ALP)。(3)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性者檢測(cè)HBV-DNA；抗丙型肝炎病毒(抗-HCV)陽(yáng)性者檢測(cè)HCV-RNA及抗核抗體。(4)血脂：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)。(5)空腹血糖(FPG)，如果FPG大于或等于5.6 mmol/L且無(wú)糖尿病史者則做口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。所有研究對(duì)象禁食12 h后取早晨空腹血4 mL，采用放射免疫法檢測(cè)SF，試劑盒購(gòu)買自美國(guó)雅培公司，操作過程嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。另用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)肝纖維化相關(guān)指標(biāo)：HA、LN、PⅢNP、CⅣ。NAFLD患者另行肝臟活組織檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重新修訂的NAFLD診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周小于140 g，女性每周小于70 g；(2)排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；(3)肝活組織檢查符合脂肪性肝病病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：混合性肝細(xì)胞脂肪變性，以肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主；和(或)肝細(xì)胞氣球樣變，竇周纖維化，伴小葉內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[6]。脂肪肝的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，強(qiáng)于腎臟，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲減弱；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角變鈍[7]。肝纖維化的分期(0～4期)[8]。0期無(wú)纖維化；1期肝腺泡3區(qū)輕-中度纖維化，或僅有竇周纖維化，或僅有門脈纖維化；2期竇周纖維化合并門脈周圍纖維化；3期橋接或間隔纖維化；4期確診肝硬化[9]。根據(jù)病理學(xué)診斷，本研究中將1期和2期的患者劃分為早期肝纖維化組，將3期和4期患者劃分為肝纖維化中晚期患者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 NAFLD組中肝纖維化分期為0期患者有50例，1～2期33例，3～4期21例。NAFLD組患者的ALT、GGT、TC、TG均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PALT=0.027，PGGT=0.043，PTC=0.046，PTG=0.023)；HA、LN、PCⅢ、CⅣ、SF的水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PHA<0.01，PLN=0.012，PPⅢNP=0.015，PCⅣ=0.022，PSF=0.035)，見表1。

表1 NAFLD組和健康對(duì)照組患者臨床病理特征的比較

續(xù)表1 NAFLD組和健康對(duì)照組患者臨床病理特征的比較

注：-表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 不同肝纖維化分期患者血清學(xué)指標(biāo)分析 在NAFLD的患者中，纖維化0期患者的HA、CⅣ和SF明顯小于纖維化早期的患者(PHA=0.04，PCⅣ=0.039，PSF=0.027)，而纖維化早期患者的HA、PⅢNP、CⅣ和SF也均明顯小于中晚期的患者(PHA<0.01，PPⅢNP=0.052，PCⅣ=0.040，PSF=0.014)，見表2。在早期患者中，相關(guān)性分析顯示SF水平與HA、CⅣ呈正相關(guān)(rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05)。

表2 不同肝纖維化分期患者血清學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：P1為0期和早期患者比較；P2為早期和中晚期患者比較。

2.3 SF對(duì)1期和2期患者肝纖維化的診斷價(jià)值 SF對(duì)早期肝纖維化患者診斷的曲線下面積為0.688(CI:0.563～0.813，P=0.005)，當(dāng)SF為93 μg/L時(shí)，診斷靈敏度為73%，特異性為67%，見圖1。

圖1 SF早期診斷肝纖維化的ROC曲線

3 討 論

Sanyl[10]發(fā)現(xiàn)超過15%的NAFLD患者會(huì)出現(xiàn)肝纖維化，約16%患者最后會(huì)發(fā)展成為肝硬化。研究發(fā)現(xiàn)，由于肝纖維化是一個(gè)慢性和長(zhǎng)期的過程，如果能在早期準(zhǔn)確診斷出肝纖維化并對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的發(fā)展。盡管肝活檢是發(fā)現(xiàn)纖維化的最佳手段，但是有創(chuàng)性、局限的穿刺部位等因素限制了肝活檢對(duì)纖維化的診斷作用。B超等影像學(xué)檢查雖然能發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)的改變，對(duì)于早期輕微的肝纖維化診斷尚缺乏靈敏度。因此，尋找能反映早期肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)仍是目前亟待解決的問題。

目前對(duì)肝纖維化病理機(jī)制的研究已經(jīng)相對(duì)成熟。肝組織持續(xù)受到外界因素的損傷后，反復(fù)發(fā)生纖維修復(fù)反應(yīng)，最終導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)廣泛的纖維化。尤其是肝組織中的星形膠質(zhì)細(xì)胞，在外界的刺激下激活并代償性轉(zhuǎn)化成肌成纖維樣細(xì)胞，合成大量的膠原纖維來(lái)修復(fù)肝組織。在修復(fù)的同時(shí)由于膠原纖維過量增生，肝實(shí)質(zhì)逐漸被膠原纖維填塞和取代。劉君和陳娜[11]認(rèn)為HA、LN、PⅢNP、CⅣ對(duì)肝纖維化具有較好的診斷價(jià)值。纖維化時(shí)膠原纖維以Ⅲ型膠原為主，前膠原在形成Ⅲ型膠原的過程中，可以被N端肽酶水解成PⅢNP并釋放到微環(huán)境中，因此PⅢNP可以作為評(píng)價(jià)膠原纖維合成量的血清學(xué)指標(biāo)。但是Giustina等[12]發(fā)現(xiàn)盡管PⅢNP能夠成為評(píng)價(jià)肝纖維化活動(dòng)的指標(biāo)，其水平并不能反映纖維化的程度。CⅣ為基底膜降解至外周游離環(huán)境中的Ⅳ型膠原，代表基底膜更新的速度，間接反映纖維化擴(kuò)大的程度[13]。肝纖維化時(shí)實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，對(duì)外周循環(huán)中的HA攝入減少，導(dǎo)致外周HA堆積而升高。LN為肝竇毛細(xì)血管化的主要成分，在纖維化時(shí)反映肝臟重塑的程度。上述4種常見指標(biāo)中，目前HA被公認(rèn)為是肝纖維化最靈敏的診斷指標(biāo)，但易受到其他內(nèi)分泌因子的干擾[14]。

鐵作為必須的微量元素，50%的鐵以SF方式儲(chǔ)藏在人體各個(gè)部位，尤其是肝臟。正常情況下鐵含量在體內(nèi)維持平衡狀態(tài)，鐵過量對(duì)人體細(xì)胞具有損害性。一方面，由于多數(shù)鐵元素以SF形式在肝臟中儲(chǔ)存，當(dāng)鐵過量時(shí)，肝臟是首先受到損害的器官。在NAFLD的發(fā)病機(jī)制中，胰島素抵抗是引起肝細(xì)胞脂肪變性的主要病理基礎(chǔ)，而應(yīng)激和過氧化可以對(duì)肝細(xì)胞再次損傷。肝臟中過量的鐵能夠啟動(dòng)和催化氧自由基，破壞肝細(xì)胞。另一方面，肝纖維化后各種物質(zhì)出現(xiàn)代謝障礙，肝細(xì)胞的大量壞死、細(xì)胞膜的自溶導(dǎo)致更多的肝細(xì)胞無(wú)法儲(chǔ)存鐵，引起外周環(huán)境中鐵濃度升高，繼而破壞肝組織，形成惡性循環(huán)。鄧笑偉等[15]發(fā)現(xiàn)SF是NAFLD患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一，韓丹丹等[16]發(fā)現(xiàn)SF濃度升高與肝細(xì)胞壞死程度呈正相關(guān)。另外，鐵過量可以引起胰島素抵抗，間接促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪樣變性。通過研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者中SF濃度確實(shí)高于正常人群。

在纖維化發(fā)生的早期，肝臟細(xì)胞處于修復(fù)代償階段，多數(shù)血清學(xué)指標(biāo)尚維持在正常范圍，無(wú)法發(fā)現(xiàn)早期的肝纖維化。本研究結(jié)果顯示，尚未發(fā)生纖維化的NAFLD患者SF濃度明顯小于纖維化早期的患者，而纖維化早期患者的SF又小于中晚期患者，表明SF隨著纖維化程度的不同也發(fā)生著動(dòng)態(tài)變化。同樣作為纖維化的血清學(xué)指標(biāo)，未發(fā)生纖維化的患者中僅有HA和CⅣ低于早期患者。與LN和PⅢNP相比，HA、CⅣ和SF水平的變化更符合纖維化的嚴(yán)重程度，具有一定的提示意義。為進(jìn)一步確定SF對(duì)早期纖維化患者的診斷價(jià)值，本研究繪制了ROC曲線。結(jié)果顯示，相比0期患者，SF對(duì)早期纖維化患者的曲線下面積為0.688，當(dāng)其濃度為93 μg/L時(shí)，診斷靈敏度為73%，特異性為67%。表明作為纖維化早期診斷的血清學(xué)指標(biāo)，SF具有較好的靈敏度和特異性。

綜上所述，與常見的纖維化血清學(xué)指標(biāo)相比，SF在評(píng)價(jià)NAFLD患者早期肝纖維化中優(yōu)于LN和PⅢNP，具有良好的提示作用。但是由于本研究樣本例數(shù)的限制，未來(lái)仍需要大樣本量的研究。

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Clinical value of serum ferritin in diagnosis for hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease

HUANGYue-qian

(DepartmentofGastroenterology，theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou,Guangdong510150,China)

Objective To evaluate the clinical value of serum ferritin(SF) in diagnosis for hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD).Methods One hundred and four NAFLD patients and sixty healthy controls were enrolled in this study.Serum routine test，hepatic ultrasonography and serum ferritin for all participants were assessed and liver biopsy were performed for NAFLD patients.Results The levels of alanine aminotransferase (ALT),gamma glutamine transferase(GGT),total cholesterol (TC),triacylglycerol (TG),hyaluronic acid (HA),laminin(LN),Procollagen Ⅲ N-terminal peptide(PⅢNP),Collagen Type Ⅳ (CⅣ)and SF in NAFLD patients were significantly higher than those of healthy controls(P<0.05).The levels of HA，CⅣ and SF in fibrosis stage 0 patients were lower than the early stage patients (P<0.05).SF was positive correlated with HA andCⅣ by Spearman analysis (rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05).The area under curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) of SF was 0.688.When the SF level was 93 μg/L，the sensitivity and specificity of SF were 73% and 67% respectively.Conclusion Serum levels of ferritin is positively correlated with the severity of liver fibrosis,which would be a promising biomarker for early fibrosis patients with NAFLD.

nonalcoholic fatty liver disease； serum ferritin； hepatic fibrosis

黃越前，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸病、肝膽疾病研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.019

A

1672-9455(2015)10-1383-03

2014-10-08

2015-01-17)